圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn)及精選ppt

圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn)及靜脈血栓的預(yù)防 第一部分圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn) 圍手術(shù)期的心臟危險(xiǎn)因素 手術(shù)類型 胸腔和腹腔手術(shù)較肢體手術(shù)的危險(xiǎn)性高 冠狀動(dòng)脈疾病是否存在及其嚴(yán)重程度 尤其是不穩(wěn)定性疾病 心力衰竭或不穩(wěn)定型心絞痛 左心室功能狀態(tài) 左心室射血分?jǐn)?shù) EF 年齡 重度心臟瓣膜病 尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄 嚴(yán)重心律失常 伴隨的疾病狀況 例如 慢性阻塞性肺疾病 低氧血癥 糖尿病和腎功能不全 全面的功能狀況 心臟風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子 高危手術(shù)缺血心臟病史充血性心衰病史腦血管病史術(shù)前應(yīng)用胰島素術(shù)前肌酐水平大于2 0mg dl 根據(jù)預(yù)測(cè)因子計(jì)算發(fā)生主要心臟并發(fā)癥的概率 非心臟手術(shù)的心臟危險(xiǎn) 分級(jí) 指心源死亡和非致命心肌梗塞 一般不需要進(jìn)一步術(shù)前心臟檢查 術(shù)前心血管功能評(píng)估 病人的運(yùn)動(dòng)能力是其能否很好耐受手術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo) 如果一個(gè)病人能夠適度運(yùn)動(dòng) 4 5代謝當(dāng)量 METs 而無癥狀 則手術(shù)的相對(duì)危險(xiǎn)性較低 在非心臟手術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)對(duì)評(píng)估術(shù)前運(yùn)動(dòng)功能具有重要的客觀意義 對(duì)功能狀態(tài)不清楚的病人尤為重要 通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn) 依據(jù)工作負(fù)荷和心率進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)估時(shí) 應(yīng)考慮病人的年齡 對(duì)于未服用心臟活性藥物者 最大目標(biāo)心率在40歲和80歲年齡段分別為180bpm和140bpm 各種活動(dòng)能量需要的估測(cè)值 如果病人有能力進(jìn)行中度運(yùn)動(dòng) 4 5METs 而無癥狀 則圍手術(shù)期危險(xiǎn)性相對(duì)較低 一般情況下 術(shù)后心臟事件常發(fā)生于術(shù)前運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)異常的病人和不能耐受中度工作負(fù)荷 如4 5METs 的病人 冠狀動(dòng)脈疾病的影響 無心臟病臨床表現(xiàn)者 圍手術(shù)期心肌梗死 MI 的危險(xiǎn)性低 約為0 15 圍手術(shù)期的MI死亡率顯著高于與手術(shù)無關(guān)的MI的死亡率 MI后6個(gè)月內(nèi)圍手術(shù)期再梗死的危險(xiǎn)性最高 MI后心肌血管完全再通者 擇期手術(shù)可在MI后4 6周進(jìn)行 冠心病支架術(shù)后的手術(shù)時(shí)機(jī) 支架術(shù)后抗血小板藥氯吡格雷 波立維 的應(yīng)用推遲了非心臟手術(shù)的時(shí)間介入治療后立即進(jìn)行手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)是最高的接受裸支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到至少術(shù)后6周接受藥物支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到術(shù)后6月 慢性心衰患者的圍手術(shù)期要點(diǎn) 對(duì)于有明確CHF的病人 術(shù)前藥物的治療應(yīng)盡可能完善 但必須避免利尿劑和血管擴(kuò)張劑過量所致的脫水和低血壓 對(duì)于存在明確CHF的患者 術(shù)前或術(shù)中使用Swan Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)是有用的 尤其是在高危手術(shù)中 此方法可以很好地監(jiān)測(cè)靜脈內(nèi)液體量和指導(dǎo)藥物治療 隨機(jī)試驗(yàn)未顯示有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能減少圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生率 心臟病患者圍手術(shù)期的藥物治療 受體阻滯劑能改善圍手術(shù)期狀況 應(yīng)盡可能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用 它尤其適用于冠狀動(dòng)脈疾病病人 應(yīng)防止此類病人在術(shù)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速 雖然鈣拮抗劑和麻醉劑均有擴(kuò)血管和負(fù)性肌力作用 但對(duì)于大多數(shù)服藥病人 進(jìn)行麻醉是安全的 雖然輕或中度高血壓時(shí)通常不需要推遲手術(shù) 但重度 即收縮壓 180mmHg和舒張壓 110mmHg 高血壓者應(yīng)在術(shù)前控制血壓 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式對(duì)老年人尤其重要 心律失常的圍手術(shù)期處理 有癥狀或有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的心律失常病人應(yīng)在非心臟手術(shù)前得到治療 對(duì)于服用洋地黃的病人 既使只有輕度低血鉀 在術(shù)前將其糾正也是很重要的 無癥狀的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 如束支阻滯 雙束支阻滯或甚至三束支阻滯 不一定預(yù)示在非心臟手術(shù)中會(huì)有高度或完全性心臟阻滯發(fā)生 不需進(jìn)行預(yù)防性臨時(shí)起搏 第二部分圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防 靜脈血栓的危害 靜脈血栓栓賽性疾病 VTE 包括下肢深靜脈血栓 DVT 和肺栓塞 PE 根據(jù)美國(guó)的資料 每年發(fā)生的VTE約60萬例 因漏診沒有得到治療的患者中 26 將發(fā)生致命性血栓事件 還有26 的患者再次發(fā)生非致命性血栓事件而最終致死 DVT與PE密切相關(guān) 幾乎50 近端DVT病人存在無癥狀PE 同時(shí)80 的PE病人被發(fā)現(xiàn)患有DVT 包括無癥狀DVT 下肢DVT所致PE是無聲殺手 PE病人猝死率極高 43 的病人于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)猝死 其中10 在1小時(shí)內(nèi)猝死 36 在2 24小時(shí)內(nèi)猝死 發(fā)病后1個(gè)月死亡病例僅占21 VTE危險(xiǎn)因素 外科住院病人VTE危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)因素 VTE病史 腫瘤 凝血因子高凝狀態(tài) 合并以下危險(xiǎn)因素如高齡 惡性腫瘤 存在神經(jīng)功能障礙 既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時(shí) WELLS深靜脈血栓的臨床評(píng)分 臨床可能性 低度 0 中度 1 2分 高度 3 若雙側(cè)下肢均有癥狀 以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn) WELLS肺栓塞的臨床評(píng)分 臨床可能性 低度 0 1 中度 2 6分 高度 7 圍手術(shù)期與DVT 手術(shù)前禁食水 洗腸等 如補(bǔ)水不足常致病人處于 脫水 致使血液濃縮 導(dǎo)致血液高凝狀態(tài) 手術(shù)中臥床 制動(dòng) 麻醉 靜脈損傷 低血壓等手術(shù)后禁食水 臥床 止血藥 停用抗凝藥 圍手術(shù)期DVT的診斷 80 的病人無臨床表現(xiàn) 主要癥狀 下肢疼痛 腫脹和活動(dòng)受限 常見體征 下肢水腫 水腫嚴(yán)重時(shí)皮膚顏色青紫 其狀態(tài)與血栓部位 受累靜脈 形成速度和程度有關(guān) 有腓腸肌深壓痛或Homan征 患肢足背屈時(shí)誘發(fā)腓腸肌疼痛 超聲 MRI等 預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮 然而 大量薈萃分析及安慰劑對(duì)照 雙盲 隨機(jī)臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的低劑量普通肝素 LDUH 低分子量肝素 LMWH 或維生素K拮抗劑 VKA 幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險(xiǎn) DVT的預(yù)防總原則 對(duì)有出血傾向的靜脈血栓高危病人 應(yīng)予機(jī)械性預(yù)防 如穿彈力襪 壓力15 30mmHg 不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓 低分子量肝素 戊聚糖和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄 在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮病人的腎功能狀況 必要時(shí)應(yīng)以普通肝素替代 神經(jīng)阻滯麻醉時(shí) 預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎 普外手術(shù)的DVT預(yù)防 接受小手術(shù) 年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普外患者 除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外 不需特殊的預(yù)防 1C級(jí) 對(duì)于中度危險(xiǎn)的普外患者 即年齡在40 60歲 而且接受非大型手術(shù) 或者有其他危險(xiǎn)因素的患者 以及對(duì)于年齡在40歲以下 接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者 LDUH5000U 每天2次 或LMWH 3400U 每天1次 1A級(jí) 對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素 以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者 LDUH5000U 每日3次 或LMWH 3400U 每天1次 1A級(jí) 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普外科手術(shù)患者 藥物方法 如LDUH5000U 每天3次 或LMWH 3400U 天 和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用 1C級(jí) 對(duì)于出血高危的普外科手術(shù)患者 一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法 至少直至出血危險(xiǎn)降低 1A級(jí) 對(duì)于某些高危的普外科患者 包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者 建議出院后LMWH預(yù)防治療 2A級(jí) 對(duì)用華法林病人的術(shù)前建議 術(shù)前4天停用華法林 將INR調(diào)至正常 預(yù)防性應(yīng)用LDUH5000U或LMWH 并鼓勵(lì)患者做腓腸肌運(yùn)動(dòng) 對(duì)有中度血栓危險(xiǎn)者 術(shù)前4天停用華法林 將INR調(diào)