麻醉科技術(shù)操作規(guī)范.doc

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范（麻醉科）（2017年10月修訂） . 目 錄第一章各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)3第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯3第二節(jié) 硬膜外阻滯5第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯8第四節(jié) 氣管內(nèi)插管10第二章有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)范16第一節(jié) 橈動脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范16第二節(jié) 中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范18第一章 各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根而使相應部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習稱脊椎麻醉(spinal anesthesia)，簡稱脊麻或腰麻。【適應證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術(shù)?！窘勺C】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。2感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。3脊柱疾病，如脊椎嚴重畸形、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎等。4各種原因引起的休克。5不能合作的小兒、精神病病人。6合并有嚴重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對禁忌證?！静僮鞣椒ā?體位 側(cè)臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻；俯臥位較少用，偶爾用于俯臥位腰椎手術(shù)。2穿刺部位 成人應在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰椎間隙。3穿刺方法(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。(2)正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M。依次穿過皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。(3)旁正中穿刺法。穿刺針自距中線1.5cm近尾側(cè)處剌入，然后穿刺針對準中線稍向頭側(cè)推進。穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下隙。(4)穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入?！境Ｓ盟幬铩?0.75%布比卡因，劑量812mg，可根據(jù)自己的經(jīng)驗和病情加0.9%生理鹽水或腦脊液以調(diào)節(jié)藥物濃度和容量。20.75%羅哌卡因，劑量1015mg，可根據(jù)自己的經(jīng)驗和病情加0.9%生理鹽水或腦脊液以調(diào)節(jié)藥物濃度和容量?！静l(fā)癥及處理】1低血壓 (1)原因：麻醉平面過高（超過胸4），交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴張，回心血量減少。 (2)處理：局部浸潤時局麻藥中加入麻黃堿1530mg。穿刺前或蛛網(wǎng)膜下隙注藥后，立即開放靜脈，快速輸液200300ml，必要時也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。2惡心、嘔吐(1)原因：麻醉平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其他原因引起的化學性刺激。(2)處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升，面罩吸氧。3，頭痛(1)原因：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓，化學性刺激等。(2)處理：采用細針或筆尖狀穿刺針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液1025ml，輸液以增加腦脊液的生成量，對癥治療（包括平臥、針灸及應用鎮(zhèn)痛藥）。4尿潴留(1)原因：膀胱麻痹導致過度脹滿，手術(shù)刺激，不習慣臥位排尿。(2)處理；去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。較長時間的手術(shù)應術(shù)前放置導尿管，以避免發(fā)生膀胱無力。針灸治療。發(fā)生膀胱無力時，可放留置導尿管進行潮式引流，約l周后膀胱收縮功能恢復再拔除導尿管。5腰、背痛 可能與局部損傷有關(guān)，主要是對癥處理?！緟⒖嘉墨I】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊，中華醫(yī)學會主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第二節(jié) 硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神經(jīng)的傳導功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種，一般都用連續(xù)法?！具m應證】1常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。2頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。3術(shù)后鎮(zhèn)痛。【禁忌證】1不能合作者。2穿刺部位有感染者。3有嚴重凝血功能障礙，或正在進行抗凝治療者。4有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。5嚴重低血容量及休克者。【操作方法】1病人體位 常取側(cè)臥位。2正中穿刺法（直入法） 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤麻醉后，以導針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導針孔刺人皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進。當針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象，表示針尖已進入硬膜外間隙。以注射器回吸無腦脊液流出，注氣無阻力，證明穿刺成功。3旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開1. 5cm為進針點。局麻后以導針穿透皮膚，穿刺針沿導針孔向中線3045角推進。穿過棘間韌帶及黃韌帶時，阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象，回吸無腦脊液流出，注氣無阻力，證明硬膜外穿刺成功。4置管 置管前檢查導管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。經(jīng)穿刺針將導管插入到硬膜外腔，導管穿過針口35cm時，一手頂住導管，另一手將穿刺針退出。導管在硬膜外腔的長度以34 cm為宜。5骶管阻滯穿刺方法 (1)經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱骶管阻滯。適用于肛門、直腸、會陰部的手術(shù)。 (2)病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上方34cm處有一凹陷點，即為骶骨孔。該點的兩旁為骶角，與左、右髂后上棘形成等邊三角形。 (3)在骶骨孔行局部浸潤后，將穿刺針與皮膚成75角刺入，當穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時有明顯落空感，再將穿刺針改為2030角向前推進，即可進入骶管。 (4)注射器回吸無血液或腦脊液、注氣無阻力后，將局麻藥注入。【常用藥物】1 常用局麻藥 藥 物 濃度(%).次 最大劑量(mg) 潛伏期(min)利多卡因 12 150500 515 布比卡因 0.250. 75 37.5 100 1020 羅哌卡因 0. 50. 75 100150 51 5 2、注藥方法 (1)試驗劑量：應常規(guī)注人“試驗劑量”，一般為2%利多卡因35ml。注藥5 min后，未出現(xiàn)腰麻癥狀，且在相應部位出現(xiàn)感覺減退，表明導管位置正確。 (2)追加劑量：連續(xù)法在注入試驗劑量5min后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。追加量的大小因人而異，一般為試驗劑量的23倍。注藥后應密切觀察生命體征。 (3)維持量：維持量為初量（試驗量與追加量之和）的1/2 - 2/3?！静l(fā)癥及處理】1穿破蛛網(wǎng)膜 可于上一椎間隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用藥應減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應密切觀察。以改全麻為安全。2局麻藥毒性反應 在注藥過程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應立即停止注藥，并將導管退離血管，必要時改全麻。3脊髓損傷 穿刺針觸及脊髓時，病人肢體有電擊樣異感。輕者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)進行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應放棄硬膜外阻滯麻醉，并應用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3d，可能減輕并發(fā)癥的程度。4全脊椎麻醉 大量局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動過緩、血壓下降，嚴重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時發(fā)現(xiàn)并立即進行人工呼吸，常可避免發(fā)生嚴重后果。應強調(diào)應用“試驗劑量”。5導管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無癥狀，不必強求手術(shù)取出，但應加強隨訪。強調(diào)檢查導管質(zhì)量，對于拔管困難者，可將導管端按無菌要求保存好帶回病房，13d再拔管。6感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見，要及時應用抗生素治療。7硬膜外血腫 穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起嚴重后果。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險。術(shù)后應注意下肢運動的恢復情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者，應盡早確診，于24h內(nèi)手術(shù)者，多可恢復神經(jīng)功能?！緟⒖嘉墨I】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊，中華醫(yī)學會主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應用。其優(yōu)點是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿足長時間手術(shù)麻醉的需要；局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低；留置硬膜外導管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛?！具m應證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術(shù)?！窘勺C】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。2感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。3脊柱疾病，如脊椎嚴重畸形、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎等。4各種原因引起的休克。5不能合作的小兒、精神病病人。6合并有嚴重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對禁忌證?！静僮鞣椒ā?病人體位：常取側(cè)臥位。2穿刺和注藥方法：(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾：確定穿刺點，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。(2)一點法：穿刺點在腰2、3或以下的椎間隙。先進行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長腰麻針(24G，120mm)經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩推進直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯，見有清亮腦脊液流出，即可將配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后，再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導管置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導管后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(3)兩點法：根據(jù)手術(shù)部位選擇適當?shù)挠材ね獯┐厅c，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導管備用。然后在腰2、3或以下椎間隙用筆尖式細脊麻針進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(4)若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間上不能滿足手術(shù)要求時，可應用硬膜外阻滯來維持麻醉。3硬膜外注藥方法： (1)注藥前測試麻醉平面并記錄。 (2)先注入“試驗劑量”2.0 %利多卡因35ml，5l0min再測麻醉平面。 (3)如果麻醉平面異常超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，且循環(huán)明顯波動，導管有可能進入蛛網(wǎng)膜下腔，下次給藥應按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。 (4)如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說明硬膜外導管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過常規(guī)量的2/3。 (5)每次注藥前應常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導管誤人蛛網(wǎng)膜下隙?！咀⒁馐马棥?一點法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬膜外管。在置管時，尤其是置管困難時，應有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應及其對生理的影響，以免發(fā)生意外。2當啟用硬膜外麻醉時，必須注射“試驗劑量”以排除硬膜外導管意外進入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。3因為對硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭議。因此，每次注藥的量應小于常規(guī)用量。注藥后應密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定?！静l(fā)癥及處理】見第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和第二節(jié) 硬膜外阻滯?！緟⒖嘉墨I】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊，中華醫(yī)學會主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第四節(jié) 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管是指將特制的氣管導管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管或支氣管內(nèi)?！具m應證和禁忌證】 1全身麻醉，麻醉期間為了便于吸人性全身麻醉藥的應用，保持病人的呼吸道通暢，進行有效的人工或機械通氣，對于難以保證病人呼吸道通暢者（如顱內(nèi)、開胸及須俯臥位手術(shù)，腫瘤壓迫氣管等），全麻藥對呼吸有明顯抑制或應用肌松藥者，都應行氣管內(nèi)插管。 2支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺及大咯血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等病人，應選用支氣管內(nèi)插管。 3危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復蘇、誤吸、藥物中毒、新生兒窒息等。 4解剖異常、急性喉炎及急性呼吸道感染為相對禁忌證?！静骞芮暗臏蕚洹?1估計插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。 2檢查麻醉機和供氧條件，如麻醉機及回路有無漏氣，快速供氧無障礙，麻醉面罩是否合適等。 3插管用具的準備。選擇大小合適的喉鏡鏡片、電源、氣管導管及管芯，選擇管徑合適的導管，并備用比選用導管大及小一號的導管各1根，準備口塞、銜接管等。 4備用吸引裝置、吸引導管等。【操作基本原則】 1選擇插管途徑、合適口徑和長度的氣管內(nèi)導管，估計插管有困難者應選用清醒插管方法。 2按插管操作順序進行，動作應輕柔，避免組織損傷，力求視野清楚顯露聲門。 3無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應要求麻醉完善，避免喉（及氣管）痙攣和不利的應激反應。 4插管完成后，要確認導管已進入氣管內(nèi)再牢固固定。確認方法有： (1)壓胸部時，導管口有氣流。 (2)人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。 (3)如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。 (4)病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。 (5)如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓(PETCO2)則更易判斷，PET CO2有顯示則可確認無誤?！境Ｓ脷夤軆?nèi)插管方法】 l經(jīng)口腔明視插管 借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。 (1)將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開。或以右手拇指對著下齒列，示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。 (2)左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到看見會厭。 (3)挑起會厭以顯露聲門。如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露。 (4)以右手拇指、示指及中指以持筆式握住導管的中、上段，由口右角進人口腔，直到導管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管的前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后，再將導管插入氣管內(nèi)。導管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm，導管尖端至門齒的距離為1823cm。 2經(jīng)鼻腔明視插管術(shù) 借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。 (1)選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并適量滴入3%麻黃堿，使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。 (2)先將比口腔插管細的氣管導管取腹背方向插入，當導管進人口咽部后開始用喉鏡顯露聲門。用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。 (3)顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住喉鏡柄部，右手將導管繼續(xù)向聲門方向推進。當導管達會厭上方時，可借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導管的前端將導管送人聲門。導管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm。 (4)插管成功后將導管直接固定在病人的鼻面部。 3經(jīng)鼻腔盲探插管 (1)插管時必須保持自主呼吸，根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。 (2)以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴人適量3%麻黃堿使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。 (3)選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。 (4)將導管迅速推進，如進入聲門則感到推進阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時病人有咳嗽反射，接上麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而舒縮，表明導管插入氣管內(nèi)。導管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm。 (5)如導管推進后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，或可對準聲門利于插人。 4清醒經(jīng)口腔明視插管 (1)適應證包括估計插管有困難者；有發(fā)生誤吸危險者；在非清醒狀態(tài)下難以保持呼吸道通暢者；其他特殊情況，如需要在氣管插管和安置體位后再次評定神經(jīng)系統(tǒng)功能等。 (2)插管前準備。配備靜脈誘導的全麻藥和肌松藥以備用；開放靜脈，給予適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；于口咽部、喉頭、聲帶及氣管內(nèi)黏膜部位，進行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。 (3)操作方法與經(jīng)口腔明視插管相同。 (4)插管成功后，立即注入靜脈全麻藥，并與麻醉機相連接進行機械通氣。 5雙腔支氣管內(nèi)插管(1) Carlens導管的插入方法：Carlens導管帶有隆突鉤，導管尖端進入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。當導管進入聲門時，支氣管管端指向上方，一旦進入聲門應立即將導管左旋180，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進入聲門后，將導管向右旋轉(zhuǎn)90。并繼續(xù)推進入.左側(cè)支氣管。 (2)Robershaw導管的插入方法：Robershaw導管沒有隆突鉤，操作較容易，但其插入位置不易確認。Robershaw有左、右雙腔導管兩種。其插管方法與一般導管相同，但應根據(jù)所用導管種類（左、右雙腔導管）來判斷其位置。 (3)雙腔支氣管導管位置的確認：應用左雙腔管時，將雙套囊充氣后先夾閉左側(cè)導管，然后聽診。若右側(cè)呼吸音(+)、左側(cè)（一），說明導管位置正確；若左側(cè)呼吸音(+)，右側(cè)（一），說明左側(cè)導管誤入到右側(cè)；若雙肺都未聽到呼吸音，且通氣阻力大，說明導管插入過淺，導管兩個開口均在總氣管內(nèi)。如果夾閉右側(cè)導管后聽診，若左側(cè)呼吸音(+)、右側(cè)（一），證明導管位置正確；若雙側(cè)呼吸音都存在，說明導管插人過淺。以同樣方法鑒定右雙腔管的位置。如果右雙腔管插入過深，夾閉右側(cè)導管時，左肺和右上葉肺可能都有呼吸音。【拔管術(shù)】 1全麻后拔管指征 (1)手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，病人神志恢復，有指令性動作，循環(huán)功能穩(wěn)定。 (2)自主呼吸恢復，呼吸頻率達1420min，吸空氣時，SPO2 95%。 (3)肌松殘余作用消失，呼吸運動正常，兩側(cè)呼吸對稱，胸、腹式呼吸對稱。 (4)必要時測定潮氣量、PET C02、動脈血氣分析。吸人空氣l0min后，PaO2和PaCO2在正常范圍內(nèi)或接近術(shù)前水平。 2拔管方法 (1)拔管前準備：吸盡口腔、咽部及氣管內(nèi)的分泌物；吸純氧23min;準備口咽通氣道和麻醉面罩以便人工呼吸；必要時應準備喉鏡和氣管插管。 (2)拔管方法：松開套囊。直接將導管拔除；在以麻醉機膨肺時將導管拔除；將吸痰管經(jīng)導管插入氣管內(nèi)，一邊吸引一邊將導管拔除。 (3)拔管后密切觀察：觀察自主呼吸是否恢復，呼吸道是否通暢，通氣及氧合情況等。 3延遲拔管指征 (1)術(shù)前有明顯呼吸功能障礙，或手術(shù)及麻醉對呼吸功能有明顯影響者。 (2)手術(shù)時間過長及手術(shù)創(chuàng)傷嚴重者。 (3)術(shù)前或術(shù)中循環(huán)功能不穩(wěn)定者。 (4)蘇醒延遲，難以保持呼吸道通暢者?！緟⒖嘉墨I】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊，中華醫(yī)學會主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第二章 有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 橈動脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范【適應證】 1體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動脈手術(shù)、主動脈反搏者。 2術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學紊亂和須大量輸液、輸血者。 3合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺動脈高壓、代謝紊亂等而需手術(shù)治療者。 4心肺復蘇后期治療、嚴重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。 5控制性降壓或須持續(xù)應用血管活性藥物者。 6不能行無創(chuàng)測壓者?！窘砂Y】 局部感染、凝血功能障礙、動脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象和脈管炎?！緞用}置管部位】 1橈動脈 最為常用，穿刺較容易，管理較方便。但在穿刺前應做Allen試驗，手掌顏色一般在5s以內(nèi)恢復正常，如長于15s應為禁忌。 2股動脈 穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性。但護理較困難，置管時間較長易發(fā)生感染。 3腋動脈 離主動脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時間置管。但導管固定較困難，容易發(fā)生扭折。 4足背動脈和尺動脈 比較少用。所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低?！緲飫用}穿刺置管方法】 1病人平臥，上肢外展，掌側(cè)朝上，腕背部墊一小枕，四指固定使腕呈背曲抬高3045。 2在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠端約0. 5cm處為穿刺點。 3常規(guī)消毒后，以20或22號套管針與皮膚呈30角，向橈動脈直接刺人。 4見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進，然后將針芯退出。 5如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進。 6穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定?！静l(fā)癥】 1血栓形成和栓塞引起遠端缺血壞死。與置管時間、套管針的粗細及原有疾病等有關(guān)。 2局部血腫、皮膚壞死和感染。 3假性動脈瘤?！静l(fā)癥的預防】 1必須做Allen試驗。 2嚴格無菌操作，避免反復穿刺。 3采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為24 Uml，沖洗速度為23ml/h。 4發(fā)現(xiàn)凝血塊應吸出，不可注入。 5置管時間一般為57d，如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應及時更換穿刺置管部位?！緟⒖嘉墨I】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學分冊，中華醫(yī)學會主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第二節(jié) 中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范【適應證】 1各種原因引起休克及心力衰竭。 2失血、脫水及血容量不足，須大量輸液、輸血或須應用血管活性藥物。 3心臟直視手術(shù)，創(chuàng)傷大失血多的手術(shù)，有發(fā)生氣栓危險的手術(shù)。 4不能測定尿量或無尿。 5需靜脈內(nèi)營養(yǎng)?！窘勺C】 1有上腔靜脈綜合征者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為CVP因梗阻而不能準確反應右房壓。 2穿刺部位感染。 3凝血功能障礙。 4近期放置心臟起搏器電極?！敬┐毯椭霉芊椒ā?1穿刺方法 包括針內(nèi)置管法、針外置管法和導絲外置管法(Seldinger)。以Seldinger方法最為常用。 Seldinger法 (1)病人體位為去枕平臥，頭低位515，常規(guī)皮膚消毒后鋪巾。 (2)試穿：穿刺點選定后，以20或22號針試穿，邊進針邊回吸。確定進入靜脈后，退出試穿針。 (3)以18或16號針進行穿刺，當回血血流通暢并確定是靜脈后，將J形導絲經(jīng)穿刺針插入到靜脈內(nèi)，并將穿刺針退出。 (4)將擴張器套在導絲外，借助導絲將皮膚及皮下組織擴張后退出。 (5)將CVP導管套在導絲外，借助導絲將導管推進，直達靜脈腔內(nèi)。 (6)退出導絲，回吸通暢并確定導管進入深度后固定導管。 2常用途徑 頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。 3經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein)住于胸鎖乳突肌鎖骨端的內(nèi)緣，軸向正對同側(cè)乳頭，其內(nèi)側(cè)為頸動脈。常用右側(cè)靜脈，因為右側(cè)頸內(nèi)