急性化膿性腹膜炎-協(xié)和結(jié)直腸概論

急性化膿性腹膜炎acutesuppuativeperitonitis 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 結(jié)直腸外科黃穎副教授 了解腹腔間隔室綜合征的診斷與治療 掌握腹腔膿腫臨床表現(xiàn) 診斷 治療方法 掌握急性彌漫性腹膜炎病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 教學(xué)大綱要求 解剖生理概要 壁腹膜腹膜臟腹膜腹膜腔腹腔腹膜腔網(wǎng)膜囊在正常情況下 腹腔內(nèi)有75 100ml黃色澄清液體 起潤(rùn)滑作用 在病變時(shí) 腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體 大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器 大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織 活動(dòng)度大 能夠移動(dòng)到所及的病灶處將其包裹 填塞 使炎癥局限 有修復(fù)病變和損傷的作用 神經(jīng)支配 壁腹膜 體神經(jīng) 肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支 的支配 對(duì)各種刺激敏感 定位準(zhǔn)確 腹前壁腹膜在炎癥時(shí) 可引起局部疼痛 壓痛和反射性的腹肌緊張 是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù) 膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí) 通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或打嗝 臟腹膜 自主神經(jīng)支配 來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢 對(duì)牽引 胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥 壓迫等刺激較為敏感 其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差 多感覺局限于臍周腹中部 重刺激時(shí)?？梢鹦穆首兟?血壓下降和腸麻痹 腹膜的生理作用 潤(rùn)滑作用 吸收和滲出作用 防御作用 修復(fù)作用 急性彌漫性腹膜炎acutediffuseperitonitis 分類 classification 1 按病因分類 細(xì)菌性和非細(xì)菌性2 按臨床經(jīng)過分類 急性 亞急性和慢性3 按發(fā)病機(jī)制分類 原發(fā)性和繼發(fā)性4 按累及范圍分類 彌漫性和局限性 1 繼發(fā)性腹膜炎 secondaryperitonitis 1 腹腔內(nèi)器官穿孔 損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂 2 腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散 3 腹部手術(shù)中污染腹腔 胃腸道 膽管 胰管吻合口漏 腹前 后壁的嚴(yán)重感染均可引起腹膜炎 主要病原菌 大腸桿菌 厭氧擬桿菌 鏈球菌 變形桿菌 病因 繼發(fā)性腹膜炎常見原因 2 原發(fā)性腹膜炎 primaryperitonitis 細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑 1 血行播散 2 上行性感染 3 直接擴(kuò)散 4 透壁性感染病源菌 溶血性鏈球菌 肺炎雙球菌或大腸桿菌 病理生理腹腔內(nèi)進(jìn)入細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物后 腹膜充血 水腫 并失去原有的光澤 接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液 以稀釋腹腔內(nèi)的毒素 大量巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞滲出 加以壞死組織 細(xì)菌和凝固的纖維蛋白 使?jié)B出液變?yōu)闇啙岫蔀槟撘?大腸桿菌膿液呈黃綠色 常與其他致病菌混合感染而稠厚 有糞便的特殊臭氣 腹膜炎結(jié)局的決定因素 1 病人全身的和腹膜局部的防御能力 2 污染細(xì)菌的性質(zhì) 數(shù)量和時(shí)間 細(xì)菌及其產(chǎn)物 內(nèi)毒素 刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制 激活許多炎性介質(zhì) 其中血中腫瘤壞死因子 TNF 白介素 1 IL l IL 6和彈性蛋白酶等可升高 其在腹腔滲出液中的濃度更高 這些細(xì)胞因子多來自巨噬細(xì)胞 另一些是直接通過腸屏障逸入腹腔 或由于腹膜損傷組織所生成 腹膜滲出液中細(xì)胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴(yán)重程度 在病情后期 腹腔內(nèi)細(xì)胞因子具有損害器官的作用 除了細(xì)菌因素以外 這些毒性介質(zhì)不清除 其終末介質(zhì)NO 將阻斷三羧酸循環(huán)而致細(xì)胞缺氧窒息 導(dǎo)致多器官衰竭和死亡 此外 腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿性液體中 腹膜嚴(yán)重充血 廣泛水腫并滲出大量液體 引起脫水和電解質(zhì)紊亂 血漿蛋白減低和加重貧血 發(fā)熱 嘔吐 腸管麻痹 腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少 腸管因麻痹而擴(kuò)張 脹氣 使膈肌抬高而影響心肺功能 使血液循環(huán)和氣體交換受影響 加重休克而導(dǎo)致死亡 年輕體壯 抗病能力強(qiáng)者 可使細(xì)菌毒力減弱 炎癥消散 局限或形成膿腫 腹膜炎治愈后 腹腔粘連 急性腹膜炎的病理生理 臨床表現(xiàn) clinicalsituation 1 腹痛一般都很劇烈 不能忍受 呈持續(xù)性 深呼吸 咳嗽 轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇 病人多不愿改變體位2 惡心 嘔吐早期為腹膜受到刺激 引起反射性惡心 晚期為發(fā)生溢出性嘔吐3 體溫 脈搏開始正常 以后即逐漸升高 年老體弱的病人體溫可不升高 脈搏多加快 如脈搏快體溫反而下降 這是病情惡化征象之一4 感染中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高熱 脈速 呼吸淺快 大汗 口干 后期重度缺水 代謝性酸中毒及休克 腹部體征 望 明顯腹脹 腹式呼吸減弱或消失觸 壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標(biāo)志 始終存在 通常遍及全腹 但在原發(fā)病灶部位最為明顯腹肌緊張 其程度隨病因與病人全身情況不同而輕重不一叩 鼓音 胃腸脹氣肝濁音界縮小或消失 穿孔腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音聽 腸鳴音減弱 腸麻痹時(shí)腸鳴音消失直腸指檢 直腸前窩飽滿及觸痛 表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫 輔助檢查 1 血液分析 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人 白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高 僅中性粒細(xì)胞比例增高 甚至有中毒顆粒出現(xiàn)2 腹部立位平片 小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見有膈下游離氣體 3 B超檢查 可查出腹內(nèi)有液體4 腹穿5 CT6 直腸指診7 陰道檢查或后穹隆穿刺 腹腔穿刺 1 結(jié)核性腹膜炎有草綠色透明腹水2 胃十二指腸急性穿孔抽出液呈黃色 渾濁 含膽汁 無臭氣 飽食后穿孔時(shí)可含食物殘?jiān)? 急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣4 絞窄性腸梗阻抽出液為血性 臭氣重5 出血性壞死性胰腺炎抽出液為血性 胰腺淀粉酶含量高 診斷 diagnosis 病史體征白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類腹部X線檢查腹腔穿刺直腸指檢后穹窿穿刺檢查B超檢查可幫助判斷腹內(nèi)液體量及部位 治療 treatment 1 非手術(shù)療法適應(yīng)癥 病情較輕 或病史較長(zhǎng)超過24小時(shí) 且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者 l 體位 2 禁食 胃腸減壓 3 糾正水電解質(zhì)紊亂 4 抗生素 5 補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng) 6 鎮(zhèn)靜 止痛 吸氧 2 手術(shù)治療 手術(shù)療法指征 1 經(jīng)非手術(shù)治療6 8小時(shí)后 一般不超過12小時(shí) 癥狀及體征不緩解反而加重者 2 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重 如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂 絞窄性腸梗阻 胃腸道或膽管壞死穿孔 胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎 3 腹膜炎重 腹腔積液多 腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重 尤其是有休克表現(xiàn)者 4 腹膜炎病因不明 無局限趨勢(shì) 手術(shù)治療方法 1 麻醉方法 2 處理原發(fā)病 3 清理腹腔 4 充分引流 處理原發(fā)病 切口選擇 病變部位 旁正中切口 二次手術(shù)切口探查 保護(hù)腸管 不要過多地解剖和分離以免感染擴(kuò)散 為了找到病灶可分離一部分粘連處理方法 胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔時(shí)間不超過12小時(shí) 可做胃大部切除術(shù) 壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除 如果局部炎癥嚴(yán)重 解剖層次不清 全身情況不能耐受手術(shù)時(shí) 只宜做應(yīng)急處理 行腹腔引流或膽囊造口術(shù)壞死的小腸盡可能切除吻合壞死的結(jié)腸如不能切除吻合 可行壞死腸段外置 清理腹腔 開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體 清除食物殘?jiān)?糞便 異物等 膿液多積聚在病灶附近 膈下 兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)可用生理鹽水灌洗腹腔至清潔 病人高熱時(shí)可用4 10 生理鹽水灌洗 有助于降溫腹內(nèi)有膿苔 假膜和纖維蛋白分隔時(shí) 應(yīng)予清除以利引流關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素 目的 把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體外 以防止發(fā)生腹腔膿腫引流物 引流指征 壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除 壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ) 預(yù)防發(fā)生漏液 手術(shù)部位有較多的滲液或滲血 已形成局限性膿腫 充分引流 腹腔膿腫abdominalabscess 一 膈下膿腫subphrenicabscess 膈下間隙 左肝上間隙肝上間隙右肝上間隙膈下間隙左肝下前間隙左肝下間隙肝下間隙左肝下后間隙右肝下間隙腹膜外間隙 病理1 感染途徑 1 流注 2 細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)2 發(fā)生率70 急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸收 30 發(fā)生局限性膿腫3 膿腫的位置十二指腸潰瘍穿孔 膽管化膿性疾病 闌尾炎穿孔 膿腫常發(fā)生在右膈下 胃穿孔 脾切除術(shù)后感染 膿腫常發(fā)生在左膈下 4 轉(zhuǎn)歸 1 小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收 2 大膿腫 長(zhǎng)期感染衰竭 死亡膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液 或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎 亦可穿入胸腔引起膿胸個(gè)別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)瘺而 自家 引流腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血和腸瘺 胃瘺如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥 膿腫好發(fā)部位 臨床表現(xiàn) 全身癥狀 發(fā)熱 初為弛張熱 膿腫形成以后持續(xù)高熱 也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱 脈率增快 舌苔厚膩 逐漸出現(xiàn)乏力 衰弱 盜汗 厭食 消瘦 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 中性粒細(xì)胞比例增加 局部癥狀 膿腫部可有持續(xù)鈍痛 咳嗽 深呼吸時(shí)加重 疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛 有時(shí)可牽涉到肩 頸部膿腫刺激膈肌可引起呃逆膈下感染可通過淋巴引起胸膜 肺反應(yīng) 出現(xiàn)胸水 咳嗽 胸痛 膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸 近年由于大量應(yīng)用抗生素 局部癥狀多不典型嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫 皮膚溫度升高患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失 有時(shí)可聽到濕羅音右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大約有10 25 的膿腔內(nèi)含有氣體 診斷和鑒別診斷 1 病史 急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后 或腹部手術(shù)數(shù)日后 出現(xiàn)發(fā)熱腹痛2 X線透視 患側(cè)膈肌升高 隨呼吸活動(dòng)度受限或消失 肋膈角模糊 積液 3 X線攝片發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng) 胸腔積液 肺下葉部分不張等 膈下可見占位陰影 左膈下膿腫 胃底可受壓下降移位 膿腫含氣者可有液氣平面4 B超檢查 可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小5 CT檢查定位可靠 可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系 6 在B超或X線指引下行診斷性穿刺定位 定性小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療 但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能膿胸 肝膿腫與此病部位接近 三者早期不易區(qū)別 治療 1 經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)創(chuàng)傷小可在局麻下施行一般不會(huì)污染游離腹腔引流效果好適應(yīng)證 與體壁貼近的 局限的單房膿腫 插管方法 拔管指征 1 臨床癥狀消失 2 B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失 3 膿液減少至每日10ml以內(nèi) 2 切開引流術(shù) 1 經(jīng)前腹壁肋緣下切口 2 經(jīng)后腰部切口 1 經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應(yīng)證 肝右葉上 肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫此途徑較安全而最常用缺點(diǎn) 膈下膿腫多數(shù)偏后方 此法引流不暢 加用負(fù)壓吸引可彌補(bǔ)其不足 2 經(jīng)后腰部切口適應(yīng)證 肝右葉下 膈左下靠后的膿腫 肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑方法 在第12肋下緣做切口 骨膜下切除第12肋 平第1腰椎突切開肋骨床 然后進(jìn)入腹膜后隙檢查肝下 肝后 左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無膿腫 用針穿吸試探 吸到膿后再切開膿腔 放多孔引流管或雙套管 要注意避免誤入胸腔 經(jīng)后腰部切口引流肝下 右 膿腫皮膚切口位置 經(jīng)后腰部切口引流肝下 右 術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫 二 盆腔膿腫pelvicabscess 臨床表現(xiàn)及診斷 病史 急性腹膜炎治療過程中 闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后 出現(xiàn)體溫下降后又升高癥狀 直腸或膀胱刺激癥狀 里急后重 便頻而量少 粘液便 尿頻 排尿困難等體征 腹部無陽性體征直腸指診 肛門括約肌松弛 在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出 有觸痛 有時(shí)有波動(dòng)感陰道檢查或后穹隆穿刺 腹部B超或直腸B超 CT 治療 1 較小或未形成時(shí) 非手術(shù)治療抗生素 坐浴 理療 溫?zé)峁嗄c等2 手術(shù)治療 三 腸間膿腫interloopabscess 臨床表現(xiàn)化膿感染癥狀 腹脹 腹痛 腹部壓痛 腹部包塊內(nèi)瘺X線檢查 腸壁間距增寬 局部腸袢積氣B超 CT 診斷 治療 1 非手術(shù)治療抗生素 物理透熱 全身支持治療2 手術(shù)非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻3 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 腹腔間隔室綜合征 abdominalcompartmentsyndromeACS 各種原因 腹腔壓力 intra abdominalpressure IAP 出現(xiàn)持續(xù)升高并且 mmHg 伴或不伴有腹腔灌注壓 abdominalperfusionpressure APP 60mmHg 同時(shí)合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙 衰竭 腹內(nèi)高壓 intra abdominalhypertension IAH 指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高 12mmHg 危重患者的正常腹內(nèi)壓 IAP 大約是5 7mmHg腹腔灌注壓 APP 平均動(dòng)脈壓 腹內(nèi)壓APP 60mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價(jià)值 世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)WSACS2007 03 1 概念 I級(jí) IAP為12 15mmHgII級(jí) IAP為16 20mmHgIII級(jí) IAP為21 25mmHgIV級(jí) IAP 25mmHg 2 病因 腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見原因 包括腹腔內(nèi)出血 腸梗阻 腸系膜靜脈梗阻 腹腔填塞 大量腹水 腹腔感染 腹腔臟器移植及腫瘤等情況腹膜后體積增加 炎癥 出血或水腫腹部的外來擠壓 燒傷焦痂 加壓關(guān)腹或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫 感染性休克 重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎 我國(guó)多見 失血性休克 3 臨床表現(xiàn)與診斷 ACS的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥 如氣道壓 45cmH2O PaCO2 50mmHg 伴少尿 尿量 0 5ml kg h 中心靜脈壓 CVP 升高后期體征是腹脹 為漸進(jìn)性急性發(fā)展的嚴(yán)重腹脹 常難以忍受 可伴有腹痛 伴對(duì)稱性全腹膨脹和腹肌緊張 少尿或無尿和氮質(zhì)血癥 呼吸衰竭 腸道和肝臟血流量降低以及低心排綜合征 腹內(nèi)壓測(cè)定 膀胱測(cè)壓法的操作標(biāo)準(zhǔn) 患者仰臥位下 將測(cè)壓管與Foley導(dǎo)尿管 傳統(tǒng)導(dǎo)尿管 相連接 向膀胱內(nèi)注入50 100ml等滲鹽水 然后通過三通管連接壓力計(jì) 以恥骨聯(lián)合為零平面 水柱高度即為膀胱壓 4 ACS治療 1 腹腔灌注壓 APP 持續(xù)IAH和APP 60mmHg 并維持3d以上則成為患者生存的分水嶺 建議IAH ACS患者的APP應(yīng)維持于50 60mmHg Grade1C 2 鎮(zhèn)靜和止痛3 神經(jīng)肌肉阻滯劑輕 中度IAH患者 可短時(shí)試用 Grade2C 4 體位 Grade2C 5 胃腸減壓和促胃腸動(dòng)力藥物鼻胃管和 或肛管 灌腸和內(nèi)鏡減壓可用于治療輕至中度IAH 胃腸促動(dòng)力藥有助于排空腸腔內(nèi)容物 為降IAP治療帶來新希望 但迄