IPF診治共識PPT課件.pptx

特發(fā)性肺纖維化診斷和治療 中國專家共識 IPF診治中國專家共識 制定背景 IPF新進展 定義 病因與發(fā)病機制 自然病程 診斷 HRCT 病理 治療 激素 免疫抑制藥無效 有害 抗肺纖維化藥物 IPF診治中國專家共識 制定背景 IPF診治中國專家共識 制定背景IPF診治國際指南更新 ATS ERS2000 AmJRespirCritCareMed2000 161 646 664 ATS ERS JRS ALAT2011 AmJRespirCritCareMed2011 183 788 824 ATS ERS JRS ALAT2015AmJRespirCritCareMed 2015 192 238 248 2002年7月 中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定 特發(fā)性肺 間質 纖維化診斷和治療指南 草案 落后于IPF診治知識與技術進展 更新 特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南 IPF診治中國專家共識 制定背景 目的 提出適應于現(xiàn)代技術進展的我國IPF診斷和治 療可參考的標準或意見 規(guī)范IPF診治 原則 IPF診治中國專家共識 既往指南為基礎 參照國際指南 結合國內外研究進展 前沿 簡單 實用 可參考性強 中華醫(yī)學會呼吸分會ILD學組負責 集中專家意見 2014 10啟動 學組專家討論會4次 完成8稿 IPF診治中國專家共識 制定背景 特發(fā)性肺纖維化 診斷 特發(fā)性肺纖維化 IPF 定義 慢性 進行性纖維化性間質性肺炎 僅發(fā)生于肺臟HRCT或 和病理 UIP 病因不明 IIP的常見類型 主要發(fā)生于老年表現(xiàn)進行性加重的呼吸困難和肺功能惡化 預后差ATS ERS JRS ALATAJRCCM2011 183 788 典型UIP 已知原因DPLD環(huán)境 drug CTD IIP 肉芽腫性DPLD 其它DPLDLAM PLCH DiffuseParenchymalLungDisease DPLD ILD ATS ERSAJRCCM2002 165 277 304 UIP IPF CFA NSIP NSIPprovisional OP COP DAD AIP DIP DIP RB RB ILD LIP LIP 臨床 影像 病理分類 特發(fā)性肺纖維化 IPF CFA 非特異性間質性肺炎 NSIP provisional 呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病 RB ILD 脫屑性間質性肺炎 DIP 隱原性機化性肺炎 COP 急性間質性肺炎 AIP 罕見的特發(fā)性間質性肺炎 淋巴細胞性間質性肺炎 LIP 胸膜肺彈力纖維增生癥 PPEF 新認識的疾病實體 不能分類的特發(fā)性間質性肺炎 2013年ATS ERS的IIP分類AJRCCM2013 188 733 748 主要的特發(fā)性間質性肺炎 11 慢性吸煙相關急性 亞急性 確定間質性肺疾病 與慢阻肺等其他肺病鑒別 病史 臨床 影像 功能 等 確定IIP 與其他已知原因ILD如CTD ILD等鑒別 病史 臨床 影像 化驗 包括自身免疫抗體 等 確定IPF 與其他IIP如COP NSIP等鑒別 HRCT 肺活檢 IPF診斷 需要解決的關鍵問題 12 非IIP 職業(yè) 環(huán)境 CTD 藥物等 可能IIPHRCT UIP的典型CT結合相應臨床特點IPF 病史 體格檢查 胸片 CT 肺功能ILD 典型UIP UIPpattern 具備以下4條 胸膜下 基底部分布為主 網格改變 蜂窩肺伴或不伴牽拉性支氣管擴張 缺乏非UIP特征 非IIP 職業(yè) 環(huán)境 CTD 藥物等 可能IIPHRCT HRCT 可能UIP結合相應臨床特點可能IPF 病史 體格檢查 胸片 CT 肺功能ILD 可能UIP PossibleUIP 具備以下3條 胸膜下 基底部分布為主 網格改變 缺乏與UIP不一致的特征 非IIP 職業(yè) 環(huán)境 CTD 藥物等 非UIP的典型CT或臨床表現(xiàn) 懷疑其他DPLD 具有診斷其他DPLD的特征 如PLCH PLAM 病史 體格檢查 胸片 CT 肺功能ILD 可能IIPHRCT非UIP表現(xiàn) 結核 PLCH 非UIP表現(xiàn) 非IPF 上或中肺野分布顯著 廣泛磨玻璃改變 許多微小結節(jié) 彌散馬賽克 氣體陷閉 散在囊腔 支氣管血管束分布顯著 支氣管肺段 葉實變 HPBOOPHP 外科肺活檢 HRCT 非UIP的典型CT或臨床表現(xiàn)TBLB或BAL 懷疑其他DPLDTBLB BAL 或其他試驗 病史 體格檢查 胸片 CT 肺功能ILD可能IIP UIP IPF 非UIP表現(xiàn)具有診斷其他DPLD的特征 如PLCH PLAM如果不能診斷 NSIP NSIPBOOP COPDAD AIPDIP DIPRB RBILD非IIP HP UIP NSIP OP DAD DIP RB LIP 非IIP BAL 或其 多學科會診 UIP NSIP OP DIP LIP DAD RB 非IIP 非IIP 職業(yè) 環(huán)境 CTD 藥物等 非UIP的典型CT或具有診斷其他懷疑其他DPLD如果不TBLB 臨床表現(xiàn)DPLD的特征 如PLCH PLAMTBLB或能診斷BAL 他試驗外科肺活檢 病史 體格檢查 胸片 CT 肺功能ILD 可能IIPHRCT非UIP表現(xiàn) UIP的典型CT結合相應臨床特點IPFILD 排除其他原因HRCT UIP型HRCT SLB UIP IPF 自然病程與急性加重 特發(fā)性肺纖維化 IPF 1年61 2年52 5年39 IPF生存分析 n 270 CaiM etal CMJ2014 1127 1868 KingT PardoAandSelmanM Lancet2011 IPF 自然病程 IPF UIP CT顯示纖維化進展 早期 網格 晚期 廣泛蜂窩 中期 胸膜下蜂窩 2011 8 17 2012 2 2 急性加重 排除其他原因 如左心衰竭 肺血栓栓塞癥和其他原因引起的急性肺損傷CollardH etal AmJRespirCritCareMed2007 IPF急性加重 診斷標準 IPF病史 或目前臨床 影像和 或病理符合IPF診斷標準 近30天內呼吸困難加重或肺功能惡化 不能用其他原因解釋 胸部HRCT示雙肺網格或蜂窩影 符合UIP表現(xiàn)在此基礎上出現(xiàn)新的磨玻璃影和 或 實變影或病理組織學 UIP DAD 氣管內分泌物或BALF檢查無肺部感染的證據(jù) 特發(fā)性肺纖維化 治療 延緩疾病進展 預防急性加重 延長生存期 IPF治療目標 減輕癥狀減輕癥狀 改善生活質量 降低死亡風險 IPF治療 基于循證醫(yī)學的治療推薦 2015沒變 ATS ERS JRS ALATAJRCCM2011 183 788 AJRCCM2015 192 238 248 IPF治療 基于循證醫(yī)學的藥物治療推薦 2015變化 AmJRespirCritCareMed 2015Jul15 192 2 e3 e19 ATS ERS JRS ALATAJRCCM2011 183 788 AJRCCM2015 192 238 248 姑息治療 對癥治療 合并癥治療 等 28 中華醫(yī)學會呼吸病學分會ILD學組 中華結核和呼吸雜志2016 39 6 427IPF的治療推薦 非藥物治療 戒煙 氧療 機械通氣 肺康復 肺移植 藥物治療 酌情使用 吡非尼酮 尼達尼布 抗酸制劑 NAC 不推薦使用 Pred Aza NAC 華法林 等 急性加重的治療 大劑量激素 拮抗炎癥因子的促纖維 化作用 拮抗氧化應激誘發(fā)的促 纖維化作用 拮抗纖維化因子的促纖 維化作用 促進抗纖維化因子產生 Takedaetal PatientPreferenceandAdherence2014 8361 370 吡啡尼酮 多靶向抗纖維化治療 29 減慢6MWT距離的下降延長無疾病進展的存活 PFS 吡非尼酮治療IPF的臨床應用療效 吡非尼酮治療顯著減緩IPF疾病進展 減慢FVC的下降速度 吡非尼酮減少了全因死亡和IPF相關死亡的發(fā)生 ASCEND和CAPACITY匯聚分析NEnglJMed2014 370 2083 92 FVC FVC 下 降 10 或死亡病人比例降低47 9 6MWT下降 50m或死亡病人比例降低27 5 下降減緩45 減少進展 死亡風險43 235ml193ml 45 428ml NEnglJMed2014 370 2083 92 吡非尼酮治療IPF的療效與安全性ASCEND研究 主要 關鍵次要終點 Double blind modifiedplacebo controlledrandomizedphaseIItrial 76IPFcasesinchinawereenrolled Agroup pirfenidone NAC38 Bgroup placebo NAC38 Pirfenidone NACprolongedthePFSofChineseIPFpatientswithmild tomoderateimpairmentofpulmonaryfunction Medicine 2015 94 42 1 當出現(xiàn)副反應 暫停 減量或治療 吡非尼酮長期應用的安全性與注意事項 吡非尼酮具有良好的安全性和耐受性 胃腸道反應 惡心 消化不良 嘔吐 厭食 皮膚癥狀 皮疹和光過敏 不良反應 輕到中度 劑量相關 可逆 注意事項 副反應呈劑量關系 餐中服用 逐步遞增 避免陽光直射 定期復查肝功能 NEnglJMed2014 370 2083 92 34 尼達尼布 Nintedanib 抗PDGFR VEGFR FGFR尼達尼布 Nintedanib Nintedanib 一種絡氨酸激酶抑制劑 抑制血小板衍化生長因子受體 PDGFR 抑制血管內皮生長因子受體 VEGFR 1 2 3 抑制成纖維細胞生長因子受體 FGFR 1 2 3 尼達尼布nintedanib治療抑制IPF疾病進展的效果 尼達尼布 150mgbid 降低全因和呼吸疾病相關死亡 安全性和耐受性良好 最常見的不良反應腹瀉 定期復查肝功能 注意出血可能 當出現(xiàn)副反應 暫停 減量或治療 尼達尼布的臨床應用 NEnglJMed2014 370 2083 92 FVC年下降ml yr FVC較基線的變化 ml NEnglJMed2014 370 2083 92 尼達尼布治療IPF的療效與安全性INPULSIS研究 主要終點 IPF合并高發(fā)的胃食管反流 中位生存1967天 非抗GER治療 抗GER治療延長IPF患者生存時間HR 0 51 P 0 01抗GER治療 中位生存896天 LeeJS AmJRespirCritCareMed 2011 接受尼森胃底手術的IPF患者生存時間延長 尼森胃底手術 非尼森胃底手術 胃食管反流的治療 改變生活方式 證據(jù)IV類 包括提高床頭 睡前3小時不進食 避免高脂食物 戒煙酒 減少攝入降低食管下段擴約肌壓力的食物 抑制胃酸分泌 初始和維持治療 證據(jù)I類 包括H2RA PPI 選擇性使用促動力藥物 證據(jù)II類 抗反流手術和內鏡治療 中華醫(yī)學會消化病分會 胃食管反流病治療共識意見 2007 中國胃食管反流病共識意見 2007 抗氧化劑 NAC的抗纖維化作用 41 AmJRespirCritCare2015 192 1475 1482 Compositeendpoint freesurvivalbetweenN acetylcysteine NAC andplacebogroupsafterstratificationbyrs3750920 TOLLIP genotype CCgenotype CTgenotype TTgenotypeTOLLIPTT基因型的IPF患者對NAC治療反應好AmJRespirCritCare2015 192 1475 1482 診斷IPF 疾病進展監(jiān)測 每4 6月或更短 如果需要 急性加重糖皮質