淺談高血壓與x綜合癥　.doc

淺談近年，臨床醫(yī)師對高血壓合并代謝紊亂有了進一步認識。內(nèi)科醫(yī)師治療高血壓時會考慮到其它經(jīng)常合并存在的糖耐量異常、異常脂蛋白血癥、肥胖、血小板和凝血機制異常等心臟血管疾病的危險因素。糖尿病醫(yī)師對糖尿病的治療也有了很大改變，認為心腦血管疾病是糖尿病病人的主要死亡原因，糾正病人所有的危險因素和單獨控制血糖對降低心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率重要得多。 臨床醫(yī)師早已認識到肥胖和型糖尿病人存在胰島素抵抗（）。年、等人發(fā)現(xiàn)部分原發(fā)性高血壓病人存在和高胰島素血病，后者可致一系列上述代謝紊亂和動脈粥樣硬化，命名：“調(diào)綜合癥”，后者易與心絞痛合并心電圖缺血改變而冠脈造影正常者（冠心一調(diào)綜合征）相混淆，目前多稱前者為綜合征或胰島素抵抗代謝綜合征（）。 原發(fā)性高血壓病人常伴隨糖、胰島素和脂蛋白代謝異常，有人發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象也見于高血壓病人的第一代親屬中血壓正常者，繼發(fā)性高血壓病人中無此現(xiàn)象。單純降壓治療并不能改善相伴隨的代謝紊亂，相反有的降壓藥還能加重代謝紊亂。 估計人群中的患病率約為，在高血壓病人中至少是，他推測高胰島素血癥通過下列機制導致高血壓。 、增加腎小管對+的再吸收；、交感神經(jīng)過度興奮；、陽離子向血管平滑肌細胞內(nèi)轉移，有利于血管收縮。、內(nèi)皮細胞依賴的血管擴張功能減退；、胰島素對血管平滑肌細胞有分裂增殖作用。 的發(fā)病機制不詳，起初認為引起代價性高胰島素血癥，后者可致一系列代謝紊亂和動脈粥樣硬化，現(xiàn)在許多作者又傾向于是上述代謝紊亂的基礎。 可致高胰島素血癥和交感神經(jīng)興奮，引起一系列代謝紊亂，后者都是動脈粥樣硬化的獨立危險固子?？傊?，因果關系不詳，也可能還有一共同的未知基礎 已知胰島素在人體還有許多功能，對不一定出現(xiàn)全面抵抗，可以只表現(xiàn)在胰島素對糖的利用障礙，而其它功能無損，如仍可致腎小管回吸收+增加。交感神經(jīng)興奮性增加和脂質(zhì)代謝紊亂。 支持高胰島素血癥可引起高血壓的論點有： . 持續(xù)給大鼠靜脈注射胰島素可致血壓升高；亞型糖尿病合并肥胖、高血壓病人降低胰島素用量可使血壓下降。 （）在中國報告：從流利病學調(diào)查、動物實驗和臨床橫斷面分析認為胰島素本身是冠狀動脈粥樣硬化的重要危險，因此，提出糖尿病人以胰島素治療有害無益。反對者認為：狗實驗持久靜脈輸入胰島素不引起高血壓；胰島細胞瘤病人和精神病人以前用胰島素休克治療者血中胰島素很高但高血壓并不比正常人多見；提出胰島素事實上是一種血管擴張劑。 等（）提出和高胰島素血癥必然經(jīng)過其它通道引起高血壓，強調(diào)交感神精興奮是它們之間的橋梁。胖人易同時伴有、高胰島素血癥和交感神經(jīng)興奮增加，后者可通過尿中兒茶酚胺濃度增加證實。這些都可致高血壓和脂質(zhì)代謝異常（、l ，一、一尤其是小微密一）。 認為胰島細胞瘤病人的胰島素濃度都是短暫升高，他們是原發(fā)性高胰島素血癥，不是繼發(fā)于，前者都有低血糖而后者往往血糖和胰島素整天都高于正常。 高血壓病人易患冠心病與腦卒中，機制尚不完全清楚，有效的治療高血壓能明顯降低腦卒中但不能明顯降低冠心病的發(fā)病率。機制之一是除高血壓外，冠心病尚有其它危險因子，如不兼顧這些因子必然不會得到好的預防效果。 目前對的因果關系尚不能肯定，不是所有的因果關系尚不能肯定，不是所有病人都有高血壓，也不是所有高血壓病人都有，其相關關系尚待進一步研究。 胰島素抵抗（）的分子生物學基礎 ?型糖尿病代表的一個極端，牽涉到肝和周圍組織抑制肝生產(chǎn)糖的能力降低，增強糖原再生和降低周圍組織對胰島素的反應（攝取和利用葡萄糖）。由于遺傳的環(huán)境因素胰腺及細胞不能代償以保持正常血糖水平時發(fā)生糖耐量常、糖尿病。 通過家系調(diào)查和單合子孿生兄弟調(diào)查提示有遺傳特征，是多基因遺傳性疾病受環(huán)境因素影響。分子學研究還在起步階段，正在不斷深入，已知有許多中間分子參與細胞內(nèi)糖的轉運，有的中間分子也參與其它信息系統(tǒng)，不是胰島素的特異通道。 細胞膜上胰島素受體是一種特異的糖蛋白，是由個亞單位和個亞單位組成。當胰島素與亞單位結合后，亞單位發(fā)生自我磷酸化（）和激活酪氨酸激酶，此后激活細胞內(nèi)一系列中間分子，（ 一）、一（ 一）和一激酶（一）等。已葡萄糖進入細胞內(nèi)要通過葡萄糖轉運者一蛋白、后者與上述細胞內(nèi)信號通路關系尚有待進一步闡明。 細胞分子水平，可能發(fā)生的部位有三：.葡萄糖轉運效應系統(tǒng)；受體本身；.受體后信號通道。后者已如上述，有待進一步深入，大量研究的精力已經(jīng)放在：型糖尿病人胰島素受體基因的突變上，已證實有多種胰島素受體基因突變。是一種遺遺傳環(huán)境互應結果的表現(xiàn)型，情況復雜，通過對基因組廣泛的篩選，并未發(fā)現(xiàn)”型糖尿病人有一共同的受體基因缺陷，其真實的細胞分子學機制尚不詳。生理學研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)型糖尿病人的脂肪細胞內(nèi)一濃度降低，從：型糖尿病人肌肉細胞部分提純胰島素受體發(fā)現(xiàn)酪氨酸激酶的活力明顯降低。 （）通過轉基因小鼠證明胰島素受體功能缺陷可致。他將骨骼肌和心肌細胞激酶缺損的胰島素受體轉移到實驗小鼠使之產(chǎn)生，能明顯降低肌細胞酪氨酸激酶活性，繼而引起下游信號一和一激酶的活力下降。這些小鼠轉基因后產(chǎn)生、高胰島素血癥、肥胖、糖耐量差和甘油三脂濃度升高，類似調(diào)綜合癥病人的臨床表現(xiàn)，但無血壓升高。 不是所有的或大多數(shù)病人都存在胰島素受體缺陷致受體酪氨酸激酶時活性降低，因而想到降此以外還有很多其它因素也可以調(diào)節(jié)胰島素受體的功能，如絲氨酸、磷酸化可影響胰島素受體的酪氨酸激酶活性；高血糖可以激活蛋白激酶（）影響絲氨酸磷酸化而降低受體酪氨酸激酶的活性；肥胖者可能通過腫瘤壞死因子一（ 一a 增加一，后者通過反饋可抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性。等（）報告一種 一 （一）可以不經(jīng)過胰島紊受體直接進入細胞內(nèi)抑制胰島素受體的酪氨酸激酶活性而不影響igf一受體（后者利用同一通道）。 如何測定胰島素的敏感性 （）f 16： 一復習文選總結了各種測定胰島素抵抗（）和胰島素敏感性（）方法的優(yōu)缺點。認為目前急需一種準確可被重復的方法來測定人體。 ?.胰島素耐量試驗是最早的在人體內(nèi)測量is的方法（），一次定量注射胰島素后看血糖降低的速率，血糖下降越快，對胰島素越敏感。此試驗胰島素的用量相當大（是藥理劑量而不是生理劑量），血糖消退過程符合多指數(shù)而不是單指數(shù)過程，主要缺陷是容易引起低血糖神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)反應，對糖尿病和老年動脈粥樣硬化者不利。低血糖本身也可致，影響is。 ?血胰島素濃度血胰島素濃度越高，越重?？崭购筒秃笱葝u素水平都曾被廣泛用于測定is，也有人應用空腹血糖調(diào)空腹胰島素和它們之間的比例來測定is，并與正常血糖胰島素鉗夾試驗相比，各家報導變異系數(shù)一不等。無論如何血胰島素水平除決定于外，還有賴于胰島素分泌、分布和分解；影響血糖濃度的因素比 血胰島素更多，如血中其它激素和門靜脈高血糖素水平。 ?正常血糖胰島素鉗夾試驗多數(shù)作者公認是目前最好的方法（由等年改良）?；痉椒ㄊ庆o脈輸入外源胰島素后引起急性高胰島素血癥，胰島素開始輸注速度為。2，分鐘后輸注速度減為2，并維持此速度主實驗結束。胰島素輸入分鐘后，血胰島素濃度從升到ml，達到穩(wěn)態(tài)。胰島素輸入分鐘開始輸入葡萄糖，每分鐘監(jiān)測血糖一次，并調(diào)整葡萄糖的輸入速度，將血糖維持在正?？崭顾揭苑乐拱l(fā)生低血糖。血胰島素濃度在以上時能抑制的肝臟內(nèi)源性葡萄糖生成，此時主要依賴輸入的外源性葡萄糖將血糖維持在正常水平。所輸外源性葡萄糖的量等于機體在胰島素作用下所處理的葡萄糖。因此，根據(jù)輸入葡萄糖的量和血胰島素比值，可以間接了解機體對胰島素的敏感性。實驗過程的血糖、血胰島素濃度及葡萄糖輸入速度見附圖。實驗技術要求高，主要有類：個靜脈通道保持暢通。一條是輸入胰島素和葡萄糖，另一條是頻繁抽血測定血