淺述中國(guó)高血壓基層管理指南修改

淺述中國(guó)高血壓基層管理指南（2014版）,我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān),全國(guó)2億高血壓患者 全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門(mén)診就診人數(shù)的41%，居首位,高血壓概念,高血壓是常見(jiàn)的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高 為特征的“心血管綜合征”，是我國(guó)心腦血管病最主要 的危險(xiǎn)因素，也是我國(guó)心腦血管病死亡的主要原因。 控制高血壓是心腦血管病預(yù)防的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。,新版防治指南的要點(diǎn),2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南，對(duì)基層高血壓防治起到指導(dǎo)作用。自2013年10月啟動(dòng)了該指南的修訂，新出臺(tái)的2014年版是更新或強(qiáng)調(diào)的主要內(nèi)容，也是本指南的要點(diǎn)：,（1）加強(qiáng)血壓測(cè)量，把高血壓患者從人群 中檢測(cè)出來(lái)，提高高血壓知曉率；（2）規(guī)范測(cè)量血壓，穩(wěn)定推廣使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)，逐步代替水銀血壓計(jì)；（3）對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)心血管危險(xiǎn)度（低、中、高危）來(lái)決定治療措施，強(qiáng)調(diào)降壓的同時(shí)，要干預(yù)其他危險(xiǎn)因素；,（4）中國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，明確治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中；（5）長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石（限鹽、限酒、減輕體重是有利于高血壓的控制），合 理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 ；（6）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選用合適的降壓藥，五大類(lèi)降壓藥（CCBACEIARB利尿劑-受體阻滯劑 ）；,（7）對(duì)2級(jí)或2級(jí)以上高血壓或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸善鹗加眯┝柯?lián)合治療或復(fù)方制劑；（8）一般高血壓治療的血壓目標(biāo)是小于140/90mmHg ；（9）血壓達(dá)標(biāo)的主要措施：盡量使用長(zhǎng)效藥或聯(lián)合治療或復(fù)方制劑；及時(shí)調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）；加強(qiáng)患者的教育和隨訪(fǎng)管理；,（10）根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪(fǎng)頻率；（11）強(qiáng)調(diào)患者自我管理，推薦家庭血壓測(cè)量；（12）加強(qiáng)對(duì)公眾、高血壓患者健康教育；,高血壓的檢出,提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率的第一步；高血壓通常無(wú)自覺(jué)癥狀, 但可使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死，俗稱(chēng)“無(wú)聲殺手”；只有檢出高血壓，早期預(yù)防和治療，才能保護(hù)心腦腎靶器 官，降低心血管事件的發(fā)生 。,血壓測(cè)量規(guī)范,1、選擇符會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量，一般不提倡使用腕式或手指式電子血壓計(jì)；2、袖帶的大小適合患者的上臂的臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周經(jīng)；3、被測(cè)者測(cè)量前30分鐘應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡、茶的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物（高血壓患者服降壓藥除外）；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘，測(cè)壓時(shí)患者保持安靜，不講話(huà)。,4、被測(cè)者應(yīng)坐在有靠背的座椅上，雙腳自然平放，裸露上臂，袖帶與心臟處于同一水平，老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)量站立位血壓；5、將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，松緊以能插入1-2指為宜，用水銀柱血壓計(jì)時(shí)將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱脈搏動(dòng)明顯處；,6、在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第I時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相；12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主A關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相（變音）作為舒張壓讀數(shù)；,7、確定血壓的讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8），電子血壓計(jì)以顯示血壓數(shù)據(jù)為準(zhǔn)；8、應(yīng)間隔1分鐘重復(fù)測(cè)量，一般測(cè)量3次血壓，至少取2次讀數(shù)平均值記錄，如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。,血壓測(cè)量有三種方式，即診室血壓、家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓。診室血壓讀數(shù)高于家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)平均讀數(shù)，目前高血壓的診斷以診室血壓為主。,易患人群高血壓篩查,易患人群包括：血壓高值：收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg；超重：（ BMI 24.027.9 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）；或腹型肥胖：腰圍男90 cm ，女 85 cm ；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期 膳食高鹽；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒：每日飲白酒 100 mL(2兩）；年齡 55歲。 這些人要求每半年測(cè)血壓1次。,高血壓的診斷與評(píng)估,高血壓的定義：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可診為高血壓；既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥、血壓雖低于140/90mmHg的也診斷為高血壓。,初次血壓升高者的處理,第一次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到收縮壓 140mmHg和/或舒張壓 90 mmHg。如重度升高即收縮壓 180mmHg和/或舒張壓 110mmHg時(shí)，排除其他干擾因素，并安靜休息后，復(fù)測(cè)仍重度升高，則可診斷為高血壓；如輕、中度升高即收縮壓 140而180 mmHg；和/或舒張壓 90而 110 mmHg者，建議4周內(nèi)復(fù)測(cè)血壓2次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的則診斷為高血壓；如未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的則增加血壓測(cè)量次數(shù)，有條件的進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量或家庭血壓測(cè)量。,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質(zhì)醇增多癥,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時(shí)打鼾，出現(xiàn)呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長(zhǎng)期口服避孕藥者。,排除繼發(fā)性高血壓,血壓水平的分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,指的是18歲以上成人血壓按不同水平定義和分級(jí)。,心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后（危險(xiǎn)分層）,根據(jù)患者血壓水平，現(xiàn)存危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將患者分為低危、中危、高危三層。,危險(xiǎn)度分層,低危：1級(jí)高血壓，140159/9099mmHg，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素中危：2級(jí)高血壓，160179/100109mmHg；1級(jí)高血壓并伴 有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素高危：3級(jí)高血壓，180/110mmHg；高血壓1級(jí)、2級(jí)伴有3 個(gè)危險(xiǎn)因素；任何級(jí)別的高血壓伴有任何一項(xiàng)靶器官損 害；任何級(jí)別的高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患。,初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）,詢(xún)問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢：基本要求常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí)肥胖：BMI28Kg/m2 或腰圍男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動(dòng)早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周?chē)懿∧I臟病糖尿病,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、視乳頭水腫X線(xiàn)胸片左心室肥厚超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動(dòng)脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周57次中量運(yùn)動(dòng)，持續(xù)每30min/次；控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,高血壓治療目標(biāo),基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大 限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。我國(guó)是腦 卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中；目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mm Hg，推薦或考慮啟動(dòng)降壓藥治療,高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開(kāi)始：2級(jí)以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。 盡量使用長(zhǎng)效藥：有效防止耙器官的損害，要 求每天24h內(nèi)穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好1天1次的長(zhǎng)效制劑。聯(lián)合用藥：增大降壓效果而不增加不良反應(yīng)，2級(jí)以上或高?；颊叱Ｐ杪?lián)合用藥。個(gè)體化治療,常用降壓藥的種類(lèi),鈣拮抗劑（CCB）：包括二氫吡啶和非二氫吡啶類(lèi)，如尼群地平、硝苯地平及控釋片和緩釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平（施慧達(dá)）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：如卡托普利、賴(lài)諾普利、依那普利等血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等利尿劑： 噻嗪類(lèi)：氫氯噻嗪（DCT）吲達(dá)帕胺 袢利尿劑：呋塞米 保鉀利尿劑：氨苯蝶啶 醛因酮拮抗劑：螺內(nèi)酯受體阻滯劑：倍他洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等另外還有復(fù)方制劑：復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨革蝶啶、纈沙坦/氫氯噻嗪、珍菊降壓片、厄貝沙坦+DCT（依倫平）等。,降壓藥選擇,醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪(fǎng)病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)?？紤]降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類(lèi)更重要。,不同降壓藥均有其強(qiáng)的的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，應(yīng)合理選擇和合理聯(lián)合應(yīng)用：,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿∵m合?？蓡斡没蚺c其它4種藥合用，慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益?？膳c小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用。對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類(lèi)）,降壓作用明確小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類(lèi)利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,受體阻滯劑,降壓作用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級(jí)高血壓；慢性心衰對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用可與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平,基層常用降壓藥（1）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對(duì)禁忌癥： 頭痛，水腫 周?chē)懿】焖傩穆墒СＪ湛s期高血壓充血性心衰心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化尼群地平1030mg 2氨氯地平2.510mg 1拉西地平48mg 1非洛地平緩釋片2.510mg 1硝苯地平1020mg 23硝苯地平緩釋片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 1,基層常用降壓藥（2）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)二、ACEI充血性心衰； 絕對(duì)禁忌癥咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀； 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病 ；側(cè)腎動(dòng)脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23貝那普利1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預(yù)防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1纈沙坦80160mg 1厄貝沙坦150300mg 1替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；,基層常用降壓藥（3）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)四、利尿劑 （噻嗪類(lèi)） 絕對(duì)禁忌癥：老年高血壓痛風(fēng)低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg 1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滯劑絕對(duì)禁忌癥： 心動(dòng)過(guò)緩心絞痛；哮喘支氣管痙攣心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯充血性心衰阿替洛爾12.525mg 12美托洛爾2550mg 2比索洛爾2.510mg 12,基層常用降壓藥（4）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)六、復(fù)方制劑1-2級(jí)高血壓 相關(guān)成分禁忌癥 相應(yīng)成分的副作用復(fù)方利血平片 1