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附件2編號：醫(yī)療機構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表首次配置 新增設(shè)備 更新 （劃選擇）填表日期： 填表人： 填表人電話： 一、申請機構(gòu)名稱： ； 所在縣（區(qū)）： ； 醫(yī)院等級： ； 院辦電話： ；院 長： ； 電話： ；設(shè)備主管院長： ； 電話： ；二、申請配置設(shè)備名稱： ； 型號*： ；金額（萬元）： ； 國別： ；設(shè)備職能部門名稱： ； 聯(lián)系電話： ； 設(shè)備科（處）長： ； 電話： ；設(shè)備職能部門E-mail： ；設(shè)備使用臨床科室： ；科主任、電話： 、 ；使用此類大型醫(yī)用設(shè)備醫(yī)師 ；技術(shù)人員 ；醫(yī)學(xué)工程人員 數(shù)；三、本院上一年度工作量統(tǒng)計（必填項）：年門急診人次數(shù) ；年住院病人手術(shù)人次數(shù) ；年X光攝片量 （申請更新不填）；1、新增設(shè)備（需增填）：本院現(xiàn)有此類設(shè)備： 臺；已有設(shè)備上年度平均每臺檢查/治療人次數(shù)： ；已有設(shè)備上年度平均每臺檢查陽性率： %； 2、更新設(shè)備：（需增填）原設(shè)備名稱： ；型號： ；生產(chǎn)廠家： ；原配置許可證號： ； 原設(shè)備購置日期： ； 原設(shè)備上年度檢查/治療人次數(shù)： ；原設(shè)備上年度檢查陽性率： %；擬處理意見： 廠家回收（是 / 否 ）；本院用至報廢（

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