全胃切除術(shù)護(hù)理

護(hù)理查房 全胃切除術(shù)護(hù)理 Logo 熟悉 胃癌的臨床表現(xiàn)和輔助檢查 目的 1 2 掌握 全胃切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥 Logo 病例導(dǎo)入 Contents 1 疾病概述 2 相關(guān)護(hù)理 3 健康教育 4 病例導(dǎo)入 基本資料 科室 胃腸病 外 床號(hào) 5床姓名 王金云年齡 61性別 女入院時(shí)間 2015 07 31 病例導(dǎo)入 主訴 1天內(nèi)嘔血4次 總量約500ML 現(xiàn)病史 患者于入院當(dāng)日早餐進(jìn)食冷面后 先后出現(xiàn)4次嘔血 嘔吐物為胃內(nèi)容物 伴咖啡色液體 總量約500ML 病程中有頭暈 乏力 休息后可緩解 偶有胸悶不適 無胸痛 腹痛 無腹痛 腹瀉 無黑便 現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治 擬診 胃惡性腫瘤 收住入院 患者自患病以來 精神可 納差 夜眠可 二便無殊 近期體重?zé)o明顯變化 既往史 患者有高血壓史10余年 血壓最高150 80mmhg 自服降壓藥 6年前因腦梗塞入院 3年前加用阿司匹林疏通血管 病例導(dǎo)入 疾病診斷 診斷 胃惡性腫瘤 體格檢查 無明顯貧血貌 左鎖骨上淋巴結(jié) 腹部平坦 未見腸型或胃蠕動(dòng)波 未見腹壁靜脈曲張 全腹軟 上腹部有壓痛 無反跳痛 肌緊張 上腹部可觸及腫塊 質(zhì)硬 界限不清 肝脾肋下未及 移動(dòng)性濁音 腸鳴音正常 肛門指檢無明顯異常 病例導(dǎo)入 陽性化驗(yàn)指標(biāo) 項(xiàng)目結(jié)果參考值單位白蛋白53 40 55g L總蛋白19 65 85g L球蛋白15 20 40g L尿酸134 208 428 mol L二氧化碳22 23 29mmol L無機(jī)磷1 38 0 9 1 34mmol L 病例導(dǎo)入 輔助檢查 胸部CT平掃 主動(dòng)脈硬化中上腹部CT增強(qiáng) 慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石 胃小彎側(cè) 賁門旁多發(fā)小淋巴結(jié)顯示電子胃十二指腸鏡 胃底 近賁門 息肉樣隆起性質(zhì)待定十二指腸炎慢性淺表性胃竇炎電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖 1 竇性心律2 導(dǎo)聯(lián)Q波異常3 Q T延長 病例導(dǎo)入 胃大部分位于左季肋區(qū) 前端與食管連接的部位叫做賁門 后端與十二指腸連接的部位稱為幽門胃分為胃底 胃體和胃竇部 疾病概述 胃癌好發(fā)部位 依次為胃竇 50 以上 胃小彎 賁門 胃大彎和前壁 疾病概述 概念 起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤病因 胃癌的病因尚未完全清楚 目前認(rèn)為與下列因素有關(guān) 地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素 疾病概述 癥狀 早期胃癌多無明顯癥狀 部分病人可有上腹隱痛 噯氣 反酸 食欲減退等消化道癥狀 無特異性 隨病情進(jìn)展 癥狀日益加重 常有上腹隱痛 嘔吐 乏力 消瘦等癥狀 不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn) 賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感 幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn) 腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便 臨床表現(xiàn) 疾病概述 體征 早期無明顯體征 可僅有上腹部深壓不適或疼痛 晚期 可捫及上腹部腫塊 若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí) 可有肝大 腹水 鎖骨上淋巴結(jié)腫大等 疾病概述 病理分型 早期胃癌 進(jìn)展期胃癌 病理 疾病概述 Lauren分型 腸型 癌起源于腸腺化生的上皮 癌組織分化較好 巨體形態(tài)多為蕈傘型 胃型 癌起源于胃固有粘膜 包括未分化癌與粘液癌 癌組織分化較差 巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型 病理 疾病概述 組織學(xué)分型 上皮型腫瘤 類癌 腺癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌不能分類的癌 病理 Logo 疾病概述 轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 直接浸潤 病理分期 TNMT 原發(fā)腫瘤N 區(qū)域淋巴結(jié)M 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 病理 是胃癌擴(kuò)散的重要途徑 而且發(fā)生較早 隨著癌腫增長 侵犯胃壁愈深愈廣 轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就愈多 根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組 第一組 站 距離瘤體最近 第二組 站 系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié) 第三組 站 包括腹腔動(dòng)脈旁 腹主動(dòng)脈 肝門 腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 一般而言 發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)已失去了根治的機(jī)會(huì) 疾病概述 輔助檢查1 纖維胃鏡檢查 是診斷早期胃癌的有效方法2 X線鋇餐檢查 X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3 腹部超聲 主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況4 螺旋CT 有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5 實(shí)驗(yàn)室檢查 胃脫落細(xì)胞檢查 胃液分析 糞便隱血實(shí)驗(yàn)等 疾病概述 治療原則 1 手術(shù)治療 根治性手術(shù) 姑息性切除術(shù)2 化學(xué)治療 最主要的輔助治療方法3 其他治療 包括放射治療 熱療 免疫治療 中醫(yī)中藥治療等 疾病概述 手術(shù)治療 一 根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部 以及大 小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道 切除范圍 胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上 食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門3 4cm 二 姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合 食道空腸吻合等改道手術(shù) 疾病概述 胃大部切除術(shù) 畢 式胃大部切除術(shù)畢 式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux en Y吻合術(shù) 全胃切除術(shù) 空腸食管 Roux en Y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù) 手術(shù)方式 近端空腸距橫結(jié)腸系膜切口5 10cm處和遠(yuǎn)段空腸行 Y 型吻合 病例導(dǎo)入 治療原則 術(shù)前 完善相關(guān)檢查 胃鏡 彩超 胸片等治療 抑酸 護(hù)胃 止血于8月18日手術(shù) 根治性全胃切除術(shù) 食道 空腸roux en Y吻合 腹腔粘連松解術(shù) 病例導(dǎo)入 治療原則 術(shù)后 全身 聯(lián)合 大劑量使用抗生素 以控制感染 禁食期間需靜脈輸液 行靜脈高營養(yǎng)治療 持續(xù)胃腸減壓 術(shù)后3天可以通過胃管注入20 30ml石蠟油 以促進(jìn)腸蠕動(dòng) 至恢復(fù)蠕動(dòng) 有肛門排氣 無腹脹可以拔除胃管 一般需5 7天 1周左右先行少量低脂肪 低糖流質(zhì)飲食 每次30 60ml 患者無明顯不適 可漸過渡至半流質(zhì)飲食 病例導(dǎo)入 術(shù)后病理報(bào)告 胃切除標(biāo)本 息肉隆起型管狀腺癌 中分化 浸潤胃粘膜下層層 脈管內(nèi)可見癌栓 神經(jīng)束見癌侵犯 兩切緣未見癌累及 淋巴轉(zhuǎn)移 檢出大彎側(cè)淋巴結(jié) 0 2 見癌轉(zhuǎn)移 檢出小彎側(cè)淋巴結(jié) 1 16 見癌轉(zhuǎn)移 一 護(hù)理評(píng)估1 術(shù)前評(píng)估 1 健康史和相關(guān)因素 2 身體狀況 3 心理和社會(huì)支持狀況2 術(shù)后評(píng)估 1 一般情況 2 早期并發(fā)癥 3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 相關(guān)護(hù)理 二 現(xiàn)存護(hù)理問題1 焦慮和恐懼 與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)2 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與長期食欲減退 消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3 舒適的改變 與切口疼痛有關(guān)4 清理呼吸道無效 與手術(shù)方式 手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關(guān) 潛在護(hù)理問題1 有出血的危險(xiǎn) 與手術(shù)方式 手術(shù)切口及使用注射用抗凝藥物有關(guān)2 感染 與手術(shù)切口愈合不良有關(guān)3 潛在并發(fā)癥 吻合口瘺 胃排空障礙 傾倒綜合癥等4 有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)5 有引流失效的危險(xiǎn) 與長期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo)致受壓 阻塞有關(guān) 護(hù)理問題 焦慮 恐懼 措施 緩解焦慮與恐懼 護(hù)理問題 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施 加強(qiáng)營養(yǎng)支持根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣 制定合理食譜 給予高蛋白 高熱量 高維生素 低脂肪 易消化和少渣的食物 少食多餐 鼓勵(lì)進(jìn)食 選擇合適時(shí)間進(jìn)餐向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)測體重變化 加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持 給予促消化藥物 護(hù)理問題 疼痛 護(hù)理措施 緩解疼痛 促進(jìn)舒適評(píng)估患者疼痛的性質(zhì) 部位及程度術(shù)后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導(dǎo)管 預(yù)留足夠長度給病人翻身 防止?fàn)坷鹛弁床捎梅撬幬锏姆绞骄徑馓弁?分散注意力 聽音樂 看書等 指導(dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛 護(hù)理問題 清理呼吸道低效 護(hù)理措施 指導(dǎo)深呼吸 有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時(shí)保護(hù)傷口 防止傷口裂開遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰 促進(jìn)痰液排出 護(hù)理問題 有出血的危險(xiǎn) 護(hù)理措施 預(yù)防和及時(shí)止血病情觀察 密切觀察手術(shù)切口情況有無滲血滲液 胃腸減壓及傷口引流液的色 質(zhì) 量 患者生命體征及病人主訴 病程后期拔除胃管后有無嘔血及飲食后大便的色 質(zhì) 量 出血的護(hù)理 報(bào)告醫(yī)生 遵醫(yī)囑用止血藥 輸血 若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或者出血量大于500ml h時(shí) 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 出血原因 術(shù)后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液 可能與術(shù)中止血不完善有關(guān)術(shù)后4 6天出血 可能與吻合口的縫線過早脫落有關(guān)術(shù)后10 20天出血 多為粘膜壞死 感染 膿腫腐蝕血管造成 出血量判斷 5ml d 大便隱血 50 70ml d 黑便 250 300ml 嘔血 500ml d休克 護(hù)理問題 有引流失效的危險(xiǎn) 護(hù)理措施 妥善固定 并指導(dǎo)病人下床時(shí)引流袋應(yīng)固定于上衣下端 位置低于引流管開口保持導(dǎo)管通暢 防止扭曲受壓阻塞 指導(dǎo)病人臥床及翻身時(shí)注意不要使引流管受壓記錄引流液的色質(zhì)量 如有異常及時(shí)通知醫(yī)生保持負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)除胃腸減壓管外其他引流管注意無菌操作 護(hù)理問題 潛在并發(fā)癥 護(hù)理措施 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生吻合口瘺觀察生命體征有無高熱及引流液的色質(zhì)量有無含渾濁液體傾聽患者主訴 有無疼痛 并評(píng)估疼痛的部位 性質(zhì)和程度保持胃腸減壓引流通暢 導(dǎo)管通暢及負(fù)壓裝置有效性 以有效地減少胃內(nèi)容物若發(fā)生吻合口瘺則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理 胃排空障礙指導(dǎo)病人多下床活動(dòng)促進(jìn)胃功能的恢復(fù) 并少量多餐進(jìn)食病人進(jìn)食后觀察病人有無上腹飽脹 鈍痛和嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物等癥狀若發(fā)胃排空障礙則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理 傾倒綜合征 發(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后 早期餐后癥狀群主要包括兩組癥狀 一組是胃腸道癥狀 最常見的是上腹飽脹不適 惡心 噯氣 腹痛 腹脹及腸鳴等 有時(shí)伴有嘔吐及腹瀉 吐出物為堿性含膽汁 另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀 心悸 心動(dòng)過速 出汗 眩暈 蒼白 發(fā)熱 無力 血壓降低等 胃切除越多 吻合口越大發(fā)病率越高 因本癥胃大部切除手術(shù)后患者餐后出現(xiàn)典型的飽脹 出汗 心動(dòng)過速 血壓下降等特征性表現(xiàn) 易與其他原因引起的低糖血癥 低血壓等相鑒別 早期傾倒綜合征多于術(shù)后1 3周開始進(jìn)食時(shí)發(fā)生 癥狀出現(xiàn)在餐后1小時(shí)之內(nèi) 全身性軀體癥狀 頭暈 心悸 心動(dòng)過速 極度軟弱 大量出汗 顫抖 面色蒼白或潮紅 重者有血壓下降 暈厥 胃腸道癥狀 上腹部溫?zé)岣?飽脹不適 惡心 嘔吐 噯氣 腸鳴 腹瀉 有時(shí)有排便急迫感 通常持續(xù)1小時(shí)左右可自行緩解 餐后平臥可避免發(fā)作 重癥患者可因懼怕進(jìn)食而體重下降 常有營養(yǎng)不良的表現(xiàn) 晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上發(fā)病 于餐后1 3小時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀 如軟弱無力 饑餓感 心慌 出汗 頭暈 焦慮甚至精神錯(cuò)亂 暈厥 絕大部分病人具有早發(fā)性傾倒表現(xiàn) 或早發(fā)性傾倒和晚發(fā)性傾倒表現(xiàn)同時(shí)存在 少數(shù)病人僅表現(xiàn)為晚發(fā)性傾倒 健康宣教 保持良好的心態(tài) 正確對(duì)待疾病 堅(jiān)持后續(xù)治療 注意勞逸結(jié)合 適量運(yùn)動(dòng) 養(yǎng)成健