




已閱讀5頁,還剩46頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1,治療心力衰竭的藥物,2,概述,充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)也稱為慢性心功能不全,是一種多原因多癥狀的“超負(fù)荷心肌病”,作為多種心臟病的終末階段,CHF是指在有充分的靜脈回流下,心輸出量絕對或相對減少,不能滿足機體組織需要的一種病理狀態(tài)。,3,病因臨床癥狀,左心衰竭肺循環(huán)淤血右心衰竭體循環(huán)淤血,4,第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及藥物分類,功能變化:收縮力減弱心率加快前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加心臟收縮和舒張功能障礙結(jié)構(gòu)變化:心肌細胞凋亡(缺血、缺氧、能量產(chǎn)生障礙、過度牽張、鈣超載)心肌細胞外基質(zhì)(ECM)各種成分增多心肌肥厚與重構(gòu),5,交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活:心肌收縮力增強、血管收縮等。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活:血管收縮、心肌肥厚等(腎血流量減少,激活RAAS)其他神經(jīng)內(nèi)分泌變化,二、神經(jīng)內(nèi)分泌變化,6,三、CHF時心肌腎上腺素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化,心肌1受體下調(diào):保護心臟免受過多的去甲腎上腺素之害。1受體與興奮性Gs蛋白脫藕聯(lián)或減敏,心肌收縮功能障礙,7,8,四、治療CHF藥物分類,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥:卡托普利(2)血管緊張素受體拮抗藥:氯沙坦等(3)醛固酮拮抗藥:螺內(nèi)酯利尿藥氫氯噻嗪、呋噻米等受體阻斷藥美托洛爾、卡維地洛等強心苷類藥地高辛等擴血管藥硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等非苷類正性肌力藥米力農(nóng)、維司力農(nóng)等,9,第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)希拉普利(cliazazapril)貝那普利(benazapril)培哚普利(peridopril)雷米普利(ramipril)福辛普利(fosinopril),10,11,治療CHF的作用機制,降低外周血管阻力,降低心臟后負(fù)荷減少醛固酮生成減輕鈉水潴留,降低心臟前負(fù)荷抑制心肌及血管重構(gòu)Ang及醛固酮是促進心肌細胞增生、膠原含量增加,心肌間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致心肌及血管重構(gòu)的主要因素。小劑量ACE抑制藥即可減少Ang及醛固酮生成,防止和逆轉(zhuǎn)心肌及血管重構(gòu)。改善血流動力學(xué)(1)血管阻力,心排出量,改善心臟的舒張功能(2)降低腎血管阻力,增加腎血流量降低交感神經(jīng)活性,12,【臨床應(yīng)用】,ACEI可消除或緩解CHF患者癥狀,提高運動耐力,改善生活質(zhì)量,防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,降低病死率。現(xiàn)已與利尿藥一起作為治療CHF的一線藥物廣泛用于臨床,特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物。,13,不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的Ang,同樣拮抗非ACE途徑(糜酶旁路)產(chǎn)生的Ang,能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),降低CHF患者再住院率和病死率??笴HF作用與ACEI類似,與ACEI合用可增強療效,常作為ACE抑制藥不耐受者的替代品。不良反應(yīng)較少,不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。藥物有:氯沙坦,維沙坦(又稱纈沙坦),二、Ang受體(AT1受體)拮抗藥,14,三、抗醛固酮藥-螺內(nèi)酯,醛固酮:保鈉排鉀成纖維細胞增殖心房、心室、大血管重構(gòu);心肌攝取NE誘發(fā)冠脈痙攣和心律失常,增加心衰時猝死的可能性螺內(nèi)酯(spironolacton)與ACEI合用:Ang及醛固酮水平病死率、室性心律失常治療:CHF,與ACE抑制藥合用。,15,第三節(jié)利尿藥,【作用】鈉、水排泄血容量心前負(fù)荷消除或緩解靜脈淤血及其所致的肺水腫和外周水腫,對CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適宜?!緫?yīng)用】CHF輕度:氫氯噻嗪中度:呋噻米(PO)或氫氯噻嗪和留鉀利尿藥合用重度:呋噻米(iv)推薦:小劑量,合用地高辛、ACEI及受體阻斷藥【注意事項】1,劑量不宜過大;2.補鉀或合用留鉀利尿藥;3.可導(dǎo)致糖代謝紊亂和高脂血癥,16,第四節(jié)-受體阻斷藥,(一)傳統(tǒng)理論:因受體阻斷藥心肌收縮力加重心動障礙;故一般禁用于心力衰竭;(二)新理論:長期應(yīng)用可以改善CHF的癥狀,提高攝血分?jǐn)?shù),改善患者的生活質(zhì)量,降低死亡率,目前已被推薦為治療CHF的常規(guī)用藥,是CHF的治療學(xué)概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。,17,【治療CHF的作用機制】,抗交感神經(jīng)作用拮抗交感活性阻斷1受體,拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用,避免心肌細胞壞死,改善心肌重構(gòu)。減少腎素釋放抑制RAAS系統(tǒng),防止高濃度Ang對心臟的損害,使心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn),心臟后負(fù)荷進一步減輕,心功能進一步改善。,18,抗心律失常與抗心肌缺血:-受體阻斷藥具有明顯的抗心肌缺血及抗心律失常作用,這也是其降低CHF病死率和猝死的重要機制??ňS地洛兼有阻斷1受體、抗氧化等作用、表現(xiàn)出較全面的抗交感作用。,19,【臨床應(yīng)用】,用于原發(fā)性擴張型心肌病、缺血性心肌病所致的CHF。長期應(yīng)用可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。治療量應(yīng)從小劑量開始,并與強心苷合用。,20,【注意事項】,正確選擇適應(yīng)癥,以擴張型心肌病CHF的療效最好。長期應(yīng)用:3個月改善心功能,心功能改善與治療時間呈正相關(guān)。治療應(yīng)從小劑量開始。應(yīng)合并應(yīng)用其他抗CHF藥,如利尿藥、地高辛等。嚴(yán)重心動過速,傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用。,21,第五節(jié)強心苷類,定義:是一類有強心作用的苷類化合物,由苷元和糖結(jié)合而成,代表藥物有洋地黃毒苷(digitoxin)、地高辛(digoxin)、毛花苷丙(lanatoside)和毒毛花苷K(strophantinK)主要來源于植物毛花洋地黃和紫花洋地黃。,22,23,24,25,26,【體內(nèi)過程】,27,【藥理作用】,(一)對心臟的作用1.正性肌力作用positiveinotropicaction顯著加強衰竭心臟收縮力,增加心輸出量(1)心肌纖維最大收縮速率,縮短收縮時間,心肌收縮敏捷,舒張期響度延長。(2)增強衰竭心肌收縮力,在增加心衰患者的心輸出量的同時,并不能增加心肌耗氧量,甚至使心急耗氧量有所降低。,28,強心苷對心肌耗氧量的影響,影響心肌耗氧量因素:心肌收縮力、心率、心室壁張力或心室容積心衰時:心肌收縮力心室容積擴大心率用強心苷后:心肌收縮力耗氧量心臟內(nèi)殘余血量心室容積耗氧量心率耗氧量,耗氧量,29,30,【正性肌力作用機制及中毒機制】,治療量強心苷適度抑制心肌細胞Na+-K+-ATP酶Na+-K+主動交換胞內(nèi)Na+、K+Na+-Ca2+雙向交換Na+外流、Ca2+內(nèi)流細胞內(nèi)Ca2+心肌收縮力中毒量強心苷強烈抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)Na+、Ca2+,K+心肌細胞自律性、傳導(dǎo)性心律失常,31,心衰:心肌收縮力心博出量交感N興奮,迷走N興奮心率應(yīng)用強心苷后:1.心肌收縮力心輸出量迷走N興奮心率2.心肌對迷走N的敏感性,負(fù)性頻率作用negativechronotropicaction,32,心率,心臟作功,耗O2舒張期延長,靜脈回心血量舒張期延長,心臟充分休息冠A血液灌注時間,心肌自身供血,有利于心功能恢復(fù),33,對傳導(dǎo)組織和心肌電生理影響,表26-1強心苷對心肌電生理的影響自律性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期,34,自律性,(1)降低竇房結(jié)自律性:迷走N活性K+外流最大舒張電位下移自律性(2)提高浦氏纖維自律性:抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)K+最大舒張電位上移自律性,35,傳導(dǎo)性,(3)抑制房室結(jié)傳導(dǎo):治療量迷走N活性,K+外流,抑制Ca2+內(nèi)流0相上升最大速率與幅度傳導(dǎo)減慢;(4)加快心房傳導(dǎo):興奮迷走N,K+外流最大舒張電位下移傳導(dǎo)加快。(5)抑制普肯野纖維傳導(dǎo):抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)K+最大舒張電位上移0相上升最大速率與幅度傳導(dǎo)減慢,36,有效不應(yīng)期(ERP),心房不應(yīng)期:迷走N活性K+外流浦氏纖維不應(yīng)期:抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)K+K+外流減少ERP,37,38,對心電圖的影響,治療量強心苷:T波低平或倒置呈魚鉤狀;P-R間期延長;Q-T間期縮短;P-P間期延長中毒量強心苷:可導(dǎo)致各種類型的心律失常,心電圖發(fā)生相應(yīng)的變化,39,(二)對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)作用,興奮CTZ嘔吐興奮交感中樞快速型心律失常興奮腦干副交感神經(jīng)中樞心率、房室傳導(dǎo),中毒量,40,(三)利尿作用腎血流、腎小球濾過功能直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶,減少腎小管對Na+的重吸收,促進Na+和水排出。,41,【臨床應(yīng)用】,慢性心功能不全:各種原因所致CHF都可用,但療效有很大差別。伴有房顫和心率加快的CHF效果最好瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓性心臟病,冠脈硬化性心臟病引起的心衰效果較好對肺源性心臟病、活動性心肌炎或嚴(yán)重心肌損傷,效果較差因心肌缺氧和能量產(chǎn)生障礙而療效差,且容易發(fā)生中毒。對擴張型心肌病、心肌肥厚、舒張性心力衰竭患者療效較差。,42,治療某些心律失常(1)心房纖顫(400-600次/min)atrialfibrillation通過興奮迷走神經(jīng)或直接作用于房室結(jié)抑制房室傳導(dǎo),增加房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo),使較多沖動不能透過房室結(jié)到達心室,減慢心室頻率,增加心排出量,不能終止房顫發(fā)作。(2)心房撲動(250-350次/min)atrialflutter通過縮短心房的有效不應(yīng)期,使房撲轉(zhuǎn)為房顫,然后在發(fā)揮治療房顫的作用。部分病例可恢復(fù)竇性節(jié)律。(3)陣發(fā)性室上性心動過速迷走神經(jīng)功能,降低心房的興奮性。,隱匿性傳導(dǎo):指來自心房的沖動傳入房室結(jié)后,由于傳導(dǎo)衰減不能穿過房室結(jié)進入心室而隱沒于房室結(jié)中,留下了不應(yīng)期,反而阻礙了沖動的傳遞。,43,【不良反應(yīng)及防治】安全范圍?。粋€體差異大;誘發(fā)因素多。,1.心臟毒性:最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)(1)快速型心律失常:室早,二三聯(lián)律,室速,室顫。原因是藥物抑制Na+-K+-ATP酶引起遲后除極。出現(xiàn)最早發(fā)生率最高的是室早。為停藥質(zhì)征之一。(2)緩慢性心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯與提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有關(guān)。竇性心動過緩(60bpm)因藥物抑制竇房結(jié)降低其自律性。為停藥質(zhì)征之一。,44,2.胃腸道反應(yīng):最常見的早期中毒癥狀,厭食、惡心,嘔吐,腹瀉。3.CNS反應(yīng):頭痛,失眠,頭暈,疲乏,視覺異常停藥指征:a視覺障礙:視力模糊,復(fù)視b色覺障礙:黃視,綠視。為停藥質(zhì)征之一。,【不良反應(yīng)及防治】,45,【中毒的防治】,(1)預(yù)防:注意避免誘發(fā)因素電解質(zhì)紊亂:低K+、低Mg2+、高Ca2+等。K+可與強心苷競爭心肌細胞膜上受體,Mg2+是Na+-K+-ATP酶的輔酶疾病因素:心肌缺氧、嚴(yán)重心肌損害等易引起中毒。識別中毒先兆,了解停藥指征如一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動過緩(少于60bpm)、視覺異常等。,46,(2)治療:及時停用強心苷補K+:氯化鉀是治療由強心苷中毒所致的輕度快速型心律失常的有效藥物,輕者口服,重者靜滴;K+可減少強心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合,阻止毒性發(fā)展。對重癥快速型心律失常使要用抗心律失常藥-室早、室速、室顫:苯妥英鈉(Phenytoinsodium)、利多卡因(Lidocaine)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯:阿托品(Atropine)嚴(yán)重危及生命的地高辛中毒:地高辛抗體的Fab片段.與強心苷有高度選擇性和強大結(jié)合力,能使強心苷自Na+-K+-ATP酶的結(jié)合中解離出來,對嚴(yán)重中毒有明顯效果,【中毒的防治】,47,【藥物相互作用】,許多藥物干預(yù)地高辛的藥代動力學(xué)變化而影響其血藥濃度。奎尼丁能使90%患者的地高辛血濃增加一倍,易發(fā)生中毒,合并用藥時宜酌減地高辛用量約30%50%;維拉帕米也能升高地高辛的血藥濃度。苯妥英鈉能增加地高辛的清除而降低地高辛血藥濃度。,48,第六節(jié)擴血管藥,【機制】擴V-前負(fù)荷肺淤血擴A-后負(fù)荷心排出量動脈供血組織缺血等。改善心衰癥狀、病死率、生命質(zhì)量?!舅幬铩肯跛岣视?、硝酸異山梨醇:擴張靜脈及冠脈,耐受性肼屈嗪:擴張小動脈,激活交感神經(jīng)及RAAS。硝普鈉、哌唑嗪(久用效果差):擴張小靜脈和小動脈,49,第七節(jié)、非苷類正性肌力藥,(一)-受體激動劑兒
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 教育技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展與個性化設(shè)計的思維實踐
- 教育大數(shù)據(jù)洞察市場精準(zhǔn)營銷
- 以教學(xué)為目的的數(shù)字技術(shù)與創(chuàng)意應(yīng)用結(jié)合的實踐研究
- 以實踐為導(dǎo)向的終身學(xué)習(xí)體系設(shè)計策略
- 重復(fù)專利侵權(quán)培訓(xùn)課件
- 抖音商戶運營經(jīng)理直播庫存同步制度
- 抖音商戶短視頻轉(zhuǎn)化效果分析反饋制度
- 培訓(xùn)課件的布局要求
- 全球鈾礦資源分布特點及2025年核能產(chǎn)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈分析報告
- 公交優(yōu)先戰(zhàn)略下2025年城市交通擁堵治理的公共交通運營效率研究
- GB 9706.283-2022醫(yī)用電氣設(shè)備第2-83部分:家用光治療設(shè)備的基本安全和基本性能專用要求
- T/CACE 009-2017清潔生產(chǎn)管理體系要求
- 2025年兒童心理學(xué)基礎(chǔ)知識考試卷及答案
- 2024年內(nèi)蒙古公安廳招聘警務(wù)輔助人員真題
- AI音樂概論知到智慧樹期末考試答案題庫2025年四川音樂學(xué)院
- 混凝土銷售技能培訓(xùn)課件
- 《基于價值鏈的企業(yè)分拆上市動因及效果研究的國內(nèi)外文獻綜述》6700字
- 顧問框架合同協(xié)議
- 2025小學(xué)道德與法治教師課標(biāo)練習(xí)卷簡答題100題及答案
- 吉林省2025年初三中考測試(一)生物試題含解析
- DB33T 1376-2024鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)應(yīng)急消防管理站建設(shè)與運行規(guī)范
評論
0/150
提交評論