第九章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查.doc

第九章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 第一節(jié) 腦神經(jīng)、運(yùn)動功能及感覺功能檢查 【學(xué)習(xí)要求 】 掌握腦神經(jīng)檢查的基本方法及結(jié)果判斷。 了解運(yùn)動功能的檢查方法及結(jié)果判斷。 了解感覺功能的檢查方法。 【內(nèi)容精要】 一、腦神經(jīng)檢查： 嗅神經(jīng)：以特殊氣味的物品分別測試雙側(cè)嗅覺，引起嗅覺障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害，可由創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙。 視神經(jīng)：檢查包括視力、視野、眼底檢查等。 動眼、滑車、展神經(jīng)：這三對腦神經(jīng)同司眼球運(yùn)動，合稱眼球運(yùn)動神經(jīng)。 上瞼下垂與眼球運(yùn)動向內(nèi)、向上及向下運(yùn)動受限，均提示動眼神經(jīng)麻痹。眼球向下及向外運(yùn)動減弱，提示滑車神經(jīng)損害。眼球向外轉(zhuǎn)動障礙提示展神經(jīng)受損。瞳孔反射異常可由動眼神經(jīng)或視神經(jīng)受損所致。 三叉神經(jīng)：面部感覺及咀嚼運(yùn)動由三叉神經(jīng)支配。 面神經(jīng)：面神經(jīng)主要支配面部表情肌和具有味覺功能。觀察鼻唇溝是否變淺，口角有無低垂或歪向一側(cè)。面神經(jīng)損害時，舌前 2/3味覺喪失。 位聽神經(jīng)：包括前庭及耳蝸神經(jīng)。檢查包括聽力及前庭功能檢查。 舌咽、迷走神經(jīng)：詢問有無吞咽困難、嗆咳，觀察腭垂是否居中，咽反射及舌后 1/3味覺是否正常。 副神經(jīng)：檢查胸鎖乳頭肌與斜方肌是否萎縮，聳肩及轉(zhuǎn)頸運(yùn)動是否正常。 舌下神經(jīng)：觀察舌肌有無萎縮，伸舌有無偏斜。 二、運(yùn)動功能檢查 肌力：分六級。 單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎 偏癱：為一側(cè)肢體（上、下肢）癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中。 交叉性偏癱：為一側(cè)偏癱及對側(cè)腦神經(jīng)損害。 截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。 肌張力：肌張力增高分為痙攣性及強(qiáng)直性，分別為錐體束及錐體外系損害所致。 肌張力降低見于周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。 3.不隨意運(yùn)動：是隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動作，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。包括震顫、舞蹈樣運(yùn)動及手足徐動等。 4.共濟(jì)運(yùn)動：包括指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)、閉目難立征及快速輪替動作等。 三、感覺功能檢查 淺感覺：包括痛覺、觸覺及溫度覺。 深感覺：包括運(yùn)動覺、位置覺及震動覺。 復(fù)合感覺：是指皮膚定位感覺、兩點(diǎn)辨別覺和形體覺等，也稱皮質(zhì)感覺。 四、自主神經(jīng)功能檢查 眼心反射：眼球加壓20-30秒后，心率減慢10-12次/分，減慢超過12次提示副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，心率加快提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，迷走神經(jīng)麻痹則無反應(yīng)。 臥立位試驗(yàn)：由臥位到立位脈率增加超過10-12次/分為交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，由立位到臥位，脈率減慢超過10-12次/分則為迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。 皮膚劃痕試驗(yàn)：用鈍頭竹簽在皮膚上適度加壓劃一條線，數(shù)秒鐘后，皮膚先出現(xiàn)白色劃痕（血管收縮）高出皮面，以后變紅屬正常反應(yīng)。如白色劃痕持續(xù)較久，超過 5分鐘，提示交感神經(jīng)興奮性增高。如紅色劃痕迅速出現(xiàn)且持續(xù)時間長，提示副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹。 自主神經(jīng)對內(nèi)臟器官的作用：見下表。 內(nèi)臟器官 自 主 神 經(jīng) 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng) 瞳孔 散大 縮小 唾液腺 分泌少量粘稠唾液 分泌大量稀薄唾液 心 心率加快 心率減慢 冠狀動脈 擴(kuò)張 無明顯作用 其他動脈 收縮 影響很小或無 皮膚血管 收縮 擴(kuò)張 支氣管 擴(kuò)張，粘液分泌減少 收縮，粘液分泌增多 胃腸道 蠕動減慢，分泌減少 蠕動加快，分泌增多 膀胱 內(nèi)括約肌收縮，排空抑制 內(nèi)括約肌舒張，排空加強(qiáng) 腎上腺 髓質(zhì)分泌增多 髓質(zhì)分泌減少 汗腺 泌汗增多 泌汗減少 第二節(jié) 神經(jīng)反射檢查 【學(xué)習(xí)要求】 1掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。 【內(nèi)容精要】 反射是通過反射弧完成的，一個反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等部分。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響 (減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，如錐體束以上有病變，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺激的部位，將反射分為淺反射，深反射二部分。 一 、淺反射 ：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)稱為淺反射： 1 角膜反射 被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。 刺激側(cè)角膜對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)間接角膜反射。 反射弧：三叉神經(jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核 -眼輪匝肌作出反應(yīng) 直接與間接角膜反射皆消失見于患者三叉神經(jīng)病變(傳入障礙) 直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙） 角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。 腹壁反射 方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。 反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮。 上部腹壁反射消失定位于胸髓 78節(jié)病損 中部腹壁反射消失定位于胸髓 810節(jié)病損 下部腹壁反射消失定位于胸髓 11 12節(jié)病損 上、中、下腹壁反射消失昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。 一側(cè)腹壁反射消失 見于同側(cè)錐體束病損。 3. 提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側(cè)反射消失見于：腰髓 1 節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害多或少、老年人及局部病變 (腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎)。 二 . 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的。 1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓56節(jié)。 2.肱三頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓78節(jié)。 3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5節(jié)。 4.膝反射：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在國窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。 有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞 L2-4。 5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。 臨床意義：深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如未梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎及脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。 三、病理反射 ：椎體束病損時，失去了對腦干和骨髓的抑制功能，而釋放出的足和趾背伸的反射作用。 1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。 Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。 Oppenheim征：方法：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性反應(yīng)同Babinski征。 Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性反應(yīng)同Babinski征。 Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性反應(yīng)同Babinski征。 Conda征：將手置于足外側(cè)兩趾背面，然后向跖面按壓，數(shù)秒后突然松開，陽性反應(yīng)同Babinski征。 以上 5種測試方法不同，結(jié)果一樣，臨床意義相同。 Hoffmann征：為上肢錐體束征，方法：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)。為陽性，多見于頸髓病變。 陣攣：陣攣是在深反射亢進(jìn)時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。 四、 腦膜刺激征 ：膜腦受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加 常見的重要的體征 1頸項強(qiáng)直：方法：病人仰臥，檢查者以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。 抵抗力增加：頸椎病、骨折、也可陽性。 2.Kernig征：方法：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135以上， 伸膝受限，疼痛