第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查：家庭健康詢問調(diào)查表2013.doc

表 號：國衛(wèi)調(diào)1 表制定機關(guān)：國家衛(wèi)生計生委批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)制201365號有效期至：2013年12月家庭健康詢問調(diào)查表家庭地址：_縣（市/區(qū)）_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）_村（居委會） _（詳細地址） 戶主姓名：_ 聯(lián)系電話： 縣（市/區(qū)）行政區(qū)劃代碼 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）代碼 村（居委會）代碼住戶代碼調(diào)查開始時間: 2013年 月 日 時 分調(diào)查完成時間: 2013年 月 日 時 分 調(diào)查員（簽名）： 核實日期： 2013年 月 日 調(diào)查指導(dǎo)員（簽名）： 調(diào)查員入戶致辭尊敬的居民：您好！我們是第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的調(diào)查員。本次調(diào)查由國家衛(wèi)生管理部門統(tǒng)一組織，調(diào)查內(nèi)容經(jīng)過了國家統(tǒng)計局的批準。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的主要目的是要了解居民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況，為國家制定衛(wèi)生政策，改善居民健康水平提供信息。所有調(diào)查內(nèi)容僅用于統(tǒng)計分析，我們將按照中華人民共和國統(tǒng)計法相關(guān)條款要求，對您及家人的信息予以保密。希望您能如實回答下面的問題，非常感謝您的支持與配合！“統(tǒng)計調(diào)查中獲得的能夠識別或者推斷單個統(tǒng)計調(diào)查對象身份的資料，任何單位和個人不得對外提供、泄露，不得用于統(tǒng)計以外的目的?！敝腥A人民共和國統(tǒng)計法（第三章第二十五條）調(diào)查表清單表1. 家庭一般情況調(diào)查表表2. 家庭成員個人情況調(diào)查表表3. 調(diào)查前兩周內(nèi)病傷情況調(diào)查表表4. 調(diào)查前一年內(nèi)住院情況調(diào)查表表5. 5歲以下兒童調(diào)查表表6. 15-64歲婦女調(diào)查表表1. 家庭一般情況調(diào)查表本表由被調(diào)查戶中最熟悉家庭情況的人回答序號問題及選項回答1您家戶籍人口數(shù)？（戶口本上的人口）2戶籍人口中，近6個月內(nèi)有幾人在家里居??？3近6個月內(nèi)住在您家里，但戶口不在您家的人數(shù)？（包括親友、保姆等）4（農(nóng)村地區(qū)詢問）戶籍人口中，近6個月內(nèi)有幾人在縣外務(wù)工？（包括隨行人員，如配偶、孩子和父母等）5離您家最近的醫(yī)療機構(gòu)有多少公里： 不足1公里 1- 2- 3- 4- 5公里及以上6從您家到最近醫(yī)療機構(gòu)需要多少分鐘？（以步行或搭乘交通工具等容易獲得的最快方式）7對于一般性疾病，您家里人通常去哪類醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：診所/村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 綜合醫(yī)院 中醫(yī)醫(yī)院 其它8與5年前相比,您家人在看病方便程度方面有什么變化： 大幅改善 略有改善 沒有變化 略有惡化 大幅惡化9與5年前相比,您家人在看病花費方面有什么變化： 大幅下降 略有下降 沒有變化 略有增加 大幅增加10您認為醫(yī)生和患者最類似于下列哪種關(guān)系：父母與子女 師生 朋友 工作伙伴 戰(zhàn)友 上下級 買賣服務(wù) 其他11您家烹飪最常使用的燃料是： 電 煤氣/天然氣/液化石油氣 沼氣 煤油 煤炭 柴草 其它 12您家飲用水類型： 自來水 手壓機井水 受保護的水井 雨水收集 受保護的泉水 未受保護的井水 未受保護的泉水 卡車或手推車送水 地表水 其它13您家?guī)愋停?完整下水道水沖式 糞尿分集式 三聯(lián)沼氣 雙甕漏斗式 三格化糞池 雙坑交替式 通風(fēng)改良式 閣樓式 深坑防凍式 有蓋板的坑式廁所 無蓋板的坑式廁所 糞桶 無設(shè)施或灌木叢或田間 其它14您家住房類型是： 樓房 磚瓦平房 土坯平房 其它 15您家生活住房建筑面積約多少平方米? 16您家前一年總收入約為多少元？（城鎮(zhèn)居民家庭為可支配收入，農(nóng)村居民家庭為純收入）17您家前一年生活消費性支出共為多少元？ 18 其中： 食品支出多少元？ 19衣著及日用品支出多少元？ 20交通、通信支出多少元？21住房、水電及燃料支出多少元？22教育支出多少元？ 23文化及娛樂支出多少元？ 24藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出多少元？ 25其它支出多少元？26您家是否被列為本地的貧困戶？ 是 否27您家是否被列為本地的低保戶？ 是 否28若是貧困戶或低保戶，您認為導(dǎo)致經(jīng)濟困難的最主要原因是什么：勞動力人口少 自然條件差或災(zāi)害 因疾病損傷影響勞動能力 因治療疾病 失業(yè)或無業(yè) 人為因素 其它表2. 家庭成員個人情況調(diào)查表A. 個人基本情況被調(diào)查成員代碼 （01為戶主，其他按調(diào)查順序自行編碼，成員代碼一旦確定，不能更改）01戶主020304050629成員姓名： （01為實際戶主）30該成員與戶主的關(guān)系： 戶主本人 配偶 子女 女婿/兒媳 父母 岳父母/公婆 祖父母 孫子女兄弟/姐妹 家政服務(wù)人員 其他31下列調(diào)查問題由誰回答（調(diào)查員判斷）： 自己回答 他人代答32戶口登記地： 本縣/區(qū) 本省外縣/區(qū) 外省 戶口待定 33戶口性質(zhì)： 農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)34性別： 男 女35民族： 漢族 壯族 回族 維族 蒙族 藏族 滿族 苗族 其它36出生日期： 年份 （填寫4位數(shù)字，如：1998）37月份 （填寫2位數(shù)字，如：07）38您的身高是多少（厘米）？39您的體重是多少（公斤）？被調(diào)查成員代碼01020304050640您是否參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？ 是 否41您是否參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？ 是 否42您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療？ 是 否43您是否參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險？ 是 否 44您是否購買了商業(yè)醫(yī)療保險？ 是 否45您是否參加了其它醫(yī)療保險？ 是 否46您是否為政府的醫(yī)療救助對象？ 是 否 不知道繼續(xù)詢問15歲及以上人口（1998年8月15日以前出生）,15歲以下人口轉(zhuǎn)問表347婚姻狀況： 未婚 已婚 喪偶 離婚 其它48文化程度： 沒上過學(xué) 小學(xué) 初中 高中 技工學(xué)校 中專(中技) 大專 本科及以上49就業(yè)狀況： 在業(yè)(包括靈活就業(yè)） 離退休 在校學(xué)生 失業(yè) 無業(yè)50職業(yè)類型（詢問在業(yè)和離退休人員）： 機關(guān)、企事業(yè)單位負責(zé)人 專業(yè)技術(shù)人員 辦事人員和有關(guān)人員 商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員 生產(chǎn)運輸設(shè)備操作人員 軍人 其它B. 身體功能 被調(diào)查成員代碼01020304050651今天您在行動方面：四處走動,無任何困難 行動有些不便不能下床活動52今天您自我照顧（盥洗、穿衣上廁所等）方面： 無任何問題 有些問題無法自己盥洗或穿衣服53今天您從事平?；顒樱üぷ?、讀書或做家務(wù)）方面：從事日?；顒訜o任何問題 有些問題 無法從事日?；顒?4今天您身體疼痛或不舒服方面：無任何疼痛或不舒服 自覺有中度疼痛或不舒服自覺極度疼痛或不舒服55今天您在焦慮或抑郁方面： 不覺得焦慮或抑郁 自覺中度焦慮或抑郁自覺極度焦慮或抑郁56請您說出最能代表您今天健康狀況好壞的那個分值-0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100最差健康狀況 最好健康狀況 C. 健康行為被調(diào)查成員代碼01020304050657您現(xiàn)在的吸煙狀況： 每天吸 非每天吸 不吸(跳問60)58您開始吸煙的年齡（歲）？ 59近一周內(nèi)，您平均每天吸多少支煙（支）？(跳問61)60您過去的吸煙狀況： 每天吸 非每天吸 不吸61近12個月內(nèi)，您喝過酒嗎： 是 否（跳問64）62您的飲酒頻率有多大： 每周至少3次 每周1-2次 每周不到1次 63您平均每次飲酒的量相當于多少飲酒單位（標準飲酒單位）？(由調(diào)查員換算) （1兩40度及以上白酒=2； 1兩40度以下白酒=1.5； 1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2； 1聽啤酒=1； 1斤黃酒=6.5) 64近6個月內(nèi)，您平均每周體育鍛煉幾次： 6次及以上 3-5次 1-2次 不到1次 從不鍛煉（跳問67）65您平均每次鍛煉的強度是多大（自我呼吸、心跳加快的感覺）：輕度 中度 重度 66您平均每次鍛煉多長時間（分鐘）？被調(diào)查成員代碼01020304050667您是否有健康檔案? 是 否 不知道68近12月內(nèi)，您是否進行過健康體檢？（不包括因病做的檢查） 是 否69您平均每天刷幾次牙： 2次及以上 1次 不到1次 不刷牙D. 慢性疾病70您是否被醫(yī)生確診患有高血壓??？ 是 否（跳問75）71您目前服用降血壓藥物的頻率為：按醫(yī)囑每天服用 偶爾或必要時服用 從不服用72您最近一次測量血壓的時間：一周內(nèi) 一個月內(nèi) 三個月內(nèi)半年內(nèi) 半年以前73您目前的血壓是否正常？ 是 否 不清楚74近三個月內(nèi)，是否有醫(yī)務(wù)人員對您進行高血壓病防治指導(dǎo)？ 是 否75您是否被醫(yī)生確診患有糖尿??？ 是 否（跳問80）76您目前使用降血糖藥物的頻率為：按醫(yī)囑每天使用 偶爾或必要時使用 從不使用（跳問78）被調(diào)查成員代碼01020304050677您目前如何使用降血糖藥物：口服 注射 二者都用 78您最近一次測量血糖的時間（包括醫(yī)療機構(gòu)測量和自我測量）：一月內(nèi) 三個月內(nèi) 半年內(nèi) 半年以前79您目前的血糖值是否正常？ 是 否 不清楚80近6個月內(nèi)，您是否患有被醫(yī)生確診的其它慢性疾病? * 是 否（跳問84）81第一種慢性疾病 （疾病名稱）（如果有多種慢性病，按患病嚴重程度由高到低依次填寫）81A查填第一種疾病代碼 82第二種慢性疾病 （疾病名稱）82A查填第二種疾病代碼83第三種疾病 （疾病名稱） 83A填查第三種疾病代碼 *注：慢性病指符合下列情況之一者：調(diào)查前半年內(nèi)，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員明確診斷的慢性??；調(diào)查半年以前患有醫(yī)生診斷的慢性病，在調(diào)查前半年內(nèi)時有發(fā)作并采取了治療措施如服藥、理療，或者一直在治療以控制慢性病的發(fā)作等。E. 60歲及以上人口健康（詢問1953年8月15日以前出生人口，其他人轉(zhuǎn)問表3）被調(diào)查成員代碼01020304050684您最主要經(jīng)濟來源是： 自己或配偶 子女 孫子女 親戚 朋友 社會救濟 其它85近6個月內(nèi)，您在行走方面屬于下列哪種情況：長期臥床，有人幫助才能坐起 沒人幫助，不能行走 沒人幫助，不能獨自出門上街 行走自如 86近6個月內(nèi)，您在聽力方面屬于下列哪種情況：很難聽清楚 需要別人提高聲音 能聽清楚87近6個月內(nèi)，您說話是否有困難？ 是 否 88近6個月內(nèi)，您辨認出20米外熟人的困難程度： (戴眼鏡者，回答戴眼鏡時的情況) 沒有或輕度困難 自覺中度困難 自覺極度困難89近1個月內(nèi)，您的生活起居是否需要別人照顧？ 是 否90需要照顧時，主要由誰來提供幫助：配偶 子女 孫子女 兄弟姐妹 親戚 鄰居 保姆 社區(qū) 其他 沒人幫助表3. 調(diào)查前兩周內(nèi)病傷情況調(diào)查表被調(diào)查成員代碼01020304050691調(diào)查前兩周內(nèi)，您的身體是否有病傷的情況？ 是(繼續(xù)詢問下列問題） 否（轉(zhuǎn)問表4） *注：兩周病傷指符合下列情況之一者調(diào)查前14天內(nèi)：有就診、對病傷有醫(yī)療（如服藥物或采用推拿按摩熱敷等輔助療法）、因病傷，休工、休學(xué)或臥床一天及以上的情況（老年人明顯精神不振、食欲減退或嬰幼兒異?？摁[、食欲減退等） 下列內(nèi)容詢問調(diào)查前兩周內(nèi)有患病傷的成員，由調(diào)查員從第一列開始按順序填寫，如患有2種及以上病傷，每一種疾病都需要詢問，每一種疾病填寫一列，成員代碼不變。被調(diào)查成員代碼92您患的是什么病或傷？ (填疾病名稱)92A（查填疾病代碼)93您這次病傷是什么時候開始發(fā)病的？ 兩周內(nèi)新發(fā) 急性病兩周前開始發(fā)病 慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)94兩周內(nèi)，該病傷持續(xù)了幾天（最長14天）？ 95兩周內(nèi)，因該病傷臥床休息了幾天（最長14天）？（無臥床，填0）96兩周內(nèi)，因該病傷休工了幾天（最長14天）？（無休工，填0）97兩周內(nèi)，因該病傷休學(xué)了幾天（最長14天）？（無休學(xué)，填0）98兩周內(nèi)，您是否因該種病傷就診過？ 是（跳問100） 否被調(diào)查成員代碼99兩周內(nèi)未就診的原因（單選）： （問完該問題后，跳問116） 兩周前就醫(yī)，遵醫(yī)囑持續(xù)治療中 自感病輕 經(jīng)濟困難 就診麻煩 無時間 交通不便 無有效措施 其它原因 100兩周內(nèi)，為該病傷就診過幾次（次）？ 101兩周內(nèi)，為該病傷第一次就診是在下列哪類醫(yī)療機構(gòu)： 診所/村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 縣/縣級市/省轄市區(qū)屬衛(wèi)生機構(gòu)省轄市/地區(qū)/直轄市區(qū)屬衛(wèi)生機構(gòu)省/自治區(qū)/直轄市屬及以上衛(wèi)生機構(gòu) 其它102您認為此次就診候診所花的時間長短如何：很短 短 一般 長 很長103您認為此就診機構(gòu)的環(huán)境如何：很好 好 一般 差 很差104您認為此次就診醫(yī)護人員向您解釋問題的態(tài)度如何： 很好 好 一般 差 很差 105您認為此次就診醫(yī)護人員向您解釋治療方案的清晰程度如何： 很好 好 一般 差 很差 106您認為此次就診醫(yī)護人員傾聽您述說病情的認真程度如何： 很好 好 一般 差 很差 107您對此次為您診治疾病的醫(yī)務(wù)人員信任程度如何：很信任 信任 一般 不信任 很不信任108您認為此次就診的花費如何：不貴 一般 貴 109您對此次就診總體滿意程度如何：滿意（跳問111） 一般（跳問111） 不滿意 110如有不滿意，您最不滿意的是什么：（選一項）技術(shù)水平低 設(shè)備條件差 藥品種類少 服務(wù)態(tài)度差收費不合理 醫(yī)療費用高 看病手續(xù)煩瑣 等候時間過長環(huán)境條件差 提供不必要服務(wù)(包括藥品和檢查) 其它111兩周內(nèi)，您是否因該病接受了輸液治療？ 是 否112兩周內(nèi)，該疾病就診花費中自己支付了多少錢（元）？（不包括報銷及個人醫(yī)療帳戶中支出的部分）113兩周內(nèi)，為該病就診總共花費了多少交通等其它相關(guān)費用（元）？114兩周內(nèi)，您是否因該病到過中醫(yī)醫(yī)院就診？ 是 否115兩周內(nèi)，您是否因該病到過綜合醫(yī)院中醫(yī)科就診？ 是 否116兩周內(nèi)，您是否進行過自我醫(yī)療？ 是 否（跳問120）117您自我醫(yī)療，是否使用了藥物？ 是 否（轉(zhuǎn)問表4）118您自我醫(yī)療的藥物是從哪里來的：（最多可選兩項）兩周內(nèi)新買的 家里原有的 其它119如自我醫(yī)療的藥物是兩周內(nèi)新買的，買藥自己支付了多少錢（元）？（不包括報銷及個人醫(yī)療帳戶中支出的部分）120兩周內(nèi)，您是否因該病使用了中藥？ 是 否表4. 調(diào)查前一年內(nèi)住院情況調(diào)查表被調(diào)查成員代碼010203040506121近12個月內(nèi)，您是否有醫(yī)生診斷需住院而您未住院的情況？是否（跳問124）122共有幾次？（同一種疾病醫(yī)生多次診斷，計為1次）123您最近一次需住院而未住院的原因： 沒必要 無有效措施 經(jīng)濟困難 醫(yī)院服務(wù)差 無時間 無床位 其它 124近12個月內(nèi)，您是否因病傷、體檢、分娩等原因住過醫(yī)院？ 是 否（轉(zhuǎn)問表5）125如有住院，住了幾次（次）？ 下列內(nèi)容詢問調(diào)查前一年內(nèi)有住院經(jīng)歷的成員，由調(diào)查員從第一列開始按順序填寫，若住院次數(shù)為2次及以上者，每一次住院情況都要詢問，每一次住院填寫一列，成員代碼不變。被調(diào)查成員代碼126您這次住院的原因： 疾病 損傷中毒 康復(fù) 計劃生育 分娩 健康體檢 其它127您患的是什么病或傷等? (填疾病名稱)127A (查填疾病代碼)128本次住院的入院時間：（年） （填寫4位數(shù)字，如：1998）129（月） （填寫2位數(shù)字，如：07）130您是在下列哪類醫(yī)療機構(gòu)住院的：衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縣/縣級市/省轄市區(qū)屬衛(wèi)生機構(gòu) 省轄市/地區(qū)/直轄市區(qū)屬衛(wèi)生機構(gòu)省/自治區(qū)/直轄市屬及以上衛(wèi)生機構(gòu) 其它 131本次住院，您利用中醫(yī)服務(wù)的情況：住院機構(gòu)是中醫(yī)醫(yī)院 住院機構(gòu)是綜合醫(yī)院中醫(yī)科 非中醫(yī)132等候入院的時間（當天入院填一天）（天）？133本次住院，您是否做過手術(shù)? 是 否 134本次住院的天數(shù)（天）？135住院期間是否有人在醫(yī)院陪護您？ 是否136如有陪護，最主要是誰陪護您的： 配偶 子女 父母 孫子女 兄弟姐妹親戚 朋友 保姆 護工 其他137本次出院是由于： 病愈醫(yī)生要求 病未愈醫(yī)生要求 自己要求 其它原因138如您自己要求出院，原因是： 久病不愈 自認為病愈 經(jīng)濟困難 花費太多 醫(yī)院設(shè)施差 服務(wù)態(tài)度不好 醫(yī)生技術(shù)差 其它139本次住院醫(yī)藥費用總共是多少元? 140其中：自己支付了多少元？（不包括報銷及個人醫(yī)療帳戶中支出的部分）被調(diào)查成員代碼141本次住院，所花費的車旅、住宿、伙食、陪護等其它費用合計是多少（元）? （沒有填0）142您認為此次住院的病房環(huán)境如何：很好 好 一般 差 很差 143您認為此次住院醫(yī)護人員向您解釋問題的態(tài)度如何： 很好 好 一般 差 很差 144您認為此次住院醫(yī)護人員向您解釋治療方案的清晰程度如何： 很好 好 一般 差 很差 145您認為此次住院醫(yī)護人員傾聽您述說病情的認真程度如何： 很好 好 一般 差 很差 146您對此次為您治療疾病的醫(yī)務(wù)人員信任程度如何：很信任 信任 一般 不信任 很不信任147您認為此次住院的醫(yī)療花費如何：不貴 一般 貴 148您對此次住院總體滿意程度如何：滿意（轉(zhuǎn)問表5） 一般（轉(zhuǎn)問表5） 不滿意 149如有不滿意，您最不滿意的是什么：（選一項）技術(shù)水平低 設(shè)備條件差 藥品種類少 服務(wù)態(tài)度差收費不合理 醫(yī)療費用高 看病手續(xù)煩瑣 等候時間過長環(huán)境條件差 提供不必要服務(wù)(包括藥品和檢查) 其它表5. 5歲以下兒童調(diào)查表本表由孩子母親或知情人回答（調(diào)查2008年8月15日以后出生的兒童）被調(diào)查成員代碼010203040506150以下問題由誰回答的：（調(diào)查員選擇） 母親 父親 家庭其他成員151該兒童日常同誰一起生活： 父母 祖父母 哥哥/姐姐 親戚 其他152（詢問農(nóng)村地區(qū)）該兒童父親是否長期在外務(wù)工？ 是 否153（詢問農(nóng)村地區(qū)）該兒童母親是否長期在外務(wù)工？ 是 否154孩子是否吃過母乳？ 是 否（跳問157）155孩子純靠母乳喂養(yǎng)到幾個月（月）？（開始就不是純母乳喂養(yǎng)填0）156孩子在幾個月大時開始有規(guī)律添加輔食（月）？157近12個月內(nèi)，孩子接受了幾次健康體檢（次）？（不包括為治療疾病而做的檢查）（沒做過填0，并跳問160）158健康檢查時,是否測量過體重? 是 否159健康檢查時,是否測量過身高? 是 否160孩子有預(yù)防接種證嗎？ 有 沒有 不知道 被調(diào)查成員代碼010203040506查看免疫接種卡并按記錄填寫接種情況，沒有卡的詢問接種情況161是否接種了卡介苗？ 是 否162共接種了幾次百白破疫苗（次）？163共接種了幾次脊髓灰質(zhì)炎疫苗（糖丸）（次）？164共接種了幾次含麻疹成分的疫苗（包括麻風(fēng)、麻腮風(fēng)、麻腮、麻疹疫苗）？（次）165共接種了幾次乙肝疫苗（次）？166您對醫(yī)療機構(gòu)為孩子提供預(yù)防接種服務(wù)的滿意程度：滿意 一般 不滿意表6. 15-64歲婦女調(diào)查表詢問1949年8月16至1998年8月15日出生的婦女被調(diào)查成員代碼010203040506167近12個月內(nèi)，您是否做過婦科檢查？ 是 否168近12個月