十八個核心制度.ppt

十八項核心制度（新版）,2017.1.1每天5分鐘分解記憶,現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點介紹,醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；,現(xiàn)狀,醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;,醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度;,執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義,規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn),送給大家的秘訣,首三疑會手術(shù)危急值查新病臨分手抗死信,要點對象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。做什么：問病史+查體+輔助檢查+處理記錄；若診斷未明確，則對癥+請會診（上級或其他科室）。下班時做好交接班。急、危、重患者：搶救請會診陪同檢查、住院聯(lián)系后轉(zhuǎn)院。擁有權(quán)利：組織會診+收入院。,1,首診負責制,三級醫(yī)師,副主任以上醫(yī)師,主治醫(yī)師,住院醫(yī)師,三級醫(yī)師查房制度,2,要點頻率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)主治48h內(nèi)副主任以上醫(yī)師72h內(nèi)。準備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指示。各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容。,2,三級醫(yī)師查房制度,要點解決病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人（科內(nèi)、他科）。頻率：1次/2周（也就是每月2次以上）具體內(nèi)容：經(jīng)治醫(yī)師介紹；主治醫(yī)師分析，難點疑點；醫(yī)療組長解答，提出意見；參加討論人員（由低到高）意見；主持人總結(jié)治方案，療效分析及預后評估等。,3,疑難病例討論制度,科內(nèi)會診,急診會診,院外會診,全院會診,科間會診,4,會診制度,分類,要點急診會診：電話、書面通知10min內(nèi)到位寫會診意見時精確到分鐘?？苾?nèi)會診：全科，1次/周，疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及具有科研教學價值的病例。科間會診：主管醫(yī)師提出、填會診單（目的及要求）24h內(nèi)主治以上主管醫(yī)師陪同記錄。全院會診：病情需多科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者科主任提出（病情摘要、會診目的、擬邀人員）醫(yī)務(wù)科同意并主持主管醫(yī)師記錄。全院死亡、糾紛病例回顧性討論醫(yī)務(wù)科主持2次/年院外會診：邀請、被邀請者，按衛(wèi)生部2005年42號令醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。,4,會診制度,5,分級護理制度,一級護理,二級護理,三級護理,特級護理,分級護理制度注意護理級別,特級護理：1、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；2、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；3、各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（嚴密觀察)一級護理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；4、自理能力重度依賴的患者。（每小時）二級護理：1、病情趨于穩(wěn)定或為明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3、病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力重度依賴。（2）三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。（3）,要點設(shè)置一二三線值班人員，24h值班制；負責臨時性醫(yī)療工作，注意記錄；不能脫崗、不能“一崗雙責”；急危重病床前交班；科主任主持做好晨交班；晚班書面交班；完成交接班記錄：清晰、準確、簽字。,6,值班及交接班制度,一、交接班時間：準時。二、參加人員：當日所有。三、主持：科主任或護士長。四、著裝：著裝整齊，佩戴好胸牌，儀表端莊。不允許一邊穿戴衣帽，一邊參加交班。值夜班的提前完成洗漱，衣帽要整潔。五、站位：參加交接班的醫(yī)生、護士分兩列相對站立，主任、護士長分別站在醫(yī)生和護士中間，醫(yī)護交班者要站在主任或護士長旁邊。六、站姿：雙手輕握放在腹部下方，不要東張西望、交頭接耳、嚼口香糖等不禮貌行為。將手機設(shè)置靜音或震動，不允許當場接聽手機。交班者站姿優(yōu)美大方，手臂呈90度持交班本，身體挺直。七、交班過程：主持者首先向大家問一聲“早晨好！開始交班”。值班護士開始交班，以“x年x月x日內(nèi)科護士交班”開始，最后說“交班完畢”。然后值班醫(yī)生交班，以“x年x月x日內(nèi)科醫(yī)生交班”開始，最后說“交班完畢”。交班者報告病情時應(yīng)聲音響亮，口齒清晰，面部表情認真，不要有小動作。交班內(nèi)容準確充分、重點突出、醫(yī)學詞語規(guī)范、體現(xiàn)病人的動態(tài)變化。對交班內(nèi)容提出問題要注意使用禮貌用語，交班者應(yīng)認真負責的回答。然科室主任或護士長傳達院周會精神或安排相關(guān)工作,晨交接班禮儀,各級醫(yī)師手術(shù)范圍,要點制度:由科主任負責主持搶救?？浦魅尾辉?由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，但必須及時通知科主任。所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序責任到人。未履行.負責人：正常上班時間醫(yī)療組各級醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請假）值班醫(yī)師重大搶救逐級匯報科主任、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字搶救時：快速、準確、醫(yī)護配合、口頭醫(yī)囑需復訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補記）搶救室：制度、設(shè)備、急救用品,7,危重患者搶救制度,依據(jù)手術(shù)過程的復雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過程簡單、技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過程不復雜、有技術(shù)難度不大的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)及多科聯(lián)合手術(shù)。,手術(shù)分類,8,手術(shù)分級管理制度,取得執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)地點在本院，根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)分為：住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師,手術(shù)醫(yī)師分級,8,手術(shù)分級管理制度,住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。,各級醫(yī)師手術(shù)范圍,8,手術(shù)分級管理制度,一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論科主任簽字報醫(yī)務(wù)科院內(nèi)會診或主管院領(lǐng)導審批。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實施搶救手術(shù)匯報上級醫(yī)師及總值班室。,手術(shù)審批權(quán)限,8,手術(shù)分級管理制度,要點范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護士長、責任護士）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項；意外、并發(fā)癥的可能及預防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復雜、重大手術(shù)：提前23天請麻醉科及相關(guān)科室會診。,9,術(shù)前討論制度,要點時間：一般1周內(nèi)；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內(nèi)；尸檢病例：待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)討論。參加者：科主任主持+醫(yī)護及相關(guān)人員（必要時醫(yī)務(wù)科派人）。具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準備、匯報病史三級醫(yī)師逐級發(fā)言（分析死亡原因、診斷及經(jīng)驗教訓）主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）必須明確：死亡原因、診斷是否正確、治療及護理是否恰當、從中吸取經(jīng)驗教訓、今后的努力方向,10,死亡病例討論制度,要點所有診療行為都需查對如何核對病人身份二種身份標識：病歷號和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對腕帶。床號不能作為患者身份確認。臨床、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室,11,查對制度,要點建立“三級”病歷質(zhì)控體系,12,病歷書寫與管理制度,三級質(zhì)控組織,科主任、科護士長、病案委員,二級質(zhì)控部門,醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦,一級質(zhì)控小組,院長、業(yè)務(wù)副院長、高級職稱的醫(yī)護技人員、主要業(yè)務(wù)管理負責人,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，病歷書寫需按病歷書寫基本規(guī)范運行病歷的管理；24H，所在病區(qū)管出院病歷3天歸檔；建立科室病歷質(zhì)量獎懲機制；病歷保存年限。門（急）診，自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院，自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,12,病歷書寫與管理制度,要點,要點實行分級管理；申報流程：實施者填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表寫出臨床應(yīng)用可行性報告，建立風險預案科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核院專家委員會論證報主管院長批準醫(yī)務(wù)科備案通知科室開展。實施流程：簽知情同意書醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)管并記錄科室及時總結(jié)醫(yī)務(wù)科討論決定是否全面開展。,13,新技術(shù)和新項目準入制度,要點生命危險的邊緣狀態(tài)檢驗科、醫(yī)學影像科醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報告電話后該如何做？計算機系統(tǒng)的預警和維護。牢記危急值項目及數(shù)據(jù)。要求：病區(qū)接到危急值報告后，必須在半小時內(nèi)作出相應(yīng)處理；相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當在接到危急值報告并處理后，及時復查。,14,危急值報告制度,15、抗菌藥物分級管理制度,抗菌藥物分級：非限制使用、限制使用與特殊使用三級授權(quán)：醫(yī)師和藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓，經(jīng)考核合格后，方可獲得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權(quán)限分三級：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）,抗菌藥物分級管理制度,越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物的規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,16.手術(shù)安全核查制度,三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）；核查時間：分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前；核查內(nèi)容：姓性年病案方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。住院手術(shù)安全核查表入病歷保管，非住由手術(shù)室存一年手術(shù)科室