脫機(jī)模式評價(jià)PPT參考幻燈片

呼吸機(jī)脫機(jī)模式的評價(jià),上海市松江區(qū)中心醫(yī)院ICU石斌,1,機(jī)械通氣：呼吸負(fù)荷與自主呼吸能力失去平衡的結(jié)果,能力中樞驅(qū)動(dòng)呼吸肌功能強(qiáng)度耐力,壓力負(fù)荷順應(yīng)性氣道阻力通氣負(fù)荷肺泡通氣氧耗量死腔量,機(jī)械通氣自主呼吸需要能力,2,脫機(jī)在機(jī)械通氣中的位置,機(jī)械通氣,評估撤機(jī)可能,再插管,SBT,拔管,3,考慮啟動(dòng)脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn),客觀監(jiān)測指標(biāo)：1.適當(dāng)?shù)难鹾希篜aO260mmHg，SaO290%，F(xiàn)IO2200，PEEP5-10cmH2O2.無發(fā)熱（60mmHgonFiO280160mmHgorchange6cmH2O提示脫機(jī)困難。,8,反映呼吸肌功能的指標(biāo),呼吸肌收縮強(qiáng)度的指標(biāo)MIP:最大吸氣時(shí)胸腔內(nèi)或氣道內(nèi)壓力的變化。MIP10-15ml/Kg,9,呼吸肌持久力的指標(biāo),機(jī)械力儲(chǔ)備:每分通氣量/最大每分通氣量、潮氣量/肺活量。膈肌電圖其它指標(biāo):平均吸氣壓力吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比(Ti/Ttot)平均吸氣壓力與最大吸氣壓力的百分比(P/Pmax)壓力時(shí)間指數(shù)(PTI=P/PmaxTi/Ttot)。,10,反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo),阻力(R)、順應(yīng)性(C)、分鐘通氣量(MV)呼吸功(WOBp):指自主呼吸或輔助呼吸時(shí),呼吸肌運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所作的功。正常值:0.30.7J/L當(dāng)WOBp1.25J/L已是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。,EurRespirJ2007;29:10331056,11,呼吸功,WOBt=WOBphy+WOBimp機(jī)械通氣時(shí),氣管插管及呼吸機(jī)管道等器械導(dǎo)致的WOBimp使WOBt增高1倍以上WOBt增高的常見原因:氣道阻力增加。肺順應(yīng)性降低。內(nèi)源性PEEP。呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過高等。,Chest,1995,108:1021-1025Nursing,2006,36(9):36-41,12,PTP和RR/VT,壓力時(shí)間乘積（PTP）是評價(jià)呼吸肌肉吸氣努力、做功和氧耗的呼吸力學(xué)指標(biāo)淺快呼吸指數(shù)是較受提倡的指標(biāo)：RR/Vt10cmH2O時(shí),腹部呼氣肌肉的活動(dòng)會(huì)增強(qiáng)。外科術(shù)后ALI，CPAP5cmH2O的WOBp分別比T管高7.2%,比拔管后的生理水平高48.5%.,Chest,2006,129:133-139.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，10（9）：31,22,T管與CPAP的能量消耗比較,Chest1989;96;867-872,*P0.05。CPAP：+5cmH2O,23,CPAP,優(yōu)點(diǎn)：功能殘氣量，防止呼氣末氣體陷閉，彈性功缺點(diǎn)：不提供通氣輔助功，開啟按需閥門需要用力“吸氣饑餓”呼吸附加功一方面,患者呼吸負(fù)荷顯著增高,可誘發(fā)呼吸肌疲勞;另一方面,過高的WOBimp可能造成患者脫機(jī)困難的假象,延誤脫機(jī)。,24,脫機(jī)模式（三）,壓力支持通氣（PSV）屬自主呼吸模式部分通氣支持模式，提供減速氣流接近于生理?xiàng)l件使患者較舒適,25,WOBp與PSV壓力水平的相關(guān)關(guān)系,中國危重病急救醫(yī)學(xué),1997,9（1）:33,0.70J/L,通過逐漸減少壓力支持水平來逐漸增加患者的呼吸機(jī)肌負(fù)荷,26,生理水平呼吸功,一般認(rèn)為最佳呼吸負(fù)荷時(shí),膈肌保持最大電活動(dòng)而無疲勞現(xiàn)象。生理水平WOBp為0.480.22J/L。一組短期機(jī)械通氣的危重病人，WOBtotal1.370.50J/L，WOBimp可高達(dá)60%，WOBphy0.55J/L。,Brochard.Anesthesiology,1991,75:739AnnSurg。1970，171：590中華麻醉學(xué)雜志，1997，17(11）：643,27,5-8cmH2O左右的PSV可以抵消氣管插管和呼吸機(jī)管道等器械導(dǎo)致的WOBimp,使WOBp與拔管后的生理水平接近。如低PSV水平能保證充分氣體交換，患者也比較舒適，觀察30-120分鐘，即可拔管，沒有必要將PSV降至0才拔管。,CritCareMed2006Vol.34,No.8,28,脫機(jī)模式（四）,SIMV：是逐步過渡的較為平穩(wěn)的技術(shù)。1由自主呼吸和指令通氣（IPPV）有機(jī)結(jié)合。2使機(jī)械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少,自主呼吸成分逐漸增加。3這種逐漸變化的過程使COPD患者的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來代償撤機(jī)中所出現(xiàn)的CO2上升。,29,脫機(jī)方法,逐漸降低SIMV設(shè)置的頻率和潮氣量按1h下調(diào)12次/分至每天下調(diào)12次/分的速度漸減,降低至46次/分時(shí)，無不耐受情況及血?dú)鈵夯闆r，即可考慮拔管。,30,SIMV,優(yōu)點(diǎn)：利于呼吸功逐步轉(zhuǎn)移、呼吸肌的鍛煉，報(bào)警功能缺點(diǎn)：自主呼吸時(shí)要克服呼吸機(jī)系統(tǒng)阻力做功。不提供通氣輔助功，開啟按需閥門需要用力，撤機(jī)時(shí)間關(guān)鍵：CNS疾病、呼吸不規(guī)則、心外手術(shù)、通氣儲(chǔ)備低,31,無創(chuàng)通氣脫機(jī)后較高風(fēng)險(xiǎn)再插管的預(yù)防COPDT管試驗(yàn)失敗患者：拔管轉(zhuǎn)為無創(chuàng)PSV，減輕呼吸肌工作負(fù)荷、膈肌能耗下降、維持良好的血?dú)饧罢５暮粑碇笜?biāo),脫機(jī)模式（五）,CroatMedS,48:51-58.2007AmJRespirCritCareMed，164.638641,2001,32,無創(chuàng)及有創(chuàng)PSV使膈肌負(fù)荷下降,AmJRespirCritCareMedVol164.pp638641,2001,*,*,*P3035次/分);躁動(dòng)、出汗、心動(dòng)過速;呼吸性酸中毒