新生兒高膽紅素血癥的早期識(shí)別及干預(yù)PPT課件

1 主要內(nèi)容 一 正確認(rèn)識(shí)新生兒黃疸二 膽紅素腦病的識(shí)別三 新生兒黃疸的干預(yù) 2 一 正確認(rèn)識(shí)新生兒黃疸 1 新生兒黃疸的傳統(tǒng)分類2 新生兒黃疸與高膽紅素血癥的關(guān)系3 如何合理定義新生兒高膽紅素血癥 3 1 新生兒黃疸傳統(tǒng)分類 分生理性黃疸和病理性黃疸 高膽紅素血癥 血清總膽紅素 TSB 水平是診斷的重要指標(biāo) 4 傳統(tǒng)分類定義 生理性黃疸 足月兒 220 6 mol L 12 9mg dl 早產(chǎn)兒 256 5 mol L 15mg dl 患兒一般狀況良好 排除病理因素 病理性黃疸 1 早 生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸 2 重 血TSB足月兒 220 6 mol L 12 9mg dl 早產(chǎn)兒 256 5 mol L 15mg dl 3 快 膽紅素每日上升速度超過85 mol L 5mg dl 4 血清結(jié)合膽紅素 ID 34 mol L 2mg dl 5長 持續(xù)時(shí)間超過2 4周 或進(jìn)行性加重 5 困惑一 生理性黃疸一定是生理性的嗎 病理性黃疸一定是病理性的嗎 6 生理性 黃疸 在某些特殊情況下 患病的早產(chǎn)兒 極低出生體質(zhì)量兒 即使低于現(xiàn)行的 生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn) 也可發(fā)生膽紅素腦病 所以 有學(xué)者提出了 低膽紅素核黃疸 的概念在經(jīng)尸體解剖證實(shí)的30例早產(chǎn)兒中 7例急性膽紅素腦病患兒平均TSB為124 8 mol L 在經(jīng)尸體解剖證實(shí)的13例早產(chǎn)兒中 5例急性膽紅素腦病患兒平均TSB是147 1 mol L 7 病理性 黃疸 健康足月兒當(dāng)膽紅素水平達(dá)到342 mol L時(shí) 有高膽紅素血癥存在 但經(jīng)常查不出原因 也不一定會(huì)造成病理性損害 可能仍屬于生理性黃疸 8 困惑二 新生兒生理性和病理性黃疸的TSB標(biāo)準(zhǔn)或參考范圍是如何確定的 9 傳統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)來源 1981年Maisels等提出 來自美國教科書歐洲標(biāo)準(zhǔn) 足月兒 239 mol L 1 早產(chǎn)兒 171 mol L 1 我國尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)這些來自國外的 標(biāo)準(zhǔn) 是否符合我國新生兒的實(shí)際狀況 尚需臨床實(shí)踐檢驗(yàn) 10 困惑三 目前生理性黃疸的TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)及其名稱是否實(shí)用 11 國內(nèi)觀點(diǎn) 在NICU的高危早產(chǎn)兒 現(xiàn)有的生理性黃疸的TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)已失去其臨床應(yīng)用價(jià)值在我國尚未取得大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究資料制訂新生兒生理性黃疸TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)前 暫時(shí)還只能沿用多年來國外教科書大樣本的診斷標(biāo)準(zhǔn)邵肖梅 葉鴻瑁 丘小汕實(shí)用新生兒學(xué) M 北京 人民衛(wèi)生出版社 2013 271 272 繼續(xù)沿用傳統(tǒng)分類方法 將新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸 缺少支撐依據(jù) 陳昌輝等 新生兒黃疸的診治及其相關(guān)問題 實(shí)用兒科臨床雜志 2011 26 14 1132 1135 12 國際觀點(diǎn) 1999年Maisels提出對NICU的高危新生兒 生理性黃疸這一名詞已無意義及使用價(jià)值 在分析各種影響因素的前提下確定不同TSB的干預(yù)指標(biāo)有更重要的臨床實(shí)用價(jià)值 美國兒科學(xué)會(huì) AAP 1994年和2004年制定的新生兒黃疸處理指南 2009年關(guān)于指南的更新和澄清 加拿大 以色列 俄羅斯的指南不再提及 生理性黃疸 和 病理性黃疸 均采用 新生兒黃疸 和 新生兒高膽紅素血癥 陳昌輝等 新生兒黃疸的診治及其相關(guān)問題 實(shí)用兒科臨床雜志 2011 26 14 1132 1135 邵肖梅 葉鴻瑁 丘小汕實(shí)用新生兒學(xué) M 北京 人民衛(wèi)生出版社 2013 271 272 13 2 新生兒黃疸與新生兒高膽紅素血癥的關(guān)系 新生兒黃疸指皮膚 黏膜和鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象 是臨床診斷名稱 新生兒高膽紅素血癥指新生兒時(shí)期血液中膽紅素水平升高 且超過正常范圍 是實(shí)驗(yàn)室診斷名稱 實(shí)際上 黃疸和高膽紅素血癥是新生兒體內(nèi)同一病理生理變化的不同表述 本質(zhì)是相同的 14 3 如何合理定義新生兒高膽紅素血癥 Maisels依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理提出 新生兒高膽紅素血癥 血清膽紅素水平超過同齡 時(shí)齡 新生兒的95 參考范圍 重型高膽紅素血癥 340 mol L 極重型高膽紅素血癥 428 mol L 2004年美國兒科學(xué)會(huì)提出的小時(shí)膽紅素值超過第95百分位即為異常 應(yīng)給予干預(yù) 將診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)合二為一 并列出光療與換血的小時(shí)膽紅素列線圖 便于臨床使用 15 102 137 188 222 胎齡 35周 體質(zhì)量 2500g 231 274 小時(shí)膽紅素列線圖 16 監(jiān)測方法 皮測膽紅素 TCB 簡便 無創(chuàng) 可用于新生兒黃疸的監(jiān)測 當(dāng)TcB值 205 222 mol L時(shí) 需行血膽紅素檢查證實(shí)膽紅素的值 國外有學(xué)者報(bào)道 當(dāng)膽紅素值 239 4 mol L時(shí) TCB監(jiān)測新生兒黃疸靈敏度可達(dá)88 2 特異度97 8 當(dāng)TSB 257 mol L時(shí) TCB值與TSB值的差距增大 17 皮測膽紅素的干擾因素 測量部位 測額部可受種族的影響 測前胸值受影響小光療或日光浴后皮膚厚度和黑色素濃度生后7天內(nèi)皮膚瘀紫 胎記 皮膚毛發(fā) 18 二 膽紅素腦病 1 核黃疸與膽紅素腦病的區(qū)別2 膽紅素腦病分期3 膽紅素腦病的早期識(shí)別 19 對核黃疸和膽紅素腦病的認(rèn)識(shí) 膽紅素腦病 膽紅素毒性所致的基底節(jié)和不同腦干核損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2004年美國兒科學(xué)會(huì) AAP 對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應(yīng)界定 急性膽紅素腦病 描述出生1周內(nèi)的新生兒由于膽紅素毒性所致的急性臨床表現(xiàn) 核黃疸 描述膽紅素毒性的慢性和永久性表現(xiàn) 20 膽紅素腦病分期 經(jīng)典分期 警告期 痙攣期 恢復(fù)期 后遺癥期 前三期分為急性膽紅素腦病第四期稱為慢性膽紅素腦病 21 急性膽紅素腦病分期 初期 輕度遲鈍 肌張力低下 運(yùn)動(dòng)減少 吸吮欠佳 哭聲高尖 中期 中度遲鈍 易激惹 肌張力變化以增高為主 角弓反張 吃奶和哭聲同輕度 極期 極度遲鈍至昏迷 肌張力增高 角弓反張 拒食 哭聲高尖 22 慢性膽紅素腦病 核黃疸 椎體外系運(yùn)動(dòng)異常 手足徐動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙 常見 娃娃眼 聽力障礙 以高頻失聽多見 牙釉質(zhì)發(fā)育異常少數(shù)出現(xiàn)智力缺陷 23 膽紅素腦病的早期診斷 在膽紅素腦病的初期或警告期 由于缺乏特異性表現(xiàn) 診斷困難 一般在患兒出現(xiàn)神經(jīng)癥狀 尤其角弓反張時(shí)才引起注意 建議對黃疸重的患兒密切監(jiān)護(hù) 注意上述腦病初期癥狀 同時(shí)進(jìn)行腦干誘發(fā)電位 腦電圖 功能磁共振成像有助于早期診斷 24 TSB與膽紅素腦病的關(guān)系 一般認(rèn)為 TSB超過一定限度對新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性越大 間接膽紅素水平是膽紅素毒性最直接且最敏感的指標(biāo) 國外有學(xué)者認(rèn)為間接膽紅素 342umol L是發(fā)生核黃疸的危險(xiǎn)臨界值 25 膽紅素 白蛋白比值在膽紅素腦病干預(yù)中的作用 90年代推薦使用膽紅素 B 白蛋白 A 比值評估膽紅素腦病的危險(xiǎn)度B A mol L g L或mg dl g L 比值越高 發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)性越大 提示膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越松 游離膽紅素水平越高 易于膽紅素通過血腦屏障 我國尚無相關(guān)B A干預(yù)指標(biāo) 有待進(jìn)一步研究和探討 26 膽紅素腦病中腦脊液膽紅素含量 膽紅素腦病腦脊液中間接膽紅素達(dá) 13 69 2 82 mol L腦脊液中間接膽紅素與血中間接膽紅素?zé)o相關(guān)性腦脊液中間接膽紅素與B A呈正相關(guān) 錢燕 丁紅香 張姿英等 測定腦脊液膽紅素含量在新生兒膽紅素腦病中的診斷價(jià)值 中國實(shí)用兒科雜志2000年10月第15卷第10期 607 608 27 膽紅素腦病頭顱MR的表現(xiàn) 1 正常 12d 異常 7d 病理基礎(chǔ)是間接膽紅素在腦中易沉積于神經(jīng)核 蒼白球最易受累 28 正常 7m 異常 5m 膽紅素腦病頭顱MR的表現(xiàn) 2 29 三 新生兒黃疸的干預(yù) 治療目的 防治膽紅素進(jìn)一步升高 減少膽紅素腦病的危險(xiǎn)性膽紅素達(dá)到什么水平需要干預(yù)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡 日齡和出生體質(zhì)量而變化的多條動(dòng)態(tài)曲線 參考 2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的 新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 2004年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南 30 35周或體重 2000g早產(chǎn)兒的干預(yù) 臨床干預(yù)范圍大 無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)酸中毒 窒息 敗血癥 溶血病 腦室內(nèi)出血 貧血是高危因素 31 我國早產(chǎn)兒新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 32 我國足月兒新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 33 2004年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南 主張依據(jù)患兒胎齡 健康狀況 危險(xiǎn)因素分為高危 中危 低危3種 并分別繪制了光療干預(yù)和換血治療的曲線 34 高膽的危險(xiǎn)因素及早期干預(yù) 35 102 137 188 222 胎齡 35周 體質(zhì)量 2500g 231 274 膽紅素水平分布圖 36 評估與隨訪 干預(yù) 37 胎齡 35周新生兒黃疸光療干預(yù)指南 100 130 195 257 222 188 38 39 光療 可連續(xù)照射48h 72h 亦可照6h 12h 停2h 4h 反復(fù)進(jìn)行 注意事項(xiàng) 監(jiān)測體溫和出入量 如有發(fā)熱 適當(dāng)降溫或暫停光療 定期測定血清膽紅素濃度 如達(dá)換血指征 如Rh血型不合溶血病 應(yīng)即換血 定期監(jiān)測光管強(qiáng)度及已使用時(shí)間 燈管功率 300 w cm2者 給予更換 40 換血 換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法 指征 膽紅素水平達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)光療失敗急性膽紅素腦病 41 換血 作用 1 換出過多的膽紅素 2 換出致敏紅細(xì)胞和抗體 3 糾正貧血 但不能清除已沉積在神經(jīng)細(xì)胞膜的膽紅素 不能完全消除后遺癥 42 換血 常見病因 ABO溶血病 Rh溶血 不明原因副作用 血小板減少 低血鈣 呼吸暫停 感染 大多副作用是無癥狀和可逆的 操作正確未見死亡病例 43 換血 建議對重癥高膽紅素血癥 換血時(shí)間應(yīng)爭取在7d之內(nèi) 14天患兒換血血清膽紅素標(biāo)準(zhǔn)可以考慮提高 44 胎齡 35周新生兒黃疸換血干預(yù)指南 325 282 257 325 359 291 45 其他治療 促進(jìn)胎便排出 充分喂養(yǎng) 新生兒撫觸 新生兒游泳等益生菌非營養(yǎng)性吸吮藥物 46 白蛋白 血漿的應(yīng)用 白蛋白 與血中游離膽紅素的聯(lián)結(jié) 可增強(qiáng)膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn) 減少對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用 2001年推薦白蛋白應(yīng)用指征 生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥換血前使用 TSB342 428 mol L 20 25mg dl B A 1或TSB達(dá)到 光療失敗換血 標(biāo)準(zhǔn) B A 1 若無白蛋白先用血漿 47 免疫球蛋白的應(yīng)用 免疫球蛋白 主要用于新生兒溶血病封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞 巨噬細(xì)胞上的Fc受體而阻止溶血