急性腎小球腎炎PPT課件.ppt

急性腎小球腎炎 鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院內(nèi)二科王宇 1 腎小球的正常結(jié)構(gòu) 2 3 腎小球 4 腎小球?yàn)V過膜 毛細(xì)血管有孔內(nèi)膜附著在腎小球基底膜內(nèi)的扁平細(xì)胞 上有無數(shù)孔徑大小不等的小孔 小孔有一層極薄的隔膜腎小球基底膜即內(nèi)疏松層 致密層及外疏松層 為控制濾過分子大小的主要部分臟層上皮細(xì)胞 足細(xì)胞其不規(guī)則突起稱足突 其間有許多狹小間隙 血液經(jīng)濾膜過濾后 濾液入腎小球囊 5 在正常情況下 血液中絕大部分蛋白質(zhì)不能濾過而保留于血液中 僅小分子物質(zhì)如尿素 葡萄糖 電解質(zhì)及某些小分子蛋白能濾過 6 概要 定義 AGN 簡稱急性腎炎 是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病 臨床表現(xiàn)為急性起病 浮腫 尿少 血尿伴不同程度蛋白尿 高血壓或腎功能不全 絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致 兒童多見 男性多于女性 7 分類 鏈球菌感染后 APSGN 感染性除鏈球菌以外的細(xì)菌非鏈球菌感染后病毒支原體 弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體 8 病因 由A組 溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病 9 病理 特點(diǎn) 急性 彌漫性 滲出性 增生性腎小球腎炎 電鏡特征 可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布 10 上皮下駝峰狀沉積 11 發(fā)病機(jī)制 主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變 循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說鏈球菌神經(jīng)氨酸酶的依賴性自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說 國外 鏈球菌哪個(gè)部位作為抗原 細(xì)胞壁上的M蛋白 內(nèi)鏈球菌素 腎炎菌株協(xié)同蛋白 12 鏈球菌致腎炎菌株抗原成分 誘發(fā)自身免疫 激活補(bǔ)體 形成循環(huán)免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物 腎小球炎癥病變 腎小球基底膜破壞 內(nèi)皮細(xì)胞 系膜細(xì)胞增生 毛細(xì)血管腔閉塞 腎小球?yàn)V過率 球管失衡 鈉 水潴留血容量增加 少尿 無尿 水腫高血壓 急性循環(huán)充血 蛋白尿血尿管型尿 急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖 13 臨床表現(xiàn) 輕重不一 一 前驅(qū)感染90 病例有鏈球菌的前驅(qū)感染 以呼吸道及皮膚感染為主 呼吸道6 12天 平均10天 發(fā)熱 頸淋巴結(jié)大 咽部滲出 皮膚感染14 28天 平均20天 二 典型表現(xiàn)全身不適 乏力 食欲不振 發(fā)熱 頭痛 頭暈 咳嗽 氣急 惡心 嘔吐 14 1 浮腫 尿少 70 1 始于眼瞼 晨起明顯 2 3天 波及全身 2 為輕 中度非凹陷性水腫 3 水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉 4 1 2周尿量增多浮腫消退 5 尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一 與病情及預(yù)后密切相關(guān) 二 典型表現(xiàn) 15 2 血尿 1 起病時(shí)幾乎都有血尿 50 70 肉眼血尿 2 血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān) 中性和堿性 呈鮮紅色或洗肉水樣酸性 呈濃茶樣和煙灰水樣 3 肉眼血尿1 2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿 鏡下血尿一般持續(xù)1 3個(gè)月 4 血尿明顯并不影響預(yù)后 5 與感染 活動有關(guān) 可伴不同程度的蛋白尿 3g d 有20 可達(dá)腎病水平 16 3 高血壓 1 30 80 病例有血壓增高 小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn) 學(xué)齡兒童 130 90mmHg學(xué)齡前兒童 120 80mmHg 2 一般在1 2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常 3 血壓過高或上升過快 要警惕高血壓腦病 4 血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比 17 三 嚴(yán)重表現(xiàn) 嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能衰竭見于疾病早期 2周內(nèi) 病情危重 需及時(shí)搶救 18 A 水鈉潴留 血漿容量增加 B 毒素?fù)p害心肌 心肌間質(zhì)水腫 C 高血壓加重心臟負(fù)擔(dān) 不是心肌泵功能衰竭 而是水鈉潴留使血容量增多引起 嚴(yán)重循環(huán)充血 機(jī)理 19 嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn) a 心臟擴(kuò)大 心率增快 奔馬律 b 呼吸增快 咳嗽 吐出粉紅泡沫痰 端坐呼吸 頸靜脈怒張 肺底可聞細(xì)小濕羅音 嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰 c 肝短時(shí)間內(nèi)增大 硬 d 煩躁不安 胸悶 e 水腫加重 尿少 f 常發(fā)生在起病一周內(nèi) 少數(shù)突然發(fā)生 20 高血壓腦病 1 機(jī)理 由于腦血管痙攣 導(dǎo)致缺血 缺氧 血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫 2 表現(xiàn) 血壓升高 BP 140 90mmHg 伴視力障礙 復(fù)視或一過性失明 驚厥 昏迷三項(xiàng)之一即可診斷 21 急性腎功能衰竭 1 機(jī)理 腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害2 表現(xiàn)A 少尿 尿量 250ml m2 d無尿 尿閉 尿量 50ml 日B 氮質(zhì)血癥C 代謝性酸中毒D 電解質(zhì)紊亂 高鉀 低鈉 E 持續(xù)時(shí)間 3 5天 10天 22 四 非典型表現(xiàn) 無癥狀性急性腎炎腎外癥狀性急性腎炎具有腎病表現(xiàn)急性腎炎 23 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)尿蛋白 鏡下見大量紅細(xì)胞 顆粒 透明和紅細(xì)胞管型 尿常規(guī)4 8周恢復(fù)正常 24 血常規(guī) 多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降 血容量增多 血液稀釋所致 尿量增多后恢復(fù)正常 若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能 白細(xì)胞一般輕度升高或正常 25 Addis計(jì)數(shù) 12小時(shí)尿 4 8月恢復(fù)正常血沉增快僅表示疾病活動 增高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān) 多在2 3月恢復(fù)正常 26 ASO陽性率50 80 表示近期有過鏈球菌感染 鏈球菌感染后2 3周ASO開始升高3 5周達(dá)高峰 以后逐漸下降50 3 6個(gè)月恢復(fù)75 于一年內(nèi)恢復(fù)ASO不高可能有兩個(gè)原因 a 早期使用青霉素b 皮膚感染引起者陽性率低 27 血補(bǔ)體C 測定80 90 于起病2周內(nèi)C 下降6 8周恢復(fù)正常 如 8周C 仍低 應(yīng)考慮為其它類型腎炎 C 測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義 腎功能檢查明顯少尿時(shí)BUN Cr 28 診斷要點(diǎn) 典型病例 起病前1 3周有前期鏈球菌感染史 臨床出現(xiàn)水腫 少尿 血尿 高血壓 尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞 蛋白和管型 血清C 降低 伴或不伴ASO升高 29 鑒別診斷 IgA腎病慢性腎炎急性發(fā)作特發(fā)性腎病綜合征其他病原體感染的腎小球腎炎急進(jìn)性腎炎繼發(fā)性腎炎 30 自限性疾病 無特異治療 治療 31 休息 起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息 水腫消退 尿量增加 肉眼血尿消失 血壓降至正?？上麓彩覂?nèi)活動或戶外散步 血沉正常可恢復(fù)上學(xué) 但應(yīng)避免劇烈活動 尿沉渣紅細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動 32 飲食 水腫 高血壓者 限鹽 限水 食鹽 3g d水分 不顯性失水 尿量氮質(zhì)血癥者 限蛋白優(yōu)質(zhì)動物蛋白0 5g kg d 33 抗生素 用青霉素5萬 Kg d 10 14天 目的 消除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌 阻斷抗原抗體反應(yīng) 如青霉素過敏改用紅霉素 禁用腎毒性藥物 34 對癥治療 利尿1 氫氯噻嗪1 2mg Kg d 分2 3次口服2 嚴(yán)重者 呋塞米1 2mg Kg 次 po或iv 劑量過大量時(shí)可導(dǎo)致一過性耳聾 35 降壓 硝苯地平 首選 系鈣通道阻滯劑劑量 0 25mg kg d 最大劑量 1mg kg d 口服或舌下含服 3次 d 卡托普利 系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑初始劑量 0 3 0 5mg kg d 最大劑量 5 6mg kg d 對癥治療 36 嚴(yán)重表現(xiàn)的治療 高血壓腦病的治療 降壓 止痙 脫水 利尿 1 降壓硝普鈉 首選 注意事項(xiàng) A 濃度由小到大5 葡萄糖100ml速度1 g kg min 硝普鈉5 20mg 8 g kg min B 停藥防反跳C 用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解 37 副作用 惡心 嘔吐 情緒不安定 頭痛和肌痙攣 2 止痙 安定 水合氯醛 魯米那 3 脫水 0 甘露醇 腎衰時(shí)禁用 0 GS 4 利尿 呋塞米 5 給氧 6 難治病例 腹透或血透 38 嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 限水 限鹽 利尿 速尿 血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 硝普鈉 透析 血透 腹透 39 急性腎衰的處理 1 治療原則保持水 電解質(zhì)及酸堿平衡 供給足夠熱量 防止并發(fā)癥 爭取時(shí)間等待腎功能恢復(fù) 2 具體措施嚴(yán)格控制液體入量每日液體入量 前一日尿量 吐瀉丟失量 每日不顯性失水 400ml m2 d 內(nèi)生水量 100ml m2 d 測體重 每日下降0 5 1 表示輸液適當(dāng) 40 預(yù)后 95 完全恢復(fù) 5 持續(xù)尿異常死亡病例 1 預(yù)防 防治感染 41 42 病例分析 43 男性 21歲 咽部不適3周 浮腫 尿少1周3周前咽部不適 輕咳 無發(fā)熱 自服氟哌酸不好 近1周感雙腿發(fā)脹 雙眼瞼浮腫 晨起時(shí)明顯 同時(shí)尿量減少 200 500ml 日 尿色較紅 于外院查尿蛋白 RBC WBC不詳 血壓增高 口服 阿莫仙 保腎康 癥狀無好轉(zhuǎn)來診 發(fā)病以來精神食欲可 輕度腰酸 乏力 無尿頻 尿急 尿痛 關(guān)節(jié)痛 皮疹 脫發(fā)及口腔潰瘍 體重3周來增加6kg 既往體健 青霉素過敏 個(gè)人 家族史無特殊 44 查體 T36 5 P80次 分 R18次 分 Bp160 96mmHg 無皮疹 淺淋巴結(jié)未觸及 眼瞼水腫 鞏膜無黃染 咽紅 扁桃體不大 心肺無異常 腹軟 肝脾不大 移動性濁音 雙腎區(qū)無叩痛 雙下肢可凹性浮腫 45 化驗(yàn) 血Hb140g L WBC 7 7 109 L plt 210 109 L 尿蛋白 定量3g 24小時(shí) 尿WBC0 1 高倍 RBC 20 30 高倍 偶見顆粒管型 肝功能正常 Alb35 5g L BUN 8 5mmol L Scr 140umol L 血IgG IgM IgA正常 C3 0 5g L ASO 800IU L 乙肝兩對半 46 1 最可能診斷及診斷依據(jù)2 鑒別診斷3 進(jìn)一步檢查4 治療原則 47 一 診斷及診斷依據(jù) 一 診斷急性腎小球腎炎 鏈球菌感染后 二 診斷依據(jù)1 在部感染后2周發(fā)生少尿 浮腫 眼瞼 下肢 尿色紅 血壓高 160 96mmHg 2 化驗(yàn)?zāi)虻鞍?有鏡下血尿 RBC20 30 高倍 化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì) C3低3 鏈球菌感染史和AS