精神科常見急診與處理VIP

精神科常見急診及處理 臨床心理科2016 08 12 急診精神病學(xué) 精神科急診 emergencymedicineofpsychiatry 又稱急診精神病學(xué) emergencypsychiatry 是臨床精神病學(xué)的一個分支 也是急診醫(yī)學(xué)的一個分支 主要研究精神障礙患者突然發(fā)病或病情突然加重 并危及其自身或他人安全時 醫(yī)護人員所采取的緊急醫(yī)護措施 常見的精神科急癥 急性精神病性障礙 自殺 暴力行為 精神藥物中毒 精神藥物所致急性不良反應(yīng) 酒和精神活性物質(zhì)濫用問題 包括過量 中毒和戒斷綜合征 等 精神科急診診斷三個要素 首先 盡量獲取詳盡可靠的病史其次 必須進行全面的體格檢查和相關(guān)的實驗室檢查 尤其需要判定患者的意識狀態(tài)和記憶障礙第三 應(yīng)進行深人的精神檢查 興奮躁動狀態(tài) 又稱精神運動性興奮 是指患者的動作和言語明顯增加 患者常因缺乏自我保護導(dǎo)致外傷 或擾亂他人而被送至精神科急診 當(dāng)患者較長時間處于興奮狀態(tài)時 體力消耗過度 加之飲食和睡眠不足 容易導(dǎo)致脫水 電解質(zhì)紊亂或繼發(fā)感染 甚至全身衰竭 興奮躁動狀態(tài)可見于以下疾病 精神分裂癥躁狂發(fā)作癔癥性精神病反應(yīng)性精神病人格障礙 反社會型 沖動型 表演型 精神發(fā)育遲滯癲癇器質(zhì)性精神障礙 興奮躁動狀態(tài)的處理方法 抗精神病藥物控制興奮躁動狀態(tài) 一般選用鎮(zhèn)靜作用較強的抗精神病藥物 如氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平等藥物 若需快速控制興奮 可注射給藥 興奮程度較重者可靜脈給藥 第二代抗精神病藥物對興奮躁動狀態(tài)有效 不良反應(yīng)少而輕 是控制興奮躁動的理想藥物苯二氮卓類藥物 口服地西泮 氯硝西泮或勞拉西泮 也可采用氯硝西泮和勞拉西泮肌注心境穩(wěn)定劑 卡馬西平 丙戊酸鹽電痙攣治療對癥處理興奮躁動患者應(yīng)子補液 營養(yǎng)支持治療 糾正水 電解質(zhì)紊亂 抗感染 保持安靜 減少興奮 譫妄狀態(tài) 是一種急性腦器質(zhì)性綜合征 系非特異性病因所致 屬于意識內(nèi)容的改變 其病理基礎(chǔ)是整個大腦皮層功能的障礙 由于患者有明顯的精神活動的異常 故常被直接送到精神科急診 或需要精神科醫(yī)生急會診 譫妄的處理 病因治療支持和對癥治療控制興奮躁動 苯二氮卓類藥物是安全有效的藥物 可作為首選藥物 氟哌啶醇可作為次選藥物 第二代抗精神病藥物有喹硫平 奧氮平等 小劑量使用避免使用巴比妥類藥物幻覺 妄想癥狀可短期使用抗精神病藥物 緘默 木僵狀態(tài) 緘默指患者在意識清晰狀態(tài)下沒有普遍的運動抑制 卻始終沉默不語 或用表情 手勢或書寫表達自己的意見 木僵狀態(tài)指患者在意識清晰度相對完整時出現(xiàn)的普遍的精神運動性抑制 一般木僵狀態(tài)需持續(xù)24個小時才有診斷意義 木僵與昏迷不同 木僵患者因無意識障礙 各種反射均保存 患者通常注視檢查者 或追視移動物體 ?？咕軝z查 可出現(xiàn)違拗行為 木僵解除后患者可回憶木僵期間的事情 緘默 木僵狀態(tài)可見于以下疾病 器質(zhì)性疾病緊張型精神分裂癥抑郁發(fā)作反應(yīng)性精神障礙癔癥性緘默癥選擇性緘默癥藥物性木僵 緘默 木僵狀態(tài)的處理 器質(zhì)性木僵 主要是對因治療緊張性木僵 首選電痙攣治療 可用舒必利200一800mg 天 精神分裂癥患者的緘默狀態(tài)可予抗精神病藥物治療 抑郁性木僵 首選電痙攣治療 同時予口服抗抑郁藥治療癔癥性緘默癥 暗示治療有效選擇性緘默癥 以心理治療為主藥源性木僵 換用其他藥物 抽搐 抽搐是一個肢體 或一側(cè)肢體 或全身肌肉強烈或節(jié)律性的收縮 可以同時有意識障礙 需精神科急診處理的主要有以下情況癲癇持續(xù)狀態(tài)抗精神病藥物所致的急性肌張力障礙抗精神病藥物所致的惡性癥狀群 癲癇持續(xù)狀態(tài) 足量及時使用抗驚厥藥地西泮10 20mg靜脈推注 每分鐘不超5mg 地西泮60 100mg加入10 GS500ml中靜滴氯硝西泮2 4mg靜脈推注或稀釋于100ml生理鹽水靜滴靜滴加用苯妥英鈉0 1 0 25或鼻飼0 1 0 3使用地西泮同時加用苯巴比妥0 1 0 2肌肉注射維持生命功能預(yù)防及控制并發(fā)癥 腦水腫 酸中毒 呼吸循環(huán)衰竭 高熱 積極尋找及治療原發(fā)病因發(fā)作停止后長期口服維持劑量的抗驚厥藥 急性肌張力障礙 常發(fā)生于治療初始24小時內(nèi) 男性青少年多見 臨床表現(xiàn)為個別肌群的持續(xù)性痙攣如斜頸或頸后傾 動眼危象 仰視癥 角弓反張 牙關(guān)緊閉 鎖頜癥 等 同時伴有焦慮 煩躁及心率增快 出汗等植物神經(jīng)癥狀 處理 即刻肌注東莨菪堿或苯甲托品 十幾分鐘后癥狀可迅速緩解 預(yù)防措施可加用口服抗膽堿能藥如安坦或苯甲托品 預(yù)防措施效果不明顯 則應(yīng)減少抗精神病藥物劑量 重癥肌無力和青光眼患者禁用抗膽堿能藥 可試用抗組胺藥苯海拉明或異丙嗪 惡性綜合征 是一種罕見但可致命的不良反應(yīng) 幾乎所有抗精神病藥物都可引起 常見于劑量過大或加藥過快者 其中以氟哌啶醇引起者最常見 該綜合征可能是變態(tài)反應(yīng)所致 或是一種遺傳性的神經(jīng)肌肉缺陷 多發(fā)生于治療初期 患者表現(xiàn)持續(xù)高熱 肌肉僵硬 吞咽困難及明顯的自主神經(jīng)癥狀如心動過速 出汗 排尿困難和血壓升高等 嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙 大汗虛脫 呼吸困難 甚至死亡 實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞增高 肌酸磷酸激酶升高 惡性綜合征處理 即刻停用所有抗精神病藥物 支持和對癥療法 如物理降溫 補液 糾正水和電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡失調(diào) 預(yù)防感染等 繼發(fā)感染者使用抗生素 加快藥物從體內(nèi)排除 使用多巴胺激動劑 5 HT綜合征 5 HT功能亢進所引起的一組癥狀和體征表現(xiàn)為認知功能 行為改變 神經(jīng)肌肉異常 植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征 包括激越 焦慮 輕躁狂 意識模糊 昏睡 大汗 腹瀉 瞳孔擴大 發(fā)熱 惡心 嘔吐 心動過速 共濟失調(diào) 反射亢進 肌肉強直 肌陣攣 震顫 寒戰(zhàn) 靜坐不能 牙關(guān)緊閉等 5 HT綜合征處理 必須停用5 HT能藥物靜脈注射 IV 電解質(zhì)溶液以利尿 尿量大于50 100mL h 以避免肌紅蛋白尿癥的風(fēng)險 給予抗焦慮藥物以緩解焦慮 曾報道病人治療應(yīng)用普萘洛爾后獲得部分改善 5 HT1A受體阻滯劑 美西麥角 2 6mg 最高劑量6mg d 賽庚啶 起始劑量4 8mg 以后每2 4小時4mg 總量為0 5mg kg d 病情嚴(yán)重者還需要復(fù)蘇術(shù) 降溫 機械通氣 抗驚厥藥 抗高血壓藥 急性幻覺狀態(tài) 急性幻覺狀態(tài)指患者突然出現(xiàn)大量持久的幻覺 幻覺以聽幻覺和視幻覺為多見 也可出現(xiàn)觸幻覺 味幻覺和嗅幻覺等 幻覺內(nèi)容多為負性的 對患者不利的 引起情緒不愉快的幻覺 如聽到辱罵 威脅或恐嚇的聲音 多數(shù)患者出現(xiàn)幻覺后可以繼發(fā)妄想 且多為被害妄想 患者常伴有恐懼 憤怒的情緒反應(yīng) 并可出現(xiàn)逃避 自傷 自殺或暴力攻擊行為 急性妄想狀態(tài) 急性妄想狀態(tài)指患者突然出現(xiàn)大量持久的妄想 妄想內(nèi)容雜亂 如被害妄想 關(guān)系妄想 影響妄想等混雜在一起或者彼此交替出現(xiàn) 且患者的言行常常受到其妄想支配 患者也可表現(xiàn)為妄想知覺或妄想心境 急性妄想狀態(tài)時常常產(chǎn)生拒食 逃避或攻擊行為 患者往往因為這些異常行為而被帶來急診 急性幻覺 妄想狀態(tài)可見于以下疾病 精神分裂癥心境障礙心因性精神病癔癥性精神病精神活性物質(zhì)所致精神障礙 酒精性幻覺癥 致幻劑或麻醉品引起的幻覺癥急性器質(zhì)性精神障礙感應(yīng)性精神病 急性幻覺 妄想狀態(tài)的處理方法 若患者出現(xiàn)興奮或自傷 自殺 攻擊行為等意外行為時 需優(yōu)先處理 藥物治療 經(jīng)典和非經(jīng)典的抗精神病藥物 嚴(yán)重抑郁發(fā)作者需合并抗抑郁藥治療 嚴(yán)重躁狂發(fā)作者可合并心境穩(wěn)定劑 心理治療心因性幻覺癥以心理治療為主 癔癥性精神病可予小劑量有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物 待幻覺妄想緩解后可合并心理治療 急性癡呆 急性真性癡呆處理病因治療 高壓氧 改善腦循環(huán)急性缺氧狀態(tài)顱腦外傷一氧化碳中毒老年癡呆急性加重假性癡呆精神因素的心理治療 暗示治療 催眠治療心因性 癔癥性 剛?cè)暇C合綜合征抑郁癥 精神藥物中毒 苯二氮卓類中毒抗精神病藥物中毒三環(huán)類抗抑郁藥物中毒鋰鹽中毒巴比妥類中毒 精神藥物中毒的診斷依據(jù) 具有頓服超量精神藥物的病史 目前臨床表現(xiàn)上述中毒癥狀 患者的胃內(nèi)容物 血和尿中可檢測出上述精神藥物或其代謝產(chǎn)物 給予毒扁豆堿1 2mg靜注 若患者意識清醒片刻 則有助于TCA 中毒的診斷 精神藥物中毒的處理步驟 一般處理 催吐 飲溫開水500 600ml后刺激咽后壁或舌根部引起嘔吐 但有明顯意識障礙者不宜催吐 洗胃 極為重要 以服藥后6小時內(nèi)為佳 超過6小時的仍需洗胃 可用溫開水或l 5000高錳酸鉀溶液洗胃 吸附 洗胃后胃管注入10 20g調(diào)成糊狀的活性炭 導(dǎo)瀉 從洗胃管內(nèi)注入20 30g硫酸鈉 促進排泄 補液利尿 補液量可達4000ml d 并用利尿劑如速尿20 40mg im或iv 必要時可重復(fù)用 精神藥物中毒的中樞興奮藥的使用 僅在深度昏迷而又呼吸抑制時使用美解眠50 150mg加入補液中靜脈滴入 無效時 美解眠50mg靜脈推入呼吸抑制者可選用洛貝林9 15mg 尼可剎米1 125 1 875g 3 5支 或利他林40 100mg加入補液中持續(xù)靜滴 暴力攻擊行為 是指突然的沖動 毀物 傷人 實施暴力的攻擊性行為可以發(fā)生于人格障礙者 急性起病的精神病患者及伴有意識障礙的精神病患者以人格障礙等非精神病者居多精神病患者僅占其中的一部分 他們在幻覺 妄想的支配下發(fā)生暴力行為 其行為突如其來 不可理解而且毫無自控能力 處理 原則上是將暴力行為造成的損害控制在最小的程度 首先考慮保護人身安全 保護財物藥物治療 抗精神病藥物如氟哌啶醇 氯丙嗪 奧氮平 喹硫平積極治療原發(fā)病如有意識障礙及軀體性 腦器質(zhì)性精神障礙者藥物濫用致精神障礙者 可注射氟哌啶醇或地西泮 待暴力行為控制后 進行脫毒治療酒精所致精神障礙者 可用地西泮控制興奮躁動 劑量不宜過大 以免加重意識障礙及呼吸抑制 急性期過后應(yīng)大量補充維生素 并進行戒酒治療 自殺的定義 窄義自殺的定義有意或者故意傷害自己生命的行動廣義自殺的定義自殺是指有害于生命的一切人類行為 自殺行為的發(fā)病率 自殺率 世界各國主要以死亡統(tǒng)計數(shù)字來推斷自殺死亡率 每十萬人口每年自殺死亡人數(shù) WHO統(tǒng)計2000年 全世界自殺率為16 10萬 新近的統(tǒng)計表明 自殺率最高的國家是匈牙利 每年達30人 10萬人以上 而最低的是冰島 西班牙和希臘等國 每10萬人口每年少于5人 在經(jīng)濟發(fā)達的國家中 如美國的自殺率為每年每10萬人口約12人 占總死亡人數(shù)的0 5 1 是第八位的死因 而自殺未遂的發(fā)生率遠高于自殺死亡率 一般人群的終生發(fā)生率的研究結(jié)果差別很大 1 12 我國的自殺發(fā)病率 據(jù)1982年全國精神疾病流行學(xué)研究資料估計 城鄉(xiāng)自殺率約為每十萬人口每年8 5人 而根據(jù)世界衛(wèi)生組織資料 1996年我國城市和農(nóng)村的自殺率分別為8 12人 10萬和20 30人 10萬 在世界上所有國家中居中上位置 總的來說 農(nóng)村人口的自殺率高于城市人口 自殺最常見的幾種精神疾病 抑郁癥精神分裂癥酒依賴和吸毒器質(zhì)性精神障礙人格障礙癔癥心理因素引起的自殺 自殺的預(yù)測 十萬分之幾對于任何一個個體而言幾乎不可預(yù)測 預(yù)測實際是測定高危群體 分析自殺的危險因素 根據(jù)自殺的 高危因素 評估結(jié)果劃分出普通人群和高危人群 自殺未遂的自殺率約為1 是公認的高危因素 年齡增加 經(jīng)常流露自殺意愿 患有精神病 抑郁癥 酒癮性別 西方國家男性 我國農(nóng)村女性 發(fā)現(xiàn)自殺的重要線索 當(dāng)事人在交談 日記或行動中流露了對人生的悲觀情緒 甚至表露過自殺的意愿 自殺未遂 行為異常 熱衷于討論自殺的方法或特別回避自殺的話題 無端拒絕醫(yī)療救治和家人照顧 長期焦慮突然平靜等 精神癥狀 命令性幻聽 自責(zé) 自罪 被害妄想等 癥狀緩解的初期 測查自殺的主觀意愿 交談 并非有自殺意愿的人都拒絕討論他的想法 談自殺不會誘導(dǎo)自殺 注意自殺意愿的起因 內(nèi)容 出現(xiàn)頻率 變化趨勢 有無進一步計劃 當(dāng)前對自殺的態(tài)度 觀察 決心自殺之前表現(xiàn)的彷徨 慌張 焦慮甚至激越 決心后則相對平靜下來 對往事不再追究 對別人不再抱怨等 交談及觀察力求澄清以下情況 自殺意愿的強度 自殺意愿的頻度 自殺動機 自殺計劃及遺囑 評價自殺的內(nèi)外環(huán)境 內(nèi)環(huán)境 包括個體的心理素質(zhì) 價值觀念 以往經(jīng)歷以及當(dāng)前的身體和精神狀態(tài) 外環(huán)境 主要包括當(dāng)事者所處的社會大環(huán)境和生活小環(huán)境通過內(nèi)外環(huán)境的評估 不僅可以比較清楚地把握當(dāng)事者自殺的危險程度 還可以了解他擁有的內(nèi)外資源 以便針對性地開展預(yù)防工作 自殺的處理 急診搶救生命 服毒者盡快排毒解毒割腕 墜樓 撞車等外科急救自焚者燒傷科處理心跳呼吸停止者心肺復(fù)蘇處理休克 糾正酸中毒 自殺的處理 危機干預(yù) 明確核心問題保證當(dāng)事者的安全提供情感支持開發(fā)當(dāng)事者的應(yīng)對資源讓當(dāng)事者參與制定康復(fù)計劃得到當(dāng)事者的承諾 自殺的處理 心理治療 常常出現(xiàn)自殺意愿的人非常需要持續(xù)正規(guī)的心理治療心理治療的目標(biāo)有 改善當(dāng)事者對自殺的認識和態(tài)度 提高當(dāng)事者的應(yīng)對能力 消除當(dāng)事者的癥狀治療初期 基本狀況的評估與建立良好的合作關(guān)系治療中期 幫助當(dāng)事者建立新的解決問題的思維方式讓病人體驗到成就感 讓病人明白 自殺是一個無效的解決問題的方式 自殺念頭是一個提醒他需要動用新的應(yīng)對和解決問題方法的信號 治療末期 幫助當(dāng)事者學(xué)會解決問題的技巧 自殺的預(yù)防 普通人群的預(yù)防開展精神衛(wèi)生宣傳和教育 建立完善的心理咨詢和心理保健系統(tǒng) 加強相關(guān)的社會管理 建立預(yù)防自殺的專門機構(gòu)高危人群的預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早防治 自傷 屬于本能行為的障礙 是指沒有死亡動機下的傷害自體的行為 自傷方式有 用刀 剪等器械切傷皮膚 吞食異物 過量服藥等 自傷按患者的行為動機區(qū)分為蓄意性自傷和非蓄意性自傷兩種 分別見于不同的精神疾患 蓄意性自傷 可發(fā)生于自殺的各類精神疾病 這類自傷可視為自殺未遂 M nchhausen綜合征患者反復(fù)偽裝成患有嚴(yán)重軀體疾病 并因而輾轉(zhuǎn)就診 反復(fù)住院或行多次手術(shù) 甚至不惜自傷軀體以證明自己患病 本綜合征多