SYNTAX積分及應(yīng)用

SYNTAX積分及應(yīng)用1 前言 近年來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率也逐年升高，并呈現(xiàn)患者年輕化趨勢(shì)。目前的主要治療手段包括生活方式干預(yù)、藥物治療、器械治療即血管成形術(shù)1。在血管成形術(shù)中，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）兩種主要手段2。在部分冠脈病變的血管成形術(shù)術(shù)式的選擇上， PCI與CABG的選擇問(wèn)題一直存在爭(zhēng)論。隨著藥物支架的廣泛應(yīng)用，PCI的治療范圍不斷突破禁區(qū)1 ，而微創(chuàng)技術(shù)、更加完善的術(shù)后護(hù)理，也使得部分病人對(duì)CABG的接受度得以提高，應(yīng)該說(shuō)兩種手術(shù)方法都是安全和有效的，但又有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。因此，對(duì)于部分病人如何選擇術(shù)式的爭(zhēng)論從未停止。到目前為止，何種病人適合何種術(shù)式，尚無(wú)定論4 。如何正確的選擇術(shù)式，提高成功率，減少并發(fā)癥，內(nèi)外科的爭(zhēng)論急需一種方法進(jìn)行引導(dǎo)。在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC5）2008年會(huì)上公布的心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究（SYNTAX），就是針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行選擇及立項(xiàng)設(shè)計(jì)的，是首個(gè)針對(duì)左主干病變和/或三支病變的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果一經(jīng)公布，立即受到世界的矚目6, 7。SYNTAX研究的一項(xiàng)重要貢獻(xiàn)，是提出了SYNTAX積分的概念，這是一種新的根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的積分系統(tǒng)，根據(jù)病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)冠脈病變的復(fù)雜程度，以期作為手術(shù)方式選擇的初步判斷手段1,2。 SYNTAX積分已越來(lái)越廣泛地引起人們的關(guān)注，自其一年和兩年結(jié)果公布后已引起廣泛的討論。我們預(yù)測(cè)SYNTAX積分將對(duì)今后我國(guó)血管成形術(shù)的選擇與預(yù)后判斷產(chǎn)生重要的影響。因此，本文將就SYNTAX的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、計(jì)分方法、主要試驗(yàn)結(jié)果及其局限性進(jìn)行綜述，以期為正確解讀和應(yīng)用SYNTAX積分方法和為我國(guó)血管成形術(shù)的選擇有一個(gè)較客觀的標(biāo)準(zhǔn)提供理論依據(jù)。 2 SYNTAX實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 研究在歐美84家醫(yī)院進(jìn)行，共入選來(lái)自歐洲和美國(guó)的3075例左主干和/或三支病變患者。其中198例明確進(jìn)行PCI手術(shù)、1077例明確進(jìn)行CABG治療。此外的1800例心外科專(zhuān)家和介入專(zhuān)家共同評(píng)估，認(rèn)為接受PCI或接受CABG均可2。對(duì)此1800例隨機(jī)分組到PCI的病人903例，使用的支架均為T(mén)AXUS支架，接受CABG的病人897例。兩組病人的基線資料一致。研究主要終點(diǎn)為12個(gè)月的主要不良心腦血管事件（MACCE）（全因死亡、中風(fēng)、心肌梗死、再次血運(yùn)重建術(shù)2,8 , 9）。 3 SYNTAX積分方法 針對(duì)某一病例，計(jì)分的開(kāi)始，首先應(yīng)確定其冠脈為左優(yōu)勢(shì)型或右優(yōu)勢(shì)型，需要注意的是，均衡型的概念在SYNTAX積分中是不存在的。在SYNTAX積分中，按照不同的優(yōu)勢(shì)型，將血管的不同節(jié)段進(jìn)行編號(hào)。其不同號(hào)段的定義為（附圖例）： 3.1不同號(hào)段的定義 (1) 右冠近段，右冠開(kāi)口至第一銳緣支起始部； (2) 右冠中段，第一銳緣支起始部至第二銳緣支起始部； (3) 右冠遠(yuǎn)段，左優(yōu)勢(shì)型中為第二銳緣支起始部以后部分，右優(yōu)勢(shì)型中為第二銳緣支起始部至后降支起始部； (4) 后降支，只存在于右優(yōu)勢(shì)型； (5) 左主干； (6) 前降支近段，從前降支開(kāi)口至發(fā)出第一對(duì)角支； (7) 前降支中段，從第一對(duì)角支至發(fā)出第二對(duì)角支； (8) 前降支遠(yuǎn)段，第二對(duì)角支發(fā)出以后部分； (9) 第一對(duì)角支； (10) 第二對(duì)角支； (11) 回旋支近段，從回旋支開(kāi)口至發(fā)出第二鈍緣支； (12) 中間支，由左主干根部發(fā)出，位于前降支與回旋支中間； (13) 回旋支末段，第二鈍緣支至發(fā)出所有左室后支； (14) 左室后側(cè)支，由回旋支發(fā)出的后側(cè)支； (15) 后降支，由回旋支發(fā)出，只存在于左優(yōu)勢(shì)型； (16) 右室后支，后降支發(fā)出以后部分，只存在于右優(yōu)勢(shì)型。 圖一. Syntax積分中的血管區(qū)段號(hào) 再將心血管依照其供應(yīng)范圍，主要是以后降支（PDA）由何側(cè)血管供應(yīng)為基準(zhǔn)，將每一部分的血管給予其對(duì)應(yīng)的權(quán)值，權(quán)值越大，則其在血供中所占的范圍越大（見(jiàn)表 1）。 3.2 不同號(hào)段的分值 根據(jù)冠脈的左右優(yōu)勢(shì)進(jìn)行計(jì)分（見(jiàn)表1）。 表 1. 各區(qū)段權(quán)值 區(qū)段號(hào)右優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型1. 右冠近段102. 右冠中段103. 右冠遠(yuǎn)段104. 后降支1不存在16. 右左室后支0.5不存在16a.右左室后支0.5不存在16b.右左室后支0.5不存在16c.右左室后支0.5不存在5. 左主干566. 前降支近段3.53.57. 前降支中段2.52.58. 前降支遠(yuǎn)段119. 第一對(duì)角支119a. 第一對(duì)角支副支1110. 第二對(duì)角支0.50.510a. 第二對(duì)角支副支0.50.511. 回旋支近段0.52.512. 中間支/前側(cè)支1112a. 第一鈍緣支1112b. 第二鈍緣支1113. 回旋支末段0.51.514. 左室后側(cè)支0.5114a. 左室后側(cè)支0.5114b. 左室后側(cè)支0.5115. 后降支不存在1 血管直徑1.5mm，病變直徑狹窄50的病變均需要被評(píng)估計(jì)分，1個(gè)病變可累及1個(gè)區(qū)段。如果相鄰病變間距3個(gè)參考直徑，則作為一個(gè)病變計(jì)分，否則認(rèn)為是兩個(gè)病變。 3.3 不同病變程度及不同形態(tài)的計(jì)分方法 接下來(lái)按照病灶的嚴(yán)重程度逐步進(jìn)行計(jì)分（見(jiàn) 表2）。完全閉塞病變10以該號(hào)段權(quán)值乘以5計(jì)分，50-99狹窄乘以2。若完全閉塞的時(shí)間大于三個(gè)月，則加1分；有鈍頭，加1分；出現(xiàn)自身橋側(cè)支循環(huán)，加1分；指出跨過(guò)完全閉塞病變前向或逆向灌注第一個(gè)顯影節(jié)段編號(hào)，中間每個(gè)不可見(jiàn)節(jié)段加1分；閉塞起始處存在側(cè)支，加1分。三分叉病變11按累及血管數(shù)不同區(qū)別計(jì)分。所謂三分叉病變，即主支分成3個(gè)至少1.5mm的分支，適用于以下分叉段：3/4/16/16a, 5/6/11/12, 11/12a/12b/13, 6/7/9/9a 和7/8/10/10a。雙分叉病變即主支分叉為2個(gè)至少1.5mm的分支，2個(gè)分支中較小的一支應(yīng)該被指定為邊支，應(yīng)注意病變medina分型的不同12（見(jiàn)圖二），即使用3個(gè)數(shù)字按逆時(shí)針順序依次代表分叉近端主支血管、分叉遠(yuǎn)端主支血管和邊支血管，其中“1”代表存在病變，“0”代表不存在病變，適用于以下段的結(jié)合處：5/6/11,6/7/9/10,11/13/12a,13/14/14a,3/4/16和13/14/15，分叉角度小于70度則須再加1分。其他如主動(dòng)脈開(kāi)口病變（冠脈的主動(dòng)脈開(kāi)口病變，包括1和5，或如果回旋支雙開(kāi)口包括6和11）、血管?chē)?yán)重扭曲 （病變段的近端1或多處90的彎曲或3個(gè)或更多45-90的彎曲）、病變長(zhǎng)度超過(guò)20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓每項(xiàng)計(jì)1分，彌漫病變（病變近端、病變處或遠(yuǎn)端的任何段長(zhǎng)度的75血管直徑2mm.）則需根據(jù)實(shí)際情況，每個(gè)受累段計(jì)1分，因?yàn)檫@些情況均會(huì)加重病變的復(fù)雜程度。 分別計(jì)算出每個(gè)病變的評(píng)分后相加，得到總分即為最后的SYNTAX積分。 4 SYNTAX研究結(jié)果 SYNTAX研究顯示，12個(gè)月時(shí)，兩組主要終點(diǎn)結(jié)果如下： PCI組MACCE的發(fā)生率為17.8，CABG組為12.1，具體為全因死亡/心梗/中風(fēng)發(fā)生率PCI組7.6，CABG組7.7；再次血管重建PCI組13.7，CABG組5.9；中風(fēng)PCI組0.6，CABG組2.2；心肌梗死PCI組4.8，CABG組3.2；全因死亡PCI組4.3，CABG組3.5。PCI術(shù)再次血管重建率顯著高于CABG組，而CABG組的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)明顯較PCI組為高，除此之外，兩組不良心腦血管事件、心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)、全因死亡的發(fā)生率并不存在顯著差異。在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2009年會(huì)上公布的最新結(jié)果表明，兩治療組兩年的安全概況比較結(jié)果發(fā)生了一些變化，MACCE發(fā)生率PCI組23.3，CABG組16.4，PCI組明顯高于CABG組。全因死亡/中風(fēng)/心梗發(fā)生率在PCI組為10.8，而CABG組為9.6；再次血管重建PCI組17.4，CABG組8.6；中風(fēng)PCI組為1.4，CABG組2.8；心梗PCI組為5.9，CABG組3.3；全因死亡PCI組 6.2，CABG組4.9。 SYNTAX研究的左主干亞組危險(xiǎn)分層分析結(jié)果將SYNTAX評(píng)分為0-22分的病變定義為輕度，評(píng)分23-32分的病變定義為中度，高于33分的病變定義為重度2。MACCE發(fā)生率如下：輕度病變PCI組19.4 ，CABG組17.4 ；中度病變PCI組22.8 ，CABG組16.4 ；重度病變PCI組28.2，CABG組15.4 。顯然，PCI組的不良事件發(fā)生率隨評(píng)分的增高有升高趨勢(shì)，相對(duì)的，CABG組的不良事件發(fā)生率隨評(píng)分增高有逐漸下降趨勢(shì)。而對(duì)于低度與中度患者，PCI與CABG對(duì)主要不良心腦血管事件（MACCE）的影響無(wú)顯著差異，表明兩種治療的療效及安全性相當(dāng)13,14, 15。而對(duì)于重度復(fù)雜病變的患者，CABG仍然占有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于以往一直將左主干病變作為CABG的絕對(duì)適應(yīng)癥4,16，該研究提示，對(duì)于孤立左主干病變或左主干合并單支血管病變的部分患者，PCI是可以作為CABG的替代治療的6, 17。據(jù)波士頓科學(xué)公司（Boston Scientific Corporation）最新發(fā)表的另一項(xiàng)，以SYNTAX研究為基礎(chǔ)的，以經(jīng)濟(jì)利益及生活質(zhì)量為前提的研究結(jié)果顯示：本次研究的結(jié)果加強(qiáng)了對(duì)SYNTAX研究結(jié)論的支持，較短的平均住院天數(shù)（PCI組5.9天，CABG組13.7天）、增加的生活質(zhì)量年、較低的治療費(fèi)用（PCI組8,295 英鎊/年， CABG組11,101 英鎊/年），再加上較大的SYNTAX數(shù)據(jù)集的安全性及有效性，這個(gè)分析報(bào)告支持那些復(fù)雜病變的患者將PCI作為一項(xiàng)符合成本效益的治療進(jìn)行選擇。 表2. 病變嚴(yán)重程度計(jì)分 直徑縮窄量- 完全閉塞 *5- 嚴(yán)重病變(50-99)*2完全閉塞(TO)-時(shí)間大于3個(gè)月或未知+1-鈍頭+1-自身橋側(cè)支+1-完全閉塞病變以遠(yuǎn)第一個(gè)顯影節(jié)段編號(hào)+1/每個(gè)不可見(jiàn)部分-側(cè)支(SB) 是,側(cè)支1.5mm+1 -是,側(cè)支1.5mm和側(cè)支1.5mm均包括+1三分叉病變- 一支血管受累+3- 兩支血管受累+4- 三支血管受累+5- 四支血管受累+6雙分叉病變- A.B.C+1- D.E.F.G+2- 成角 20mm+1嚴(yán)重鈣化+2血栓+1“彌漫病變”/小血管+1/每區(qū)段號(hào)5 優(yōu)缺點(diǎn) 可以說(shuō)，SYNTAX計(jì)分充分考慮到了病變的各個(gè)方面，非常有潛力成為內(nèi)外科醫(yī)生科學(xué)選擇治療方案的標(biāo)準(zhǔn)18。一定程度上可防止因術(shù)式不當(dāng)所致的術(shù)后不良事件19，并避免了內(nèi)外科醫(yī)生之間的爭(zhēng)議，避免患者因治療方法選擇不當(dāng)而造成的經(jīng)濟(jì)損失，帶給患者最適宜的治療方法20。無(wú)論對(duì)于醫(yī)生或患者，SYNTAX積分的出現(xiàn)，無(wú)疑都是一個(gè)好消息。首先，對(duì)于左主干及三支病變的患者而言，特別是那些評(píng)分為中度的患者，SYNTAX為內(nèi)外科醫(yī)生提供了一個(gè)坐下來(lái)共同探討治療方案的理論依據(jù)，需要心臟內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生共同決定治療手段，第二，SYNTAX評(píng)分可以指導(dǎo)治療措施的選擇。低、中度評(píng)分的患者，PCI組與CABG組的MACCE發(fā)生率沒(méi)有明顯差異21，PCI可以作為CABG的替代治療，而較少的住院天數(shù)，相對(duì)費(fèi)用較低也是PCI不可忽視的優(yōu)勢(shì)所在，這動(dòng)搖了CABG對(duì)左主干病變獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；而評(píng)分33分的患者，PCI組MACCE顯著升高，這也說(shuō)明，PCI組較高的再次血運(yùn)重建率，導(dǎo)致了整體12個(gè)月的主要不良心血管或腦血管事件發(fā)生率的升高，對(duì)于左主干復(fù)雜病變及三支病變，CABG仍然是主要治療手段。 圖二.雙分叉病變的種類(lèi) 需要指出的是， SYNTAX研究目前僅隨訪了2年，還需長(zhǎng)期隨訪來(lái)確定遠(yuǎn)期療效及價(jià)值；另外，syntax積分的計(jì)算方法較為復(fù)雜，臨床上可操作性不佳，尤其對(duì)于急診病人不能適用，需要進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。SYNTAX只是考慮了病變的因素，也并沒(méi)有將術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)納入考量當(dāng)中，而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、完成手術(shù)例數(shù)、技術(shù)的熟練程度顯然對(duì)無(wú)論哪一種血管成形術(shù)后的終點(diǎn)都是存在顯著影響的。 6 展望 總之，SYNTAX積分的出現(xiàn)，為心血管內(nèi)外科醫(yī)生提供了客觀選擇治療方案的好工具。盡管其可操作性仍差，計(jì)算方法依然復(fù)雜，需要廣大研究人員不懈的努力，不斷對(duì)其進(jìn)行完善和改進(jìn)，更準(zhǔn)確、更客觀的反映病變實(shí)際情況，從而達(dá)到指導(dǎo)臨床治療的作用，帶給患者更安全、更有效的治療，但至少提供了一個(gè)客觀的評(píng)分方法，對(duì)今后血管成形術(shù)式的選擇和不同術(shù)式的倒數(shù)產(chǎn)生巨大的影響。 【參考文獻(xiàn)】 1 Alaide Chieffo, Tiziana Claudia Aranzulla, and Antonio Colombo. 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