職業(yè)病防治表格匯總

年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表 序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負責人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表 用途工作內(nèi)容 經(jīng)費 元 項目負責人備注 職業(yè)衛(wèi)生管理機構 的組織工作經(jīng)費 生產(chǎn)車間改造 生產(chǎn)工藝改進 防護設施建設與維 護 個人勞動防護用品 工作場所職業(yè)衛(wèi)生 檢測評價 職業(yè)病危害因素監(jiān) 測設備購買 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓 職工健康監(jiān)護 職業(yè)病人診療 警示標識 其他 合計 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 職業(yè)病防護設施一覽表職業(yè)病防護設施一覽表 防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位 驗收日期 年月日 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 職業(yè)病防護設施檢修 維護記錄表職業(yè)病防護設施檢修 維護記錄表 車間名稱 車間負責人 防護設備名稱 檢修時間 檢修 維護情況 包括檢修的原因 檢修部門 檢修費用 檢修效果等 驗收意見 負責人 簽名 年 月 日 年度個人防護用品發(fā)放使用記錄年度個人防護用品發(fā)放使用記錄 車間名稱 接觸職業(yè)病危 害因素 個人防護 用品名稱 型號數(shù)量領取人領取日期 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 附附 個人防護用品的生產(chǎn) 供貨單位 使用說明和產(chǎn)品合格證明 工作場所警示標識一覽表工作場所警示標識一覽表 序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標識數(shù)量責任人 1 環(huán)保車間造紙助劑制漂工段注意通風 1 邢美巖 2 制漿車間液氯備料工序注意防護 2 隋修坤 3 抄紙一車間噪聲廠房 注意防范 2 由文海 4 抄紙一車間 輻射在線檢測注意防范 1 由文海 5 抄紙一車間蒸汽紙機注意防范 2 由文海 6 抄紙二車間吊裝口廠房 當心吊物 2 趙強 7 抄紙二車間宣傳廠房行為規(guī)范 1 趙強 8 抄紙三車間操作規(guī)程紙機行為規(guī)范 2 李強 9 抄紙三車間噪聲空壓機注意防范 2 李強 10 抄紙三車間輻射在線檢測注意防范 1 李強 11 抄紙四車間吊裝口 紙機當心吊物 2 彭建軍 12 抄紙四車間 防止墜物廠房注意防范 2 彭建軍 13 抄紙四車間輻射在線檢測注意防范 1 彭建軍 14 抄紙四車間操作規(guī)程紙機行為規(guī)范 2 彭建軍 15 環(huán)保車間宣傳苛化工段行為規(guī)范 1 曲峰 16 動力車間宣傳廠房行為規(guī)范 2 趙才允 17 動力車間宣傳 廠房 行為規(guī)范 2 趙才允 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱車間負責人 檢查地點 檢查時間年 月 日 時 分至 時 分 檢查情況記錄 檢查人員 簽名 年 月 日 整改意見 負責人 簽名 年 月 日 整改落實情況 車間負責人 簽名 年 月 日 備注 備注 檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況 警示標識 防護設施運行情況 應急救援設施 通訊裝置運行情況 個人防護用品使用情況 操作規(guī)程執(zhí)行情況等等 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表 上級檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題 主要內(nèi)容摘錄 附原件 要求整改的措施及建議 年 月 日 用人單位領導審批意見 年 月 日 整改落實情況 負責人 簽名 年 月 日 建設項目職業(yè)衛(wèi)生建設項目職業(yè)衛(wèi)生 三同時三同時 審查登記表審查登記表 項目名稱 項目類型 項目投資 建設工期 年 月 日 至 年 月 日 存在的主要職業(yè)病危害因素 審查結論 預評價審核 設計審查 嚴重危害項目 竣工驗收 年月結論審核單位年月結論審查單位年月結論驗收單位 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 說明 說明 項目類型選擇 新建 改建 擴建 技改 技術改造 引進 技術引進 填報 生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況 單位名稱龍口玉龍紙業(yè)有限公司 單位地址山東省龍口市濱海度假區(qū)黃河營村北 法定代表人曲建波分管領導欒耀祖電話 0535 8589588 8589566 分管部門生產(chǎn)安全處電話 0535 8589503 部門 負責人 王宗江電 話行業(yè)分類輕工建廠時間2002 年 7 月 5 日 專 兼 職 人員 吳連昌 職業(yè)病防治 經(jīng)費 萬元 50 萬元 男437 人 投資規(guī)模28000 萬元單位性質股份制勞動者總人數(shù)713 人 接觸有害因 素人數(shù)女276 人 勞動者培 訓情況 全員均進行職業(yè)病危害防范的培訓 實行 三級 培訓方式及定期培訓 轉崗培訓 離崗再上崗培訓 主要職業(yè)病 危害因素 噪音 粉塵 危險化學品 放射源 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表 企業(yè)名稱龍口玉龍紙業(yè)有限公司 培訓部門 授 課 人實施日期 培訓類型培訓學時 參加部門 培訓內(nèi)容 職業(yè)衛(wèi)生教育培訓簽到表職業(yè)衛(wèi)生教育培訓簽到表 單位 單位 年年 月月 日日 序號姓名 簽字 備注序號姓名 簽字 備注 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 說明說明 1 培訓類型為勞動者上崗前培訓 在崗期間定期培訓 用人單位主要負責人 職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓 2 簽到名單可附后 年度職業(yè)防治經(jīng)費記表年度職業(yè)防治經(jīng)費記表 用 途工作內(nèi)容經(jīng)費 元 職業(yè)衛(wèi)生管理機構 的組織工作經(jīng)費 新改擴建設項目 衛(wèi)生評價 防護設施建設與 維護 個人勞動防護用品 職業(yè)病危害因素檢 測評價 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓 職業(yè)健康監(jiān)護體檢 職業(yè)病人診療 警示標識 工傷保險 合 計 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 說明說明 發(fā)票復印件附后 年年度度個個人人防防護護用用品品的的發(fā)發(fā)放放使使用用記記錄錄 序號單位發(fā)放崗位 職業(yè)病危害 因素 防護用品規(guī)格 型號 領用人發(fā)放時間備注 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 生產(chǎn)車間職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表生產(chǎn)車間職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱車間負責人 檢查地點檢修時間 檢查情況記錄 1 生產(chǎn)車間的總體職業(yè)衛(wèi)生狀況 2 生產(chǎn)車間警示標識 3 防護設施運行情況 4 應急救援設施 通訊報警裝置運行情況 5 工人個人防護用品使用情況 6 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況 7 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況 8 其他 檢查人員 簽名 年 月 日 整改意見 負責人 簽名 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實情況記錄表職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實情況記錄表 上級檢查部門檢查日期 發(fā)現(xiàn)的問題以及 提出的整改意見 主要內(nèi)容摘錄 附原件 有關職能部門提 出的落實措施 建 議 企業(yè)領導 審批意見 落實情況 負責人 簽名 年 月 日 職職 業(yè)業(yè) 健健 康康 檢檢 查查 結結 果果 登登 記記 表表 單位 龍口玉龍紙業(yè)有限公司單位 龍口玉龍紙業(yè)有限公司 年年 月月 日日 序號姓名性別年齡 身份證號碼 出生年月 崗位工種有害物質 接害 工齡 有 無 職業(yè)體檢表 備注 1 張洪偉張洪偉男男 331982 1982 12 12 0202 抄紙檢測放射源釋放少量 射線1 年見體檢表 2 欒廣林欒廣林男男 35 19801980 1111 1010抄紙檢測放射源釋放少量 射線1 年見體檢表 3 欒廣昊欒廣昊男男 38 19771977 1010 1414抄紙檢測放射源釋放少量 射線1 年見體檢表 4 鞠鎮(zhèn)杰鞠鎮(zhèn)杰男男 28 19871987 0404 3030抄紙檢測放射源釋放少量 射線1 年見體檢表 制表 王宗江 審核 職業(yè)健康檢查結果匯總表職業(yè)健康檢查結果匯總表 檢查結果 人數(shù) 備注 檢查日期檢查機構 體檢 種類 應檢 人數(shù) 實檢 人數(shù) 未見異常復查疑似禁忌癥其他疾患 職業(yè)健康檢查異常結果登記表職業(yè)健康檢查異常結果登記表 車間 車間 體檢類別 體檢類別 體檢日期 體檢日期 年年 月月 日日 序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導致的職業(yè)病體檢結論與處理意見落實情況 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病患者一覽表職業(yè)病患者一覽表 序號姓名 性 別 出生年月日 接害 工齡 車間 崗位 職業(yè)病名診斷機構 診斷日期 年月日 處理情況 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 疑似職業(yè)病患者一覽表疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名性別年齡車間 崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機構體檢日期處理情況 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告 龍口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 龍口市衛(wèi)生局 衛(wèi)生監(jiān)督所 龍口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 龍口市衛(wèi)生局 衛(wèi)生監(jiān)督所 我單位于 年 月 日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在 進行了職業(yè)健康檢查 體檢機構具有 相應資質 體檢結果發(fā)現(xiàn) 疑似職業(yè)病人 人 經(jīng)職業(yè)病診斷機構診斷后確診職業(yè)病 人 診斷機構有相應資質 現(xiàn)上報 見名單 對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人 我單位已按照處理意見妥善處理 附件 1 疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2 職業(yè)病人名單及處理情況 單位 蓋章 龍口玉龍紙業(yè)有限公司 年 月 日 職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表 企業(yè)名稱法定代表人法定代表人 事故報告人聯(lián)系電話聯(lián)系電話 基本情況 1 發(fā)生時間 年 月 日 時 2 發(fā)生場所 車間名稱 崗位及工作內(nèi)容 3 發(fā)病情況 接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) 4 可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱 事故經(jīng)過簡述 事件起因 患者主要臨床表現(xiàn) 救援過程和處理情況 對事故原因和性質的初步認定意見 事件報告 情況 1 報告時間 年 月 日 時 2 報告單位 3 其他 負責人 簽名 年 月 日 職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表 主主 要要 生生 產(chǎn)產(chǎn) 工工 藝藝 流流 程程 圖圖 表 1 3 1 人員調(diào)離情況 檔案編號單位 崗位 姓名性別建檔時間 調(diào)離時間是否提供檔案復印件 勞動者 簽字 備注 一 抄紙工藝流程一 抄紙工藝流程 镅放射源 烘缸部 蒸 汽 3 0kg cm2 115 壓榨部 木 漿打 漿施 膠除砂器流漿箱 在線檢測壓光部 廢液廢汽 0 9kg cm2 90 閃蒸罐 蒸汽 1 0kg cm2100 網(wǎng) 部 入 庫包 裝精 選切 紙 鍋 爐 80 熱水 卷取部 主要產(chǎn)品名稱文化紙主要產(chǎn)品年產(chǎn)量58000 噸其他產(chǎn)品名稱無 注 注 主要生產(chǎn)工藝流程圖 用方框標明工藝 裝置和設施的名稱 用線條標明生產(chǎn)工藝全流程 文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位 在生產(chǎn) 環(huán)節(jié)中應分別注明接害工人人數(shù) 主主 要要 生生 產(chǎn)產(chǎn) 工工 藝藝 流流 程程 圖圖 表 1 2 1 二 制漂工藝流程二 制漂工藝流程 液氯瓶穩(wěn)壓罐氯化池 渣 1 澄清池2 澄清池渣排放 石灰 水石灰乳化池 過濾 清液 貯存槽 漂 液 漂液計量槽 主要產(chǎn)品名稱漂液主要產(chǎn)品年產(chǎn)量15000 噸其他產(chǎn)品名稱無 注 注 主要生產(chǎn)工藝流程圖 用方框標明工藝 裝置和設施的名稱 用線條標明生產(chǎn)工藝全流程 文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位 在生產(chǎn) 環(huán)節(jié)中應分別注明接害工人人數(shù) 職業(yè)病危害因素檢測點平面布置圖職業(yè)病危害因素檢測點平面布置圖 表 1 3 1 N N 注 注 危害因素方位圖按圖中方位標識進行制圖 抄紙一車間在線 檢測 放射源 抄紙四車間在線 檢測 放射源 制漿車間 制漿工序 氯氣間 抄紙二車間在線 檢測 放射源 抄紙三車間在線 檢測 放射源 制漿車間制漂 工序 氯氣間 龍口玉龍紙業(yè)有限公司危險源監(jiān)測點分布標識圖 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備 材料 化學品 一覽表可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備 材料 化學品 一覽表 設備 材料 化學品名稱 可能產(chǎn)生的職業(yè) 病危害因素名稱 使用車間和崗位生產(chǎn) 供貨單位 化 學 品 材 料 設 備 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 說明說明 化學品毒性資料及預防策略附后 接觸職業(yè)病危害因素匯總表接觸職業(yè)病危害因素匯總表 接觸職業(yè)病危害 序號崗位 職業(yè)病危害 因素名稱 危害 來源 接觸方式 定點 巡檢 總人數(shù)女工數(shù) 工程防 護設施 個體防 護用品 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表 車間 職業(yè)病危害 因素名稱 監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結果范圍 合格率 職業(yè)接觸 限值 監(jiān)測人員 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表 車間 職業(yè)病危害 因素名稱 監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結果范圍 合格率 職業(yè)接觸 限值 監(jiān)測人員 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告 龍口市安全龍口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 生產(chǎn)監(jiān)督管理局 我單位委托 機構 已取得相應資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構名稱 于 年 月 日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價 現(xiàn)將 結果上報 見檢測評價報告書 對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位 我 單位已采取相應的治理措施 應詳細列舉具體措施 治理后的效果我單位將委 托 機構重新檢測評價后上報 附件 檢測評價報告書 單位 蓋章 龍口玉龍紙業(yè)有限公司 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 環(huán)保車間單位 環(huán)保車間 姓名 張曉琳性別女 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間2000 年 4 月 嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市龍港街道張家村 671 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2000 年 4 月 20 日 至 2013 年 11 月 2 日 抄紙車間 選紙工 無 防護衣 帽 鞋 2013 年 11 月 2 日 至 2014 年 12 月 31 日 環(huán)保車間造紙化工 酸類 堿類防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 環(huán)保車間單位 環(huán)保車間 姓名 張躍龍性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1996 年 7 月 嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 551 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1996 年 7 月 20 日 至 2013 年 11 月 2 日 抄紙車間 操紙工 無 防護衣 帽 鞋 2013 年 11 月 2 日 至 2014 年 12 月 31 日 環(huán)保車間造紙化工 酸類 堿類防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 白福江性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1984 年 9 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 551 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1984 年 9 月 2 日至 2010 年 11 月 1 日 二車間抄紙工噪音耳塞 2010 年 11 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漂工 氯氣防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 姜立勝性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1983 年 9 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市環(huán)城北路 332 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1983 年 9 月 2 日至 1997 年 6 月 1 日 制漿車間制漿工無無 1997 年 6 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漂工 氯氣防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 姜立純性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1976 年 9 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)前姜家村 106 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1982 年 2 月 2 日 以前 其他單位未知無無 1982 年 2 月 2 日至 2010 年 10 月 1 日 動力車間供水工無無 2010 年 10 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漂工 氯氣防毒面具 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 李陸遠性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1999 年 8 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 551 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1999 年 8 月 2 日至 2008 年 6 月 1 日 制漿車間制漿工無無 2008 年 6 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 李培波性別男 學歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2011 年 5 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)東羔村 385 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2011 年 5 月 1 日 以前 其他單位未知無無 2011 年 5 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 勞動者個人信息卡勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 李興樹性別男 學歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2008 年 2 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)后李家村 184 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2008 年 2 月 20 日 至 2013 年 8 月 1 日 制漿車間制漿工無無 2013 年 8 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 連永偉性別男 學歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2010 年 5 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)東羔村 472 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2010 年 5 月 10 日 以前 其他單位未知無無 2010 年 5 月 10 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 呂文旻性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間2005 年 8 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市環(huán)城北路 238 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2005 年 8 月 20 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 王祖強性別男 學歷高中 婚姻已婚 參加工作時間1979 年 10 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市棗市南街 31 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1979 年 10 月 8 日 至 1999 年 10 月 20 日 其他單位未知無無 1999 年 10 月 8 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 至 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 張駿性別男 學歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2009 年 9 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 196 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2009 年 9 月 20 日 至 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 張宗慶性別男 學歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2009 年 8 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 96 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2009 年 8 月 20 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 至 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 朱延賓性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間2009 年 10 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 443 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2009 年 10 月 8 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 抄紙一車間單位 抄紙一車間 姓名 張洪偉性別男 學歷職高 婚姻已婚 參加工作時間2002 年 10 月嗜好無 身份證籍貫 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2002 年 10 月 8 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄紙一車間抄紙工輻射防護服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 抄紙四車間單位 抄紙四車間 姓名 欒廣昊性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1995 年 10 月嗜好無 身份證籍貫 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1995 年 10 月 8 日 至 2006 年 8 月 1 日 制漿車間制漿工無無 2006 年 8 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 抄紙四車間抄紙工輻射防護服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 抄紙二車間單位 抄紙二車間 姓名 欒廣林性別男 學歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1999 年 10 月嗜好無 身份證籍貫 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 1999 年 10 月 1 日 至 2008 年 8 月 11 日 抄紙四車間抄紙工無無 2008 年 8 月 11 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄紙二車間抄紙工輻射防護服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 抄紙三車間單位 抄紙三車間 姓名 鞠鎮(zhèn)杰性別男 學歷高中婚姻已婚 參加工作時間2006 年 10 月嗜好無 身份證照片 籍貫 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施 2006 年 10 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄紙三車間抄紙工輻射防護服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果 勞動者姓名 勞動者姓名 崗位檢測時間檢測機構 職業(yè)病危害 因素名稱 職業(yè)病危害 因素檢測結果 防護措施備注 歷次職業(yè)健康檢查結果及處理情況歷次職業(yè)健康檢查結果及處理情況 勞動者姓名 勞動者姓名 檢查 日期 檢