急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀.ppt

防治指南急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀,1前言,急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)病情復(fù)雜多變，在給患者帶來巨大創(chuàng)傷的同時(shí)，也給臨床診療工作帶來挑戰(zhàn)。1992年在美國(guó)亞特蘭大制訂的AP分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)被譽(yù)為AP發(fā)展史上一座里程碑。2012年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)(InternationalAssociationofPancreatology，lAP)發(fā)布了亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制訂中國(guó)急性胰腺炎診治指南。2013年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)、IAP與美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)(AmericanPancreaticAssociation，APA)發(fā)布了急性胰腺炎處理指南(以下簡(jiǎn)稱2013ACG)和急性胰腺炎治療的循證性指南(以下簡(jiǎn)稱2013IAPAPA)。如何評(píng)價(jià)不同指南的異同點(diǎn)，對(duì)我國(guó)AP的診治工作和國(guó)際交流顯得尤為重要。本文結(jié)合AP臨床診療中的熱點(diǎn)問題對(duì)相關(guān)指南進(jìn)行比較與解讀。,急性胰腺炎的診斷體系的變化,1.急性胰腺炎的診斷體系的變化11診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致。認(rèn)為確診AP至少須要符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：(1)與AP相一致的腹痛癥狀；(2)血清淀粉酶和或脂肪酶3倍正常值上限；(3)符合AP的影像學(xué)特征。由于膽源性胰腺炎的高發(fā)生率(約占AP的40一70)及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2013ACG及IAPAPA均推薦對(duì)所有AP患者入院時(shí)行腹部B超檢查。中國(guó)急性胰腺炎診治指南認(rèn)為超聲檢查雖然可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，并且有助于判斷有無膽道疾病，但易受胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷，因而推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。我們建議腹部B超和CT掃描兩者結(jié)合。,急性胰腺炎的診斷體系的變化,12AP的并發(fā)癥和嚴(yán)重度分級(jí)121主要的局部并發(fā)癥既往依據(jù)胰腺周圍的液體積聚情況將AP局部并發(fā)癥分為:急性液體積聚、胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫4種情況，容易引起混淆。亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版):(1)將病程4周內(nèi)急性液體積聚是否伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死，區(qū)分為急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)和急性壞死性液體積聚(acutenecroticcollection，ANC)；(2)在病程4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹成為包裹性壞死(walledoffnecroses，WON)，如果合并感染則定義為胰腺膿腫(增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性)。,急性胰腺炎的診斷體系的變化,區(qū)分上述局部并發(fā)癥的意義在于：(1)大多數(shù)APFC會(huì)自行吸收，APFC和假性囊腫僅在感染或有癥狀時(shí)考慮穿刺引流；(2)無菌性的ANC或WON須依據(jù)臨床癥狀綜合判斷是否干預(yù)；(3)與假性囊腫不同，ANC或WON包含壞死的胰腺組織或脂肪，一旦發(fā)生感染通常須要經(jīng)皮穿刺引流，必要時(shí)進(jìn)行腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)清除，而假性囊腫為液體成分，即使感染，大多數(shù)情況下也只須引流即可。,急性胰腺炎的診斷體系的變化,122AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)AP的全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭(organfailure，OF)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)、全身感染、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征(ACS）、胰性腦病。其中OF是最重要的全身并發(fā)癥。OF：依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意一個(gè)評(píng)分2分就可認(rèn)為存在OF。OF是影響AP預(yù)后的主要因素。最新的國(guó)內(nèi)外指南對(duì)AP嚴(yán)重度的分級(jí)均采用了亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)，依據(jù)OF是否出現(xiàn)及其持續(xù)的時(shí)間將AP分為輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)。MAP為無OF，不伴有局部或系統(tǒng)并發(fā)癥的AP，為臨床最常見的類型；MSAP為一過性的OF(48h內(nèi)可以恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的OF；SAP為OF持續(xù)時(shí)間48h的AP。,急性胰腺炎的診斷體系的變化,122AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)腹腔間隔室綜合征(ACS)：AP引起的炎癥滲出和臟器體積的增加，可以引起腹腔內(nèi)壓力的急性升高，導(dǎo)致循壞障礙和組織壞死。中國(guó)急性胰腺炎診治指南指出當(dāng)膀胱壓(UBP)20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACS。ACS在SAP發(fā)生多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的過程中SAP預(yù)后的重要指標(biāo)。降低腹內(nèi)壓對(duì)改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能以及提高患者的存活率有一定作用。值得注意的是，最近的國(guó)外指南對(duì)ACS的描述不多，可能是因?yàn)橄嚓P(guān)臨床研究證據(jù)較少的緣故。SIRS：AP激活了細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在臨床上表現(xiàn)為SIRS。若SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加OF的風(fēng)險(xiǎn)。符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上可以診斷為SIRS：(1)心率90次min；(2)體溫38；(3)白細(xì)胞總數(shù)12109L；(4)呼吸頻率20次min或PCO220mmHg。,治療體系,4抗生素的應(yīng)用41預(yù)防性應(yīng)用抗生素SAP和非膽源性胰腺炎預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療效一直存在爭(zhēng)議。日本AP診治指南推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素；我國(guó)重癥急性胰腺炎診治指南也提出針對(duì)腸源性革蘭氏陰性桿菌易位，可考慮預(yù)防性應(yīng)用能夠通過血胰屏障的抗生素。然而，近期發(fā)表的多篇高質(zhì)量薈萃分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低患者病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅能降低胰腺之外的感染發(fā)生率。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)2000年以前的研究顯示預(yù)防性使用抗生素可以降低患者病死率，但2000年以后的研究則顯示預(yù)防性使用抗生素不能降低患者病死率，這提示2000年以前的研究可能存在較大的偏倚?；谏鲜鲅C依據(jù),中國(guó)急性胰腺炎診治指南、2013ACG、2013IAPAPA均不建議預(yù)防性使用抗生素。,治療體系,4抗生素的應(yīng)用42治療性應(yīng)用抗生素2013ACG提出了AP患者應(yīng)用抗生素的指征：(1)有證據(jù)表明存在胰腺或胰腺外的感染；(2)對(duì)于懷疑存在感染性壞死的AP患者，可在CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺(CTFNA)進(jìn)行細(xì)菌染色加培養(yǎng)，或在獲取必要的感染物培養(yǎng)后，依據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素；(3)等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)可謹(jǐn)慎使用抗生素，若結(jié)果為陰性則停藥。中國(guó)急性胰腺炎診治指南則明確了AP患者使用抗生素的“降階梯”治療策略：即初始治療選用的抗生素要廣譜、強(qiáng)效，隨后根據(jù)藥敏結(jié)果盡快調(diào)整抗生素。推薦使用的初始治療方案包括：(1)碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、多尼培南；(2)青霉素+B一內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林一他唑巴坦；(3)第三代頭孢菌素+抗厭氧菌：頭孢吡肟+甲硝唑或頭孢他啶+甲硝唑；(4)喹諾酮+抗厭氧菌：環(huán)丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑。,治療體系,5急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP)的內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石的持續(xù)存在可使部分AP患者胰管和膽道梗阻，ERCP一方面可以解除結(jié)石導(dǎo)致的梗阻，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面也可能導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，ABP患者行ERCP的時(shí)機(jī)一直是討論的焦點(diǎn)。中國(guó)急性胰腺炎診治指南認(rèn)為對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP患者，如果符合重癥指標(biāo)，和或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，膽源性SAP發(fā)病的4872h內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療。2013ACG和2013IAPAPA則嚴(yán)格限定了AP患者行ERCP的指征及時(shí)間：僅推薦合并急性膽管炎的AP患者住院后24h內(nèi)行ERCP檢查。同時(shí)提出非甾體抗炎藥和胰管支架能夠降低ERCP術(shù)后嚴(yán)重胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。,治療體系,6AP外科干預(yù)的治療原則外科干預(yù)的時(shí)機(jī)和方式始終是AP臨床診治的熱點(diǎn)，也是外科醫(yī)師亟待解決的問題。多學(xué)科聯(lián)合和微創(chuàng)化是目前AP患者外科治療的新亮點(diǎn)。各國(guó)專家一致認(rèn)為ABP患者在胰腺炎恢復(fù)后應(yīng)“盡早”行膽囊切除術(shù)，但具體的手術(shù)時(shí)間卻存在爭(zhēng)議。一部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)待患者出院后13個(gè)月再行手術(shù)治療，以降低AP水腫、黏連引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。另一部分學(xué)者建議輕癥ABP在行ERCP的基礎(chǔ)上，于本次住院期間行膽囊切除術(shù)，以減少恢復(fù)期間出現(xiàn)胰腺炎或急性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)急性胰腺炎診治指南并未就ABP患者行膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)達(dá)成共識(shí)，而2013ACG、2013IAPAPA均推薦輕癥ABP患者在本次住院期間行膽囊切除術(shù)，以減少膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)可能；對(duì)于重癥ABP患者則推薦延遲膽囊切除術(shù)(發(fā)病后6周)，待急性炎癥消退、胰周積液吸收、病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)，以減少患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。,治療體系,6AP外科干預(yù)的治療原則對(duì)于無癥狀的無菌性壞死，國(guó)內(nèi)外指南均推薦保守治療。2013IAPAPA指出對(duì)特定的無菌性壞死也可考慮介入或外科干預(yù)：(1)包裹性壞死，占位效應(yīng)引起的進(jìn)行性胃腸、膽道梗阻；(2)壞死性積液雖無感染征象，但伴有持續(xù)的疼痛，考慮胰管離斷綜合征。對(duì)高度懷疑感染或已證實(shí)感染的壞死性胰腺炎患者，首先使用抗生素保守治療一段時(shí)期，可能有效清除感染源或?yàn)槭中g(shù)提供過渡，對(duì)患者有利。中國(guó)急性胰腺炎診治指南、2013ACG均提出外科引流應(yīng)推遲至發(fā)病4周后，以給壞死灶液化和周圍纖維囊壁形成留出時(shí)間，并且認(rèn)為微創(chuàng)方式優(yōu)于開放手術(shù)。2013IAPAPA則給出了詳細(xì)的治療策略：認(rèn)為外科干預(yù)應(yīng)遵循step-up原則，首選經(jīng)皮或后腹膜穿刺置管引流或內(nèi)鏡下的透壁引流，如有必要再采取內(nèi)鏡或手術(shù)清除壞死組織。須要指出的是：對(duì)于面積大、壞死病灶多的患者微創(chuàng)治療常難以達(dá)到理想效果，此時(shí)選擇直視下的開放手術(shù)可能存在優(yōu)勢(shì)。因此，微創(chuàng)治療仍要充分考慮壞死物的范圍和液化狀態(tài)。,急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義(2012亞特蘭大修訂版),63歲男患，急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。箭頭所示為胰周脂肪毛糙，無急性胰周液體積聚；胰腺完全強(qiáng)化，但由于水腫導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻。,急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義(2012亞特蘭大修訂版),A、38歲，女患，急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，白箭頭所示左腎周前間隙急性胰周液體積聚。胰腺完全強(qiáng)化，增大，但由于水腫導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻。急性胰周液體積聚呈液體密度，無囊壁包裹。B、幾周后，隨訪CT發(fā)現(xiàn)急性胰周液體積聚完全吸收，殘留極少胰周脂肪毛糙影。,急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義(2012亞特蘭大修訂版),A、44歲，男患，急性壞死性胰腺炎，急性壞死性積聚僅涉及胰周組織，白色星號(hào)所示為整個(gè)胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，白色箭頭指急壞死性積聚的邊界，腹膜后胰周不均勻性非流體成分。B、該患者數(shù)周后，急性壞死性積聚表現(xiàn)為液體密度影包圍的脂肪密度的不均勻性積聚（黑色段短箭頭所示），與沒有胰周壞死的圖7相比，該密度稍高些（黑色長(zhǎng)箭頭表示）。這是典型的胰周組織壞死。白色長(zhǎng)箭頭表示急性壞死性積聚的邊界，急性壞死性積聚未能完全包裹，白色星號(hào)表示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。,急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義(2012亞特蘭大修訂版),A、B、C分別為3名急性壞死性胰腺炎患者，急性壞死性積聚涉及胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織。3名患者都有胰腺體部和尾部的實(shí)質(zhì)壞死（白色星號(hào)所示）。在左腎旁前間隙（A、B、C）和小網(wǎng)膜囊（A、C）有胰腺和胰周組織的不均勻積聚（白色箭頭表示急性壞死性積聚的邊界）。,急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義(2012亞特蘭大修訂版),47歲，女患，急性壞死性胰腺炎，急性壞死性積聚僅涉及胰腺實(shí)質(zhì)。白色細(xì)箭頭表示在胰腺的體部和頸部有新發(fā)的，輕度不均勻性積聚，沒有延伸到胰周組織。,急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義(2012亞特蘭大修訂版),47歲，男患，急性壞死性胰腺炎并發(fā)感染性胰腺壞死。在胰腺和胰周有不均勻性急性壞死性積聚（白色長(zhǎng)箭頭表示其邊界），并有氣泡出現(xiàn)（白色短箭頭所示），是感染性壞死的特殊標(biāo)志。,急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義(2012亞特蘭大修訂版),40歲，男患，急性間質(zhì)性胰腺炎發(fā)作6周后，CT可見小網(wǎng)膜囊處有2個(gè)假性囊腫形成。呈圓形，橢圓形，低密度，均勻性液體積聚，邊緣明顯強(qiáng)化（白箭頭表示假性囊腫的邊界），但是沒有表示非流體成分的高密度區(qū)。白色星號(hào)表示正常強(qiáng)化的胰腺。,急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義(2012亞特蘭大修訂版),A、B、C表示3名急性壞死性胰腺炎后的包裹性壞死。在胰腺和胰周均形成了不均勻性完全包裹的積聚。A、黑色箭頭表示積聚中高密度的非流體成分。白色箭頭表示界限清楚的的強(qiáng)化薄壁。B、C胰床可見一大的液化積聚區(qū)，其中的非流體成份表示脂肪(黑色箭頭表示)。D、表示C的MRIT2加權(quán)像，可見積聚區(qū)的不均勻性。黑色箭頭表示液體包圍的壞死碎片。,改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng),急性胰腺炎嚴(yán)重程度的演變(2012亞特蘭大修訂版),入院時(shí)，無器官功能衰竭的患者則可確定為輕癥胰腺炎。最初24小時(shí)內(nèi)就發(fā)生器官功能衰竭（急性胰腺炎發(fā)作的第1周內(nèi)就發(fā)生器官功能衰竭患者通常是住院的），很難判斷最終的嚴(yán)重程度分級(jí)，因?yàn)椴恢阑颊邔l(fā)展為短暫性器官功能衰竭，還是持續(xù)性器官功能衰竭。但此類患者不是輕癥胰腺炎，開始就應(yīng)被視作潛在的重癥急性胰腺炎進(jìn)行治療。如器官功能衰竭在48h內(nèi)恢復(fù)(表明僅為短暫性器官功能衰竭)，患者應(yīng)歸類為中重癥急性胰腺炎。如患者出現(xiàn)持續(xù)器官功能衰竭，則應(yīng)歸類為重癥急性胰腺炎。在早期階段，因?yàn)橐认傺兹栽诓粩喟l(fā)展，可每天重新評(píng)估其嚴(yán)重程度。重新評(píng)估的恰當(dāng)時(shí)間點(diǎn)是入院后第24小時(shí)，第48小