第四節(jié)-白血病PPT課件

.,1,第六篇血液系統(tǒng)疾病,白血病,.,2,白細(xì)胞分類,血液中的白細(xì)胞有五種，按照體積從小到大是：淋巴細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞,.,3,1.粒系祖細(xì)胞原始粒細(xì)胞早幼粒中幼粒（中性、嗜酸性、嗜堿性）晚幼粒（中性、嗜酸性、嗜堿性）2.淋巴系祖細(xì)胞原始粒細(xì)胞幼稚粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞,.,4,3.單核細(xì)胞祖細(xì)胞原始單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞單核細(xì)胞4.漿細(xì)胞祖細(xì)胞原始漿細(xì)胞幼稚漿細(xì)胞漿細(xì)胞,.,5,淋巴細(xì)胞,.,6,嗜酸細(xì)胞,.,7,嗜堿粒細(xì)胞,.,8,單核細(xì)胞,.,9,中性粒細(xì)胞,.,10,講授目的和要求,掌握急慢性白血病的定義。熟悉白血病的發(fā)病情況。了解白血病的病因、發(fā)病機(jī)制。,.,11,講授主要內(nèi)容,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,.,12,概念：是原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受抑制并浸潤其他器官和組織。,白血病,.,13,發(fā)病情況,我國白血病年發(fā)病率約2.76/10萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在兒童及35歲以下成人中居第1位。我國AL比CL多見（約5.5：1）。其中AML最多(1.62/10萬)，其次ALL(0.69/10萬)，CML(0.36/10萬)、CLL少見(0.05/10萬)。成人以AML多，兒童以ALL多。男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1）CML隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。CLL在50歲以后發(fā)病才明顯增多。,.,14,人類白血病的病因尚未完全清楚（一）生物因素主要是病毒和免疫功能異常。成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人類T淋巴細(xì)胞病毒-1型（HTLV-1）所致。部分免疫功能異常者白血病危險度會增加。,病因及發(fā)病機(jī)制,.,15,（二）物理因素包括X射線、r射線等電離輻射。1、放射工作者發(fā)生白血病最早報道于1911年。2、1929-1942年放射科醫(yī)師白血病的發(fā)病率為非放射科醫(yī)師的10倍，以后加強(qiáng)防護(hù)后明顯減少。3、廣島及長崎原子彈襲擊后，幸存者中白血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍。4、對強(qiáng)直性脊柱炎的放射治療和真性紅細(xì)胞增多癥32P治療，發(fā)病率較對照組高。,.,16,三）化學(xué)因素1、多年接觸苯以及含有苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。早年制鞋工人較正常人的發(fā)病率高2-3倍。2、藥物：氯霉素、保泰松,.,17,（四）遺傳因素1、家族性白血病約占白血病的7/1000.2、單卵孿生子中如果一個發(fā)生白血病，另一個的發(fā)病率為1/5。3、如先天性癡愚，此種病兒患白血病的發(fā)病率為50/10萬，較正常兒童高1520倍（五）其他某些血液病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等最終可能發(fā)展為白血病,.,18,分類,（一）根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性兩大類。急性白血?。ˋL)：AL的細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾月。慢性白血?。–L）：CL的細(xì)胞分化停滯在較晚的階段，多為較成熟細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程數(shù)年。,.,19,分類,（二）根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列分類1、AL分為-急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL)和急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL)2、CL分為-慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL)、慢性粒細(xì)胞白血病(CML)、慢性單核細(xì)胞白血病（CMOL）3.特殊類型白血病,.,20,急性白血病,.,21,掌握急性白血病的FAB分類、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及治療原則。熟悉急性白血病的MICM分型、WHO分型、實驗室檢查和鑒別診斷。了解急性白血病的治療進(jìn)展及預(yù)后。,講授目的和要求,.,22,定義,急性白血?。菏窃煅杉?xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。,.,23,急性白血病AL分類,一.急非淋分為8個亞型：1.M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型2.M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型3.M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型4.M3急性早幼粒細(xì)胞白血病5.M4急性粒-單細(xì)胞白血病6.M5急性單核細(xì)胞白血病7.M6紅白血病8.M7急性巨核細(xì)胞白血病,.,24,急性白血病AL分類,二、急性淋巴細(xì)胞白血病ALL1.L1:原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑12um）為主，兒童多見，預(yù)后好2.L2:原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑12um）為主，成人多見，預(yù)后差3.L3:原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯的空泡，胞漿嗜堿性，預(yù)后最差,.,25,分類,.,26,臨床表現(xiàn),.,27,臨床表現(xiàn),（一）貧血-首發(fā)癥狀癥狀：面色蒼白、疲乏無力、頭昏和氣促機(jī)理：1）白血病抑制；（2）無效紅細(xì)胞生成；（3）溶血；（4）失血；（5）抗代謝藥物應(yīng)用。,.,28,臨床表現(xiàn),多數(shù)起病急，起病形式多樣。一、正常骨髓造血功能受抑表現(xiàn)：（二）發(fā)熱和感染是最常見的死亡原因之一，部位：口腔、咽喉，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫也常見。機(jī)制：成熟粒細(xì)胞缺乏；免疫力低下；皮膚黏膜屏障破壞；院內(nèi)感染。,.,29,臨床表現(xiàn),（三）出血發(fā)生率67%75%；死亡率38%44%。常見皮膚瘀點、瘀斑、鼻紐、牙齦出血、子宮出血，甚至顱內(nèi)出血而死亡。機(jī)制：（1）血小板減少是最重要原因；（2）血管壁損傷；（3）凝血障礙：M3型最易致DIC；（4）抗凝物質(zhì)增多。AML-M3易合并彌散性血管內(nèi)凝血，出血更嚴(yán)重,.,30,.,31,肝、脾腫大：輕中度，但并非普遍存在；主要與白血病細(xì)胞的浸潤及新陳代謝增高有關(guān)。淋巴結(jié)腫大：約50病人在就診時伴有淋巴結(jié)腫大（包括淺表淋巴結(jié)和縱隔、腹膜后等深部淋巴結(jié)）多見于急淋,肝脾淋巴結(jié)浸潤,.,32,骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：是白血病常見的癥狀,以兒童多見。四肢骨骼、關(guān)節(jié)疼痛，尤其胸骨下端局部壓痛；發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。胸骨下段局部壓痛：對白血病診斷有一定價值，提示骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過度增生。,骨骼、關(guān)節(jié)浸潤,.,33,原因：化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項強(qiáng)直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。,.,34,可有牙齦增生、腫脹皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀）眼部：部分AML伴粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤），累及眼眶骨膜，引起眼球突出、復(fù)視或失明睪丸：為無痛性腫大，多為一側(cè),口腔、皮膚浸潤,.,35,急性白血病口腔感染,.,36,常見致病菌（革蘭陰性桿菌）,.有肺炎克雷白菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等。一些平時不易致病的細(xì)菌和霉菌在急性白血病患者中也可引起嚴(yán)重感染，尤其易發(fā)生在經(jīng)大量抗生素、化療及糖皮質(zhì)激素治療之后。常見的霉菌感染以念珠菌及曲菌多見。病毒感染也較多見，并且較重。,.,37,粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。,眼部,.,38,表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤。多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。,睪丸浸潤,.,39,.,40,實驗室檢查,一、血象：WBC大多增多，(10-50)109/L為白細(xì)胞增多性白血病，少數(shù)200109/L可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍，言語不清，顱內(nèi)出血等白細(xì)胞脫游滯癥處理：當(dāng)WBC100109/L則緊急用血細(xì)胞分離機(jī)單采WBC化療前預(yù)處理ALL用DX（醋酸地塞米松片）10mg/m2.iv等按AL類型選用化療方案水化,高白細(xì)胞血癥的緊急處理,.,56,預(yù)防：住消毒隔離病房或?qū)恿鞑》坑肎-csf/Gm-csf以縮短粒細(xì)胞缺乏期（重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）治療：有發(fā)熱者應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)并給予經(jīng)驗性抗生素治療.應(yīng)用廣譜抗生素，藥敏結(jié)果后調(diào)正。,感染的防治,.,57,出血的防治,血小板計數(shù)過低輸注血小板保持血小板20109/L。DIC抗凝,.,58,嚴(yán)重貧血可吸氧，輸注濃集紅細(xì)胞，維持Hb80g/L以上。,貧血的治療,.,59,機(jī)制：WBC大量破壞(尤當(dāng)化療時)血、尿的尿酸腎小管梗阻尿酸性腎病防治：多飲水，每日尿量1500ML多補(bǔ)液堿化尿液碳酸氫鈉3-6g/d抑制尿酸合成（別嘌呤醇0.1gtid）出現(xiàn)少尿/無尿時按急性腎衰處理，透析,防治尿酸性腎病,.,60,維持營養(yǎng)：注意補(bǔ)充營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化食物，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)?；熐凹盎熎陂g均應(yīng)定期監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮。,.,61,護(hù)理措施,1、靜脈炎及組織壞死的預(yù)防與護(hù)理2、骨髓抑制的預(yù)防和護(hù)理3、消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理4、口腔潰瘍的護(hù)理5、肝功能損害的預(yù)防與護(hù)理6、心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理7、脫發(fā)的護(hù)理8、鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理9、其他不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理10心理護(hù)理,.,62,最好采用中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管供注射用先用生理鹽水沖管，確定注射針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物；靜注時邊抽回血邊注藥；當(dāng)有數(shù)種藥物給予時，應(yīng)先用刺激性強(qiáng)的藥物；藥物輸注完畢再用生理鹽水10-20ML沖洗后拔針化療藥物外滲，立即停止注入，由原部位抽取3-5ML血液以去除一部分藥液，局部滴入8.4%碳酸氫鈉5ML后拔針，局部冷敷，再用25%硫酸鎂濕敷，亦可用普魯卡因局部封閉。,.,63,預(yù)后,小兒ALL，WBC男性年齡大，WBC高者，不良染色體者，繼發(fā)于放、化療或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。APL若避免早期死亡，則預(yù)后好。,.,64,慢性粒細(xì)胞白細(xì)胞,.,65,概念,慢性粒細(xì)胞白血?。–ML），簡稱慢粒，是一種發(fā)生在多能造血干細(xì)胞上的惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為髓系各個階段細(xì)胞的過度增殖，外周血中粒細(xì)胞顯著增多并伴不成熟，在受累細(xì)胞系中，可找到PH染色體和BCR-ABL融合基因。,.,66,外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和BCR-ABL融合基因。病程發(fā)展較緩慢，發(fā)熱、貧血、脾大。由慢性期（CP）、加速期（AP）、最終急變期（BP/BC）。,.,67,臨床表現(xiàn),各年齡組均可發(fā)病，以中年最多見，男性多于女性。起病緩慢，早期常無自覺癥狀或非特異性癥狀，可因血象異?；蚱⒋蠖灰稍\，進(jìn)而確診。,.,68,一、慢性期（CP）一般持續(xù)14年。（一）癥狀代謝亢進(jìn)癥狀（乏力、消瘦、低熱、多汗或盜汗、體重減輕），由于脾大而自覺左上腹墜脹感。白細(xì)胞淤滯癥。（二）體征脾大（最顯著體征），胸骨中下段壓痛,.,69,二、加速期（AP）維持?jǐn)?shù)月數(shù)年。常有原因不明的發(fā)熱，貧血、出血加重，骨、關(guān)節(jié)疼痛。脾持續(xù)性或進(jìn)行性腫大。對原有治療有效藥物變無效。,.,70,三、急變期（BP/BC）一旦急變預(yù)后極差，往往數(shù)月內(nèi)死亡。為CML終未期，臨床表現(xiàn)同AL。多為急粒變，少數(shù)急淋變或急單變，急變機(jī)制尚不明。,.,71,實驗室檢查,一、慢性期（CP）（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明顯，分類中性粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，其中中性中幼、晚幼和桿狀粒細(xì)胞居多，原粒20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出現(xiàn)髓外原粒細(xì)胞浸潤。,.,79,診斷與鑒別診斷,一、診斷：不明原因的持續(xù)性WBC增高，根據(jù)典型血象、髓象改變，脾大、ph染色體陽性、BCR-ABL融合基因陽性可診斷。,.,80,二、鑒別診斷：（一）其它原因引起的脾大：肝硬化（二）類白血病反應(yīng)（三）骨髓纖維化,.,81,治療,原則：應(yīng)著重于慢性期（CP）的治療，在現(xiàn)存條件下力爭分子水平的緩解和治愈。,.,82,一、白細(xì)胞瘀滯癥的緊急處理：1、白細(xì)胞單采2、并用羥基脲Hu：為防止白血病細(xì)胞溶解后造成的心、腎并發(fā)癥，同時應(yīng)水化和堿化。,.,83,二、化學(xué)治療化療可使大部分CML患者血象及異常體征得到控制，但不能改善中位生存期。應(yīng)水化及堿化，加用別嘌呤醇防止尿酸性腎病。,.,84,（一）羥基脲（Hu）首選，抑制DNA合成，有起效快，持續(xù)時間短特點。用藥后2-3dWBC迅速，停藥后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC減至20109/L左右時量減半，降至10109/L時，改為小劑量（0.5-1.0g/d)維持。根據(jù)WBC調(diào)節(jié)藥量。不良反應(yīng)：,.,85,（二）白消安：烷化劑，作用于早期祖細(xì)胞故起效慢，用藥后23w后WBC才減少，停藥后WBC減少可持續(xù)24W，故應(yīng)掌握好劑量。用法：46mg/d.po，當(dāng)WBC降至20109/L時應(yīng)停藥，待穩(wěn)定后改小劑量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）109/L。副作用：主髓髓抑制，恢復(fù)很慢。,.,86,（三）其它藥物：靛玉紅，小劑量阿糖胞苷，馬法蘭等或聯(lián)合化療。,.,87,三、干擾素：作用機(jī)制：抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡及分化，免疫調(diào)節(jié)及癌基因調(diào)控等功能。,.,88,四、伊馬替尼（imatinib）-苯胺嘧啶衍生物。為酪氨酸激酶抑制劑。機(jī)制：使酪氨酸殘基不能磷酸化，降低酪氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL陽性細(xì)胞增殖。,.,89,用法：CP，400mg/d.po.AP和BC/BP為600mg/d.po.頓服.,.,90,療效：CP：對初治CML，HCR、MCR和CCR分別為98%、83%、68%；對IFN-治療失敗或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分別為95%、60%和41%；可使7%的CMLCP者BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰。,.,91,不良反應(yīng)：血象下降。存在問題：用藥時間；耐藥。,.,92,五、骨髓移植：是目前被認(rèn)可的根治性標(biāo)準(zhǔn)治療。應(yīng)在慢性期待血象及體征控制后盡早進(jìn)行。,.,93,移植方式有：HLA（人類白細(xì)胞抗原）相合同胞間移植：35年無病存活率6080%；無血緣關(guān)系志愿者（含臍血）的移植，移植風(fēng)險大；采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相關(guān)死亡率降低。,.,94,六、CML晚期的治療：（一）加速期治療：1、異基因造血干細(xì)胞移植Allo-HSCT2、伊馬替尼3、其它：干擾素+聯(lián)合化療或聯(lián)合化療。,.,95,（二）急變期治療：按急性白血病化療：療效差。骨髓移植復(fù)發(fā)率高、成功率低。,.,96,預(yù)后,化療后中位生存期約3