外科學(xué)良性前列腺炎增生癥

良性前列腺增生,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室,目的與要求,掌握前列腺增生的診斷、治療、中醫(yī)辨證論治。理解：前列腺增生的輔助檢查、鑒別診斷。了解：前列腺增生的病因及病理。,重點(diǎn)與難點(diǎn),下尿路梗阻性疾病較多，癥狀復(fù)雜，如何利用臨床癥狀、輔助檢查獲得診斷是教學(xué)重點(diǎn)，要形成主動(dòng)分析、思維的診療過(guò)程。老年患者基礎(chǔ)病較多、病史長(zhǎng)，臨床證候復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，診斷治療困難。,良性前列腺增生流行病學(xué),50歲以上男性約有50%患良性前列腺增生癥80歲以上患病者達(dá)到80%至100%,中醫(yī)病因病機(jī),中 醫(yī)：年老腎氣漸衰、中氣虛弱、三焦氣化失司、痰瘀互結(jié)水道致“癃閉”之證。 肺 主治節(jié)，通調(diào)水道，下輸膀胱。肺氣失宣不能輸布，水道不暢。 脾 主運(yùn)化。脾虛氣化失常、壅滯氣機(jī)，滲泄不利。 腎 主水與膀胱相表里。腎虛而固攝無(wú)權(quán)，水液不利。,西醫(yī)病因病機(jī),雙氫睪酮 (DHT) 學(xué)說(shuō)：Wilson (1970）提出的雙氫睪酮學(xué)說(shuō)，認(rèn)為雙氫睪酮（DHT）在增生的前列腺組織中比正常前列腺組織高34倍，DHT是在前列腺細(xì)胞內(nèi)經(jīng)5-還原酶作用從睪酮轉(zhuǎn)變而來(lái)，其生理作用強(qiáng)于睪酮。雌-雄激素協(xié)同學(xué)說(shuō)。間質(zhì)-上皮細(xì)胞相互作用學(xué)說(shuō)。胚胎再喚醒學(xué)說(shuō)。干細(xì)胞學(xué)說(shuō)。,良性前列腺增生的病理,肉眼觀：灰白色、結(jié)節(jié)狀、切面形態(tài)同增生組織成分有關(guān)纖維肌肉增生為主，腺體增 生為主。增生發(fā)生于移行帶（5），前列腺癌及炎癥好發(fā)于外周帶（95）。鏡下：腺體、纖維、肌肉呈不同程度增生，纖維肌肉包繞腺體形成結(jié)節(jié)，腺體腺泡數(shù)目增多，腺上皮細(xì)胞呈柱狀或立方狀,良性前列腺增生癥的臨床表現(xiàn),尿頻：排尿次數(shù)增加、夜尿頻繁。排尿困難：開(kāi)始排尿時(shí)間延遲費(fèi)力、排尿不完全(尿不盡感)等待、排尿間斷尿流細(xì)弱滴瀝。尿急，不能忍尿，尿痛。血尿，突發(fā)，有時(shí)量大。尿失禁：早期為急迫性尿失禁，晚期多為充盈性尿失禁。,良性前列腺增生癥的其它合并癥,泌尿道感染膀胱憩室，結(jié)石腎積水腎功能衰竭痔瘡、脫肛、便血疝氣遠(yuǎn)期急性尿潴留 發(fā)生率10%,診 斷,病史和體征：直腸指檢,診 斷,影像學(xué)檢查：經(jīng)腹或經(jīng)直腸前列腺B超：B超檢查無(wú)損傷、無(wú)痛苦及可重復(fù)的檢查方法，可測(cè)定前列腺的體積及觀測(cè)前列腺的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，了解膀胱的改變和殘余尿，并可提供鑒別診斷的依據(jù)CT和MR檢查靜脈腎盂造影,診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：血清前列腺特異性抗原(PSA)：有助于診斷或排除前列腺癌，有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｄ虺Ｒ?guī)、血常規(guī)、生化。,診 斷,尿動(dòng)力學(xué)檢查： 檢查前列腺增生是否已造成尿流受阻、逼尿肌功能。主要指標(biāo)：尿流率、膀胱壓力、尿道壓、膀胱感覺(jué)等,診 斷,內(nèi)腔鏡檢：并不是常規(guī)檢測(cè)。肉眼血尿時(shí)，膀胱鏡檢查甚為必要。正常人精阜至膀胱頸部的距離約2cm，頸部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生時(shí)后尿道延長(zhǎng)，頸部形態(tài)隨各葉增生程度而改變，自凹面消失至腺體凸出。膀胱底部下陷，輸尿管口間距及與膀胱頸距離增寬。輸尿管間嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。,鑒別診斷,膀胱頸攣縮即膀胱頸纖維化增生：其臨床表現(xiàn)很像前列腺增生癥，但直腸脂檢前列腺大小正常。前列腺癌：早期多無(wú)特殊癥狀，當(dāng)癌腫增大時(shí)會(huì)擠壓尿道，引起排尿困難。癌細(xì)胞可隨著血液擴(kuò)散到身體其他部分，晚期可引致膀胱頸口梗阻和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等癥狀。神經(jīng)源性膀胱功能障礙：神經(jīng)疾患可以通過(guò)對(duì)逼尿肌功能和/或?qū)δ虻纼?nèi)、外括約肌功能的改變而影響正常的排尿功能。尿道狹窄：有尿道外傷、炎癥病史，結(jié)合尿道造影加以鑒別。膀胱癌：三角區(qū)或側(cè)壁腫瘤向膀胱頸浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可引起排尿不暢、尿頻、血尿等類(lèi)似癥狀。,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS),國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS),總的評(píng)分范圍是0-35(無(wú)癥狀-非常嚴(yán)重的癥狀) 0-7=輕度：密切觀察 8-19= 中度：需要積極治療 20-35=重度：需要積極治療,良性前列腺增生癥的治療,警惕性觀察 (IPSS評(píng)分7分者,體積30ml)藥物治療（中藥、中成藥、西藥）手術(shù)治療（開(kāi)放、腔鏡）物理治療（擴(kuò)張、微波、射頻、激光、超聲、消融）,警惕性觀察,如果癥狀較輕(IPSS評(píng)分7分)，前列腺體積較小(30毫升)，可以采用警惕性觀察需要定期檢查，一旦病情進(jìn)展，則要積極處理，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果警惕性觀察一般不超過(guò)半年,藥物治療,5還原酶抑制劑：阻斷睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，目前唯一可以縮小已經(jīng)增生的前列腺的藥物。保列治 5mg qd. 阻滯劑: 阻滯劑的作用是松弛尿道，改善排尿障礙的癥狀。阻滯劑對(duì)改善癥狀效果良好，起效比較快。但是不能縮小前列腺體積，也不能減少發(fā)生急性尿潴留及手術(shù)的危險(xiǎn)性。這類(lèi)藥有：哈樂(lè)、特拉唑嗪等 中成藥類(lèi)：前列康、舍尼通、通尿靈等,中藥辨證論治,肺熱失宣清熱宣肺黃芩清肺飲加減濕熱下注清熱化濕八正散加減中氣下陷補(bǔ)中益氣補(bǔ)中益氣湯加減陰虛火旺滋腎養(yǎng)陰知柏地黃丸加減腎陽(yáng)虛損補(bǔ)腎溫陽(yáng)濟(jì)生腎氣丸加減氣滯血瘀活血化瘀代抵當(dāng)湯加減,手術(shù)治療,手術(shù)指征：尿潴留(至少一次放置尿管后仍不能排尿)反復(fù)肉眼血尿腎功能衰竭膀胱結(jié)石巨大膀胱憩室反復(fù)尿路感染,手術(shù)及并發(fā)癥,開(kāi)放手術(shù):逐漸減少，主要適應(yīng)巨大前列腺、有合并癥需手術(shù)者。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）：廣泛、金標(biāo)準(zhǔn)治療。手術(shù)可能產(chǎn)生的副作用：出血、陽(yáng)痿、逆行射精、尿失禁、復(fù)發(fā)等。,物理治療,機(jī)械擴(kuò)張治療：利用記憶鈦鎳合金網(wǎng)狀支架管。微波：利用微波對(duì)生物組織熱凝固原理 。射頻：利用射頻的波長(zhǎng)較微波長(zhǎng)，穿透力強(qiáng)特點(diǎn)。高能聚焦超聲治療：超聲波能量聚焦70100高 溫組織凝固壞死。經(jīng)尿道前列腺消融治療：消融治療儀使組織凝固壞死。經(jīng)尿道激光治療：出血少、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。,小結(jié),病史以尿頻夜尿多為儲(chǔ)尿期癥狀，繼而出現(xiàn)排尿不暢的排尿期癥狀特點(diǎn)。體征:直腸指診非常重要。臨床診斷主要以典型病史、體征、B超等為主，思維培養(yǎng)和形成是重點(diǎn)。治