無(wú)創(chuàng)通氣在睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用.doc

無(wú)創(chuàng)通氣在睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院呼吸科 薛玉文一、概述睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome, SAS）是指睡眠中發(fā)生呼吸暫停的綜合征。近幾年，由于人們將夜間所發(fā)生的低通氣也歸入該綜合征，故現(xiàn)稱為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea-hypopnea syndrome, SAHS）。呼吸暫停是指口、鼻氣流停止10秒以上，低通氣是指呼吸氣流降低超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的50%以上，并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎(chǔ)水平下降4%。呼吸紊亂指數(shù)（RDI）為診斷SAHS及判斷病情輕重的常用指標(biāo)，又稱睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index, AHI），指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停次數(shù)加上低通氣次數(shù)。如果每夜7h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)大于或等于5次/h，則診斷睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。根據(jù)發(fā)病機(jī)理的不同，SAHS分為3型，即阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS），中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（Central Sleep Apnea Syndrome, CSAS），混合性睡眠呼吸暫停綜合征（Mixture Sleep Apnea Syndrome, MSAS）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病患病率大約24%。目前治療SAHS的方法主要有無(wú)創(chuàng)通氣、手術(shù)治療、射頻消融術(shù)等。選擇何種治療方法取決于患者的病因，如有明顯的上氣道解剖異常，常選用手術(shù)治療如懸雍垂軟腭咽成形術(shù)（uvu-lopalato pharyngolasty, UPPP）、下頜骨前移術(shù)、扁桃腺及腺樣體摘除術(shù)；而如肥胖、重疊綜合征（COPD合并SAHS）等引起的SAHS則常用非手術(shù)治療，而無(wú)創(chuàng)通氣為其最佳選擇；即使手術(shù)治療，無(wú)創(chuàng)通氣在其中也有非常重要的地位，如為增加手術(shù)的安全性，作為圍手術(shù)期的輔助治療。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療SAHS始于1981年，由澳大利亞Sullivan首次應(yīng)用，由于其療效顯著，很快被人們接受，1983年，CPAP機(jī)已廣泛應(yīng)用于臨床，近幾年隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，無(wú)創(chuàng)機(jī)的性能更趨完善，其舒適性、智能化程度日益提高，大大增加了患者的依從性。二、無(wú)創(chuàng)通氣治療SAHS的機(jī)理（一）SAHS的發(fā)生機(jī)理OSAS的發(fā)生機(jī)理主要是睡眠時(shí)上氣道塌陷，導(dǎo)致氣流阻塞。上氣道的開(kāi)放與塌陷，受2種力的影響，一是氣道內(nèi)負(fù)壓，一是咽擴(kuò)張肌肌力。前者使氣道塌陷，后者使氣道開(kāi)放。若氣道內(nèi)負(fù)壓大于咽擴(kuò)張肌的力量，則氣道塌陷，發(fā)生呼吸暫停。當(dāng)氣道外壓大于氣道內(nèi)壓而使氣道開(kāi)始閉合時(shí)的壓力，稱為臨界閉合壓（Critical Closing Pressure），要使氣道重新開(kāi)放，就要在閉合點(diǎn)的上游氣道施以正壓，使其等于或大于閉合壓，在剛有氣流通過(guò)時(shí)的氣道內(nèi)正壓稱為臨界開(kāi)放壓（critical opening pressare）。1、咽擴(kuò)張?。壕S持上氣道開(kāi)放的咽擴(kuò)張肌有兩種，一種為吸氣時(shí)相肌，以頦舌肌為代表，即在吸氣時(shí)活動(dòng)性增強(qiáng)，在呼氣時(shí)活動(dòng)性減弱，但仍可保持一定的張力，另一種為張力肌或位置肌，以腭帆張肌為代表，其活動(dòng)性與呼吸周期無(wú)關(guān)，即在吸氣、呼氣時(shí)均保持恒定的張力，以上兩種肌肉的激活均與吸氣負(fù)壓有關(guān)，吸氣時(shí)肌肉上的壓力感受器感受到壓力的變化將此信號(hào)傳至中樞神經(jīng)元，再經(jīng)傳出神經(jīng)纖維使其收縮。睡眠時(shí)，OSAS患者無(wú)論是張力肌還是吸氣時(shí)相肌其張力均明顯下降，難以對(duì)抗吸氣負(fù)壓對(duì)咽腔軟組織的牽引，加上咽腔本身的狹窄，使其容易閉合。2、咽腔內(nèi)負(fù)壓：由于OSAS患者咽腔解剖上的異常以及平臥睡眠時(shí)軟腭、舌體的后墜，使上氣道狹窄，睡眠時(shí)胸廓吸氣肌用力收縮，使上氣道內(nèi)負(fù)壓增大，上氣道發(fā)生閉合，發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停后機(jī)體所發(fā)生的變化如下：咽部肌群松弛咽部狹窄上氣道阻塞呼吸暫停入睡PaCO2、PaO2PaO2、PaCO2覺(jué)醒呼吸中樞、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)CSAS的發(fā)生機(jī)理主要有呼吸驅(qū)動(dòng)下降：呼吸中樞系統(tǒng)功能變換，對(duì)外周傳入沖動(dòng)的感受能力下降，不能及時(shí)有效地發(fā)放沖動(dòng)來(lái)興奮呼吸肌。呼吸泵肌肉功能下降。（二）無(wú)創(chuàng)通氣治療SAHS的機(jī)理無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)是由電機(jī)、風(fēng)扇和控制部分以及外設(shè)導(dǎo)管和鼻面罩組成，主機(jī)產(chǎn)生足夠流量的氣流通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)阻力形成正壓，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管和鼻面罩將預(yù)設(shè)的正壓氣流輸入到患者的上氣道。無(wú)創(chuàng)通氣可通過(guò)如下機(jī)制治療呼吸暫停：1、OSAS：持續(xù)上氣道內(nèi)正壓對(duì)抗上氣道內(nèi)的負(fù)壓，撐開(kāi)上氣道軟組織塌陷區(qū)域，使上氣道開(kāi)放。正壓氣流刺激上氣道周圍軟組織，使上氣道擴(kuò)張肌肌力增強(qiáng)。通過(guò)消除局部水腫使上咽部氣道組織結(jié)構(gòu)改善。糾正缺氧，改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能。緩解由睡眠紊亂引起的內(nèi)分泌紊亂。2、CSAS：增加呼吸驅(qū)動(dòng)，增強(qiáng)呼吸肌力，消除因上氣道刺激因素觸發(fā)反射而導(dǎo)致的中樞性呼吸暫停。三、適應(yīng)證1、任何原因引起的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征2、部分中樞性睡眠呼吸暫停綜合征3、耳鼻喉科常用于UPPP術(shù)前或術(shù)后增加手術(shù)安全性各年齡組均適用，有出生后3個(gè)月即開(kāi)始應(yīng)用的報(bào)道。有上氣道手術(shù)史的患者也可再接受CPAP治療。四、以下情況慎用胸部CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)有肺大皰。氣胸或縱隔氣腫。血壓明顯降低，如休克未得到糾正時(shí)。腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣時(shí)。在患急性中耳炎期間。精神障礙等原因不能配合者。五、療效：CPAP治療SAHS，療效明顯，約513天，呼吸暫停次數(shù)明顯減少或消失，打鼾消失，血氧飽和度提高，睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量改善。白天行為的迅速改善成為患者持續(xù)使用CPAP的強(qiáng)大推動(dòng)力，研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)可患者呼吸中樞的敏感性提高生長(zhǎng)激素及男性激素分泌增加，男性患者性功能改善肥胖者50%體重下降肺心病發(fā)生率減少。六、使用無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)治療SAHS的要點(diǎn)（一）耐心地向病人解釋、宣教：讓患者了解SAHS的危害及CPAP治療的必要性，改變病人的觀念。（二）選擇合適的鼻罩：舒適的鼻罩對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣治療至關(guān)重要，在初次治療前應(yīng)試戴各型鼻罩，選用最合適的。（三）選擇合適的壓力：治療壓力太高，患者不能耐受（一般可耐受1012cmH2O的壓力，1518cmH2O，常感不適），壓力不足，則可致治療失敗或出現(xiàn)危險(xiǎn)。最適CPAP壓力是指防止呼吸暫停或低通氣、消除打鼾的最低壓力水平，它包括能夠去除各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫?；虻屯猓瑫r(shí)還能消除打鼾，這一最適壓力可以在一個(gè)較小的范圍內(nèi)變動(dòng)，仰臥位睡眠、REM睡眠期、體重增加、大量飲酒后、感冒或鼻炎發(fā)作均需提高CPAP壓力；經(jīng)過(guò)一階段的治療，所需的壓力水平可降低。（四）正確使用PAP機(jī)：首先將鼻罩連接于病人，擺好位置調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度后，連接呼吸機(jī)管道，再開(kāi)機(jī)，一般不要先開(kāi)機(jī)，若在較高的吸氣壓力下將呼吸機(jī)管道與鼻罩連接，然后接到患者，會(huì)因在連接過(guò)程中由于漏氣補(bǔ)償而使患者感到明顯不適。初始可設(shè)壓力：CPAP 45cmH2O；BiPAP：IPAP：48cmH2O， EPAP：23cmH2O，然后逐漸增加。近年生產(chǎn)的CPAP機(jī)均有延時(shí)功能，即ramp，可在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)逐漸增加壓力至目標(biāo)壓力，一般延遲時(shí)間是5、10、15、20min，（五）做好隨診指導(dǎo)：尤其治療的第1周，用機(jī)后注意觀察病人的血氧飽和度及氣流情況，注意有無(wú)腹脹、氣道分泌物阻塞，以及鼻罩是否合適、有無(wú)漏氣、皮膚有無(wú)損傷等。七、SAHS治療機(jī)的類型（一）經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣n-CPAP（continuous positive airway pressure, CPAP）: 單純CPAP機(jī)，是目前應(yīng)用最廣泛的機(jī)器。CPAP由患者自主呼吸觸發(fā)，患者在有足夠自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期中對(duì)氣道施加一定的正壓，見(jiàn)圖1。初設(shè)壓力：46cm H2O，若SaO2下降、有呼吸暫停發(fā)生，則上調(diào)0.51.0 cm H2O；若鼾聲或呼吸暫停消失，SaO2平穩(wěn)，CPAP保持不變或下調(diào)0.51.0cmH2O。反復(fù)進(jìn)行以獲得最佳CPAP壓力，一般10cmH2O。方法一：前半夜確診，后半夜滴定CPAP的治療壓力?？捎肁uto-set，也可人工調(diào)定。方法二：確診后，第一夜用便攜式血氧飽和度儀在病人家中行動(dòng)態(tài)SaO2監(jiān)測(cè)，結(jié)果作為治療前的基礎(chǔ)值。選擇一經(jīng)驗(yàn)性的治療壓力，一般為812厘米水柱，同時(shí)囑患者的家屬在其睡眠時(shí)注意有無(wú)打鼾或呼吸暫停的發(fā)生，如有，即將壓力提高2厘米水柱，經(jīng)1周左右的試用，患者能夠熟練掌握呼吸機(jī)的使用并打鼾消失后，再次測(cè)定睡眠時(shí)的動(dòng)態(tài)SaO2，如最低SaO2在90%以上、無(wú)血氧的明顯波動(dòng)，證明壓力合適，否則繼續(xù)上調(diào)CPAP壓力。（二）雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（bi-level positive airway pressure BiPAP）： BiPAP呼吸機(jī)：可以單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓（IPAP）和呼氣機(jī)氣道正壓（EPAP），平均壓低于CPAP，故患者感到更舒適，但價(jià)格昂貴。應(yīng)用于有CO2潴留者，如Pick-wickian綜合征、重疊綜合征。不能耐受CPAP者。用CPAP后出現(xiàn)CPAP相關(guān)并發(fā)癥者。中樞性呼吸暫停。（三）自動(dòng)調(diào)壓智能型呼吸機(jī)Auto-CPAP機(jī)能夠根據(jù)反饋的壓力、流速或鼾聲等變化而自行調(diào)整壓力，提高患者舒適度，可以在患者睡眠時(shí)施加一定的CPAP壓力，第二天自動(dòng)報(bào)告所需CPAP壓力的最適范圍。缺點(diǎn)提高了微醒覺(jué)、價(jià)貴、有時(shí)不能反映患者實(shí)際紊亂情況。現(xiàn)有的品牌：澳大利亞Sullivan的“Auto Set”，美國(guó)偉康的Smart CPAP。八、無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用中常見(jiàn)問(wèn)題及處理措施1、病人依從性差：應(yīng)幫助病人樹(shù)立信心，加強(qiáng)病人、家屬、醫(yī)生之間的密切配合，一般需3個(gè)晚上以上的時(shí)間，才能較深地體會(huì)到治療的效果。長(zhǎng)期使用率為6080%。2、治療初期出現(xiàn)睡眠反跳在CPAP治療的初期，好象為了償還多年來(lái)欠下的“睡債”，重癥OSA患者會(huì)出現(xiàn)REM及NREM、期睡眠異常增多，即“睡眠反跳”，可持續(xù)1周左右。因?yàn)樵赗EM睡眠期，病人對(duì)多種刺激的反應(yīng)能力下降，很難覺(jué)醒，如果CPAP的壓力不夠，還可能出現(xiàn)呼吸道的不全阻塞，引起程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的缺氧，所以在治療的初期應(yīng)嚴(yán)密觀察，設(shè)定足夠克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP壓力以保證患者的生命安全。3、鼻罩漏氣：處理：鼻罩要大小合適、舒適柔軟、及時(shí)更換、頭帶須松緊適度、用力均衡，面部形態(tài)較特殊者，可以鼻罩及皮膚間墊一些松軟的材料。上排牙齒缺如者鑲嵌假牙4、皮膚過(guò)敏及鼻梁潰瘍因鼻罩壓迫、氣體刺激而出現(xiàn)，除了正確、熟練地使用鼻罩外，可換用氣泡型鼻罩、在皮膚及鼻罩間放置軟墊。如出現(xiàn)了皮膚破潰或嚴(yán)重過(guò)敏，可停用CPAP呼吸機(jī)。5、眼部刺激或結(jié)膜發(fā)紅與鼻罩上方漏氣刺激眼睛有關(guān)，需調(diào)整鼻罩的大小、位置及松緊度。6、鼻堵及鼻干冷空氣刺激引起粘膜充血水腫或過(guò)敏性鼻炎急性發(fā)作都有關(guān)系。加強(qiáng)濕化、溫化，睡前麻黃素滴鼻。7、恐懼感有些患者剛帶上鼻罩，施加很小的CPAP壓力就自覺(jué)憋氣不適，十分害怕，這并非因壓力太高所致，只是一種暫時(shí)的不適應(yīng)。病人應(yīng)保持心情平靜，按自己平常的節(jié)律呼吸。加用“壓力延時(shí)”功能或換用BiPAP呼吸機(jī)后會(huì)有減輕。8、夜間自動(dòng)中斷治療有些患者在睡夢(mèng)中不知不覺(jué)就將鼻罩摘掉，不能整夜堅(jiān)持應(yīng)用，多在治療初期出現(xiàn)，可能與壓力設(shè)定不足有關(guān)。也有的是因設(shè)定的CPAP壓力太高或鼻罩漏氣所致。9、CPAP治療失敗尋找治療失敗的原因： CPAP使用不熟練或錯(cuò)誤。 壓力設(shè)定不當(dāng)。 診斷是否正確。 機(jī)器性能不好，鼻罩的大小或結(jié)構(gòu)不合理。 飲酒或有未治療的鼻部疾患。對(duì)真正治療失敗者考慮采取以下措施：換用更舒適的BiPAP呼吸機(jī)及智能型CPAP呼吸機(jī)。頜骨手術(shù)、UPPP手術(shù)甚至氣管造口術(shù)。佩戴口腔矯治器。九、無(wú)創(chuàng)