COPD的診斷與評(píng)估PPT課件

精選,1,COPD診斷、評(píng)估和加重期處理,精選,2,內(nèi)容,精選,3,慢性阻塞性肺疾病,是一種可預(yù)防、可治療的常見(jiàn)疾病,特征為持續(xù)存在的氣流受限,氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加,急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度,COPD的定義,3,精選,4,COPD的流行病學(xué)特點(diǎn),4,精選,5,COPD的流行病學(xué)特點(diǎn),精選,6,炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高,炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞,炎癥介質(zhì)LTB4IL-8,IL-6TNF-TGF-,COPD的發(fā)病機(jī)制,精選,7,過(guò)敏,哮喘,吸煙、環(huán)境污染、感染,COPD,大氣道小氣道,小氣道,氣道慢性炎癥（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點(diǎn),精選,8,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點(diǎn),精選,9,炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高,NF-B,IL-8,中性粒細(xì)胞募集,TNF-,抗氧化劑,O2-,H202OH.,ONOO-,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,1-抗胰蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑,中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等,COPD的發(fā)病機(jī)制,精選,10,COPD膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制,10,精選,11,小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，管腔黏液栓塞不斷增加的氣道阻力,肺實(shí)質(zhì)損壞肺泡壁破壞彈性回縮力減低,氣流受限,GOLD2013,COPD氣流受限的機(jī)制,精選,12,內(nèi)容,12,精選,13,臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難,應(yīng)行肺功能檢查,肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),COPD的診斷要點(diǎn),GOLD2013,精選,14,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、肺功能檢查等資料綜合分析確定肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1/FVC10,COPD綜合評(píng)估,GOLD2011,精選,31,Risk(GOLDClassificationofAirflowLimitation),Risk(Exacerbationhistory),2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC0-1CAT2CAT10,Symptoms(mMRCorCATscore),低風(fēng)險(xiǎn)（AorD）GOLD1or20或1次急性加重/年高風(fēng)險(xiǎn)(CorD)GOLD3or42次急性加重/年(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn)),再評(píng)估急性加重,COPD綜合評(píng)估,GOLD2011,精選,32,COPD穩(wěn)定期藥物治療方案,GOLD2013,32,精選,33,內(nèi)容,33,精選,34,臨床試驗(yàn)使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)藥物治療的患者中，報(bào)告發(fā)生肺炎的概率更高1,2觀察性研究在一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，使用ICS是導(dǎo)致65歲以上COPD患者肺炎住院風(fēng)險(xiǎn)增加70%的危險(xiǎn)因素3Meta分析使用ICS增加肺炎AE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%4,1.CalverleyPMetal.NEnglJMed2007;356:775789;2.CrimCetal.EurRespirJ2009;34:641647.3.ErnstPetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:162166;4.DrummondMBetal.JAMA2008;300:24072416,TORCH研究亞組分析：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合LABA，氟替卡松均增加肺炎風(fēng)險(xiǎn),沙美特羅/氟替卡松,沙美特羅,氟替卡松,安慰劑,ICS與肺炎風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)栴}的提出,精選,35,發(fā)生肺炎不良事件的患者百分比（%）,布地奈德組,對(duì)照組,SinDD,etallancet2009;374:712-9.,隨訪時(shí)間（月）,布地奈德組（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特羅治療）,對(duì)照組（安慰劑或單用福莫特羅治療）,P=NS,風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù),布地奈德單用或聯(lián)用福莫特羅均不增加肺炎風(fēng)險(xiǎn),精選,36,內(nèi)容,36,精選,37,AECOPD的概述,定義：一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案最常見(jiàn)的原因：上呼吸道病毒感染、氣管-支氣管細(xì)菌感染治療目標(biāo)：減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重治療：支氣管擴(kuò)張劑（單用或聯(lián)用抗膽堿能藥物）、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥，不推薦抗病毒藥物預(yù)防：戒煙、接種疫苗、掌握治療知識(shí)、單用吸入支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,38,AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,39,AECOPD門(mén)診患者的處理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,40,AECOPD的入住普通病房指征,癥狀顯著加劇重度慢阻肺出現(xiàn)新的體征或原有體征加重嚴(yán)重合并癥初始藥物治療急性加重失敗高齡診斷不明確院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,41,AECOPD的入住ICU指征,嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差意識(shí)狀態(tài)改變經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)后,低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化和(或)嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要使用升壓藥,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,42,AECOPDICU患者的處理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,43,AECOPD患者的藥物治療,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療吸入用布地奈德混懸液(BudesonideSuspensionforInhalation)一次12mg/次,每日2次。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,44,一項(xiàng)多中心的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、雙向交叉研究，導(dǎo)入期后入組了28例COPD患者（平均FEV1為37.4%正常值）和27例健康志愿者，給予單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12g或氟替卡松/沙美特羅500/50g，檢測(cè)10小時(shí)后吸入型激素血漿濃度，收集給藥6小時(shí)后的自發(fā)排出的痰，經(jīng)過(guò)4-14天洗脫期后交叉。,DalbyC,etal.RespirRes.2009;10(1):104.,布地奈德具有適中的親脂性和親水性，較少被從痰液中排出,44,精選,45,BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25(SupplC):C28-C41.,酯化后的布地奈德親脂性顯著增加，易于在細(xì)胞內(nèi)保存。布地奈德的酯化作用主要發(fā)生在肺部，在肌肉組織中很少，血漿中幾乎沒(méi)有。,布地奈德獨(dú)特的酯化作用，幫助延長(zhǎng)其在氣道的停留時(shí)間，確保長(zhǎng)效抗炎,45,精選,46,藥物滴注12小時(shí)后TNF-濃度峰(pg/mL),350,300,250,200,150,100,50,0,p0.05,研究設(shè)計(jì)：取切除腎上腺的大鼠，分別將布地奈德、氟替卡松、生理鹽水按照25nmol/kg進(jìn)行氣管內(nèi)滴注，6小時(shí)后在氣管內(nèi)滴注脂多糖（LPS），再過(guò)6小時(shí)后進(jìn)行氣管和主支氣管灌洗，檢測(cè)灌注液TNF-水平。研究結(jié)果：藥物滴注12小時(shí)后，與生理鹽水組相比，布地奈德組、氟替卡松組的TNF-濃度峰分別減少了59%和26%布地奈德組vs對(duì)照組，-59%，p0.05；氟替卡松組vs對(duì)照組，-26%，p0.3；布地奈德祖vs氟替卡松組，p0.05；,MILLER-LARSSONA,etal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:1455-61.,0.9%鹽水組，n=20,布地奈德組，n=23,氟替卡松組，n=23,獨(dú)特的酯化作用，使布地奈德在氣道能夠持久抗炎,46,精選,47,LexmullerK,etal.DrugMetabDispos.2007;35(10):1788-1796.BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25(SupplC):C28-41.,布地奈德系目前較為理想的ICS,47,精選,48,無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,49,無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,50,有創(chuàng)通氣指征,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,51,AECOPD的預(yù)防,戒煙流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種掌握藥物吸入技術(shù)等現(xiàn)有治療的相關(guān)知識(shí)吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療N-乙酰半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)劑出院后盡早進(jìn)行肺康復(fù),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案).國(guó)際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,精選,52,AE