醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄.doc

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3.2.2.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份3月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。3.3.1.12、臨床危急值報(bào)告制度及流程執(zhí)行落實(shí)情況。3.2.3.13、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。3.3.2.14、患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)。3.10.1.1 3.10.2.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施對上述問題提出以下改進(jìn)措施： 醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份4月檢查時(shí)間 檢查人員檢查科室 上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。4.2.4.22、患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。4.5.1.13、臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等執(zhí)行落實(shí)情況。4.5.2.1。4、院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求執(zhí)行落實(shí)情況。4.5.4.15、隨訪工作落實(shí)情況。4.5.5.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份5月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室 上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、手術(shù)治療計(jì)劃或方案執(zhí)行落實(shí)情況。4.6.2.22、術(shù)前病情評估制度.4.6.2.1。3、急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程執(zhí)行落實(shí)情況。4.6.4.1 4.6.4.24、患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序制度落實(shí)情況。4.6.3.1。檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份6月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室 上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄執(zhí)行情況。4.6.6.12、術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程落實(shí)情況。4.6.6.23、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程落實(shí)情況。4.6.7.14、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)情況。4.6.7.2檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份7月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室 上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、麻醉前病情評估制度落實(shí)情況，流程執(zhí)行情況。4.7.2.12、麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃落實(shí)情況.4.7.2.23、麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程落實(shí)情況，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論執(zhí)行情況。4.7.4.24、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理落實(shí)情況。4.7.5.25、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范執(zhí)行情況。4.7.6.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份8月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室 上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程落實(shí)情況。4.8.2.12、對沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度及落實(shí)情況3、重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施和多學(xué)科協(xié)作與支持落實(shí)情況。4.8.3.2檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份9月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室 上次問題效果評價(jià)督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范執(zhí)行情況。4.10.2.12、康復(fù)工作制度及落實(shí)情況.4.11.1.13、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定落實(shí)情況。4.11.1.24、實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況。4.11.2.15、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。4.11.2.26、康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程落實(shí)情況。4.11.2.37、向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案落實(shí)情況。4.11.3.18、定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序落實(shí)情況。4.11.4.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份10月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室 上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、檢驗(yàn)新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程執(zhí)行情況。4.15.1.42、檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，書寫制度落實(shí)情況.4.15.4.43、病理相關(guān)制度、腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量落實(shí)情況。4.16.4.14、影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程落實(shí)情況。4.17.3.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份11月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室 上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。4.18.1.12、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實(shí)情況.4.18.1.23、臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范落實(shí)情況。4.18.3.14、用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度和流程落實(shí)情況。4.18.4.15、輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，按照制度和流程落實(shí)情況。4.18.4.26、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度和流程落實(shí)情況。4.18.5.17、血庫領(lǐng)出血液的制度和流程落實(shí)情況。4.18.5.28、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案和流程落實(shí)情況。4.18.5.5檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實(shí)。隨機(jī)抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實(shí)際工作中也基本能夠按照制度、流程進(jìn)行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：提出的改進(jìn)措施針對上述問題提出以下改進(jìn)措施：醫(yī)療質(zhì)量與安全及各項(xiàng)制度專項(xiàng)督導(dǎo)檢查記錄月份12月檢查時(shí)間 檢查人員 檢查科室 上次問題效果評價(jià) 督導(dǎo)檢查內(nèi)容1、病案工作制度和人員崗位職責(zé)、流程執(zhí)行情況。4.23.1.22、病案保存與使用情況。4.23.2.33、病案首頁項(xiàng)目及診斷填寫完整，主要診斷存在問題的整改措施落實(shí)情況。4.23.2.4