臨床補(bǔ)液公式.doc

. 血漿晶體滲透壓（mosmol/L）=2(Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖（mmol/L）尿素氮（mmol/L），忽略尿素，為有效晶體滲透壓。參考值280300 mosmol/L血漿膠體滲透壓（Govaert公式）白蛋白（g/dl）球蛋白（g/dl）1.43，參考值2527 mosmol/L。每日需水40ml/kg，內(nèi)生水約300ml，自肺呼出400ml，自皮膚蒸發(fā)500ml，糞便排出100ml。高滲脫水：男需水（ml）4體重（Kg）欲降血鈉量（mmol/L）。女需水（ml）3體重（Kg）欲降血鈉量（mmol/L）。低滲脫水：缺鈉量（mmol）體重（Kg）0.6（140測定血鈉濃度）， 58.5缺鈉（g）。需生理鹽水（L）缺鈉量（mmol）154。每升NS為154mmol。3%鹽水配法：NS500mL10氯化鈉150mL。高鈉血癥體內(nèi)缺水量目前體內(nèi)總水量（測得血清鈉濃度/1401）。女性體內(nèi)水含量體重0.5，瘦人體重0.4。每小時(shí)補(bǔ)水180ml為宜，48小時(shí)補(bǔ)完。血鈉降低不超過12 mmol/L。慢性失鈉量（mmol）（125測得血鈉量）體重（Kg） 0.6。急性低鈉血鈉降低不超過每小時(shí)12 mmol/L，慢性低鈉血鈉降低每小時(shí)0.5mmol/L為宜。高血鉀：1、10%葡萄糖鈣1020mliv/3-4分鐘內(nèi)，510分可重復(fù)。最多用2次。2、3%5%氯化鈉100-150ml靜滴。或5%碳酸氫鈉100150ml靜滴。3、（10%15%葡萄糖250ml）胰島素靜滴。4、排鉀利尿劑、透析。5、治療原發(fā)病。肌酐清除率/（ml/s）=(140-年齡)1.5)(Cr(mol/L)，（女性0.85）低血鉀：缺鉀估計(jì)：K3.5mmol/L時(shí)體內(nèi)缺鉀約300400mmol/L，折合氯化鉀17.55-23.4g；K2.0mmol/L時(shí)，體內(nèi)缺鉀約400800mmol/L，折合10%氯化鉀23.4-46.8g。枸椽酸鉀g游離鈣=總鈣（g/L）-0.8白蛋白（g/dl），血漿白蛋白每改變1g/dl，血鈣應(yīng)改變0.8mg/dl。高血鈣危象4.5mmol/L（18.75mg/dl），高血鈣：1、大量輸NS（約5000ml/d）；2、排鈉利尿劑；3、磷鹽；4、降鈣素；510IU/kgNS500ml靜滴；5、糖皮質(zhì)激素；6、光輝霉素；消炎痛7、治原發(fā)病急性低鈣血癥：1、10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml靜推，可12小時(shí)再重得1次；2、抽搐不止，持續(xù)滴鈣（不超過元素鈣4mg/小時(shí)/kg葡萄糖酸鈣10g含元素鈣900mg）；3、伴低鎂：肌注或靜滴鎂鹽。4、鎮(zhèn)靜；5、好轉(zhuǎn)后改口服鈣。高鎂血癥：排鉀、排鈉利尿劑；補(bǔ)液；透析；10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml靜推；呼吸支持；病因治療。S低鎂血癥：口服、肌注、靜滴硫酸鎂。高磷血癥：輸葡萄糖液、加胰島素、排鉀利尿劑、補(bǔ)液。低磷血癥：口服、靜滴磷酸鹽。補(bǔ)堿量（mmol）=(正常BE值-實(shí)測BE值)體重（kg）0.3補(bǔ)Cl - 量（mmol）=(85-實(shí)測Cl -值) 體重（kg）0.2體表面積（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128體重（kg）-0.1529人體正常值（W）估測公式：W（kg）=身高（cm）-105體重指數(shù)=體重（kg）身高（m）2平均動脈壓（mmHg）=DBP+1/3(SBP-DBP)AG(mmol)（Na+K+）-(HCO3-+Cl-)代酸：所需堿液（mmol）（24HCO3-測得值） 體重（kg）0.6所需堿液（mmol）BE 體重（kg）0.6所需堿液（mmol）50CO2CP（Vol%）/2.24 體重（kg）0.6除12為所需NaHCO3克數(shù)。重病員的營養(yǎng)支持1，基本原則 轉(zhuǎn)入ICU24小時(shí)，血流動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)考慮營養(yǎng)支持； 除非疾病限制或治療需要，原則上應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主； 對不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者可采取腸內(nèi)外結(jié)合的途徑； 腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌癥：機(jī)械性，麻痹性腸梗阻，腸瘺；相對禁忌癥：短腸綜合癥，炎性腸病，胰腺炎，膽囊炎；腸內(nèi)營養(yǎng)需要超過2個(gè)月的采用經(jīng)皮造瘺；腸外營養(yǎng)需要超過1個(gè)月的采用PICC。2，方式的選擇 經(jīng)口營養(yǎng)：無氣管插管，清醒，服從指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。 腸內(nèi)營養(yǎng)：有氣管插管，吞咽功能異常，腸道功能正常。 經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或無法胃腸留置導(dǎo)管或造瘺； 經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)：腸道功能異常，或無法胃腸留置導(dǎo)管或造瘺，中心靜脈置管禁忌。3，監(jiān)測（1）體重計(jì)算理想體重男性=50+0.91*（身高cm-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）（2）營養(yǎng)監(jiān)測 營養(yǎng)監(jiān)測項(xiàng)目及監(jiān)測頻率項(xiàng)目 初始 穩(wěn)定血常規(guī) 隔天1次 每周一次血糖 TID TID（10mmol/l可減少）電解質(zhì) Qd*3 每周2次肝功能 每周2次 每周1次甘油三酯 每周1次 每周1次24小時(shí)尿氮 每周1次 每周1次前百蛋白 每周2次 每周1次轉(zhuǎn)鐵蛋白 每周2次 每周1次CRP 每周2次 每周1次白蛋白 每周2次 每周1次（3）營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)1）體重 126% IBW:肥胖 111%125% IBW：超重 90%110% IBW：正常。恰當(dāng)能量儲備 80%89% IBW：輕度能量儲備不足 70%79% IBW：中度能量儲備不足 69% IBW:重度能量儲備不足。2）蛋白儲備嚴(yán)重肝，腎功能衰竭，肌酐清楚率50ml/min時(shí)以下指標(biāo)不準(zhǔn)確蛋白儲備評價(jià)儲備恰當(dāng) 輕度下降 中度下降 重度下降白蛋白（mg/dl） 3.55.0 2.83.4 2.12.7 2.1轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl）212360 150211 100149 100前白蛋白（mg/dl）1845 1517 1114 10 大量液體復(fù)蘇后的白蛋白水平不準(zhǔn)確3）氮平衡總氮攝入=攝入總蛋白（g）/轉(zhuǎn)化系數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.25腸外營養(yǎng)：轉(zhuǎn)化系數(shù)=6.06總氮排除=24小時(shí)總尿氮（g）+不顯丟失 或總氮排除=24小時(shí)尿素氮（g）+4g(不顯丟失+非尿素氮)氮平衡（03）=Nin-Nout肌酐清楚率20%：1.5Sepsis ,MODS,ARDS:1.61.84）總能量消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數(shù)病人在2530cal/kg/天，高代謝狀態(tài)3035cal/kg/天，鎮(zhèn)靜病人減少20%。5）營養(yǎng)素要量 蛋白，脂肪，糖要量蛋白（4cal/kg） 危重病人：1.22.5g/kg 占總熱卡百分比：1525% 非蛋白熱卡：氮 ： 100150：1 腎衰 無應(yīng)激，無透析 0.60.8g/kg/d 應(yīng)激，無透析 0.81.0 g/kg/d 血液透析 1.21.4 g/kg/d 腹膜透析 1.21.5 g/kg/d CVVH 1.51.8 g/kg/d脂肪（9cal/kg） 占熱卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏 占熱卡比例最高不得超過60%過2g/kg 一般300需減少 高血糖，胰島素抵抗時(shí)增加脂肪減少糖攝入 Intralipid:30%3kcal/ml;20%2 kcal/ml; 10%1.1kcal/ml 異丙酚：1kal/ml糖 提供主要的非蛋白熱卡 葡萄糖：3.4kal/g 蔗糖：4 kal/g（2）TPN初始配制方案1）每日蛋白要量非應(yīng)激狀態(tài)：0.8g/kg/天應(yīng)激狀態(tài)：1.01.5g/kg/天 常用復(fù)方氨基酸成分特點(diǎn)（1000ml） 5% 7% 8.5% 11.4%氨基酸 50g 70g 85g 114g氮 7.9g 9.4g 14g 18g總能量 0.88MJ（210kal） 1.46MJ（350kal） 1.92MJ（460kal）PH值 5.6 5.2 5.6 5.6滲透壓 450mosm/kg/H2O 700 810 11302）總蛋白熱卡非蛋白熱卡=總熱卡-蛋白熱卡3）葡萄糖，脂肪乳劑量葡萄糖（g）=0.7*非蛋白熱卡/3.4脂肪乳（g）=0.3*非蛋白熱卡/94）液體量2540ml/kg,或1ml/cal脂肪乳（g）=0.3*非蛋白熱卡/95）電解質(zhì) 每日電解質(zhì)要量 正常 鈉 60150mEq/天 1.383.45g/天 鉀 40100mEq/天 1.563.9g/天 鈣 515mEq/天 0.20.6g/天 鎂 824mEq/天 0.20.6g/天 磷 1030mEq/天 0.30.9g/天6）后續(xù)調(diào)整TPN開始后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，不斷調(diào)整以達(dá)到正氮平衡為主要目的。5，腸內(nèi)營養(yǎng) 管飼100200ml水，觀察胃排空及腸道運(yùn)動，逐步過度到全腸內(nèi)營養(yǎng)。無大便者給予通便藥物： 床頭抬高30度，避免誤吸 預(yù)期管飼6周者考慮造瘺； 鼻腸管放置后攝腹部平片觀察導(dǎo)管位置； 鼻腸管放置失敗2次，考慮胃鏡下放置； 24小時(shí)均速輸入，初始輸注速度1530ml/小時(shí)，之后每412小時(shí)增加1520ml,直至達(dá)到目標(biāo)速度； 每6小時(shí)檢查胃潴留，胃液潴留150ml時(shí)停止?fàn)I養(yǎng)，胃排空，2小時(shí)后原速度的1/2起始； 出現(xiàn)腹瀉：檢查糞常規(guī)，排除C，Diff感染，藥物調(diào)節(jié)腸道菌群，止瀉，減慢，停止腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)液稀釋，降低滲透壓。 評價(jià)吞咽功能，腸道運(yùn)動功能； 病情趨向穩(wěn)定，無須藥物輔助而胃腸動力正常，將持續(xù)輸注營養(yǎng)轉(zhuǎn)為每46小時(shí)間斷管飼，并逐步過度至經(jīng)口進(jìn)食。6，腸外營養(yǎng) 中心靜脈置管： 100%TPN； 評價(jià)胃排空及腸道運(yùn)動，逐步過度至腸內(nèi)營養(yǎng)，隨腸內(nèi)營養(yǎng)增加，等量減少TPN熱卡； 特殊營養(yǎng)制劑 力肽使用時(shí)加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液中，每日劑量：1.52.0ml/kg/天。每日最大劑量，2.0ml/kg。每100ml活性藥物成分：N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(約等于L-丙氨酸8.20克，L-谷氨酰胺13.46克)