動(dòng)脈瘤護(hù)理查房ppt課件

.,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房,神經(jīng)外科毛瑾蘭,.,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療五、病史介紹六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查七、入院后治療八、護(hù)理診斷九、護(hù)理措施十、效果評(píng)價(jià),.,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranialaneurysm）是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于40-60歲的中老年人。80%發(fā)生在大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）的前部及其臨近的動(dòng)脈主干上。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。,.,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義,Willis環(huán)：又稱大腦動(dòng)脈環(huán)，位于基底下方、蝶鞍上方、視交叉、大結(jié)節(jié)、乳頭體周圍。由前交通動(dòng)脈、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、兩側(cè)后交通動(dòng)脈和兩側(cè)大腦后動(dòng)脈始段吻合而成。是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，將兩側(cè)半球和前后循環(huán)聯(lián)系起來。當(dāng)構(gòu)成此環(huán)的某一動(dòng)脈血液減少或被阻斷時(shí)，通過環(huán)調(diào)節(jié)，血液重新分配，以減少缺血部分，維持腦的營養(yǎng)和機(jī)能活動(dòng)。,.,一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義,1、形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形以及壁間動(dòng)脈瘤。2、大小：按直徑大小分為四類小動(dòng)脈瘤：0.5cm一般動(dòng)脈瘤：0.6cm1.5cm大型動(dòng)脈瘤：1.6cm2.5cm巨大動(dòng)脈瘤：2.5cm,.,二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因,1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見，占80%90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%18%。.感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%2.0%。.外傷性動(dòng)脈瘤又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。,.,二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因,常見部位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤；大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤；大腦中動(dòng)脈瘤椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤包括椎動(dòng)脈瘤；基底動(dòng)脈瘤；大腦后動(dòng)脈瘤,.,三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn),1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。(1)頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,.,三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn),Hunt分級(jí)：級(jí)：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有、顱神經(jīng)受累癥狀。級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。,.,三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn),1、腦血管造影是確認(rèn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所必須的檢查目前提倡行選擇性全腦DSA（血管造影數(shù)字減影）2、頭部MRI3、頭部CT,.,三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn),并發(fā)癥1、腦血管痙攣2、動(dòng)脈瘤破裂出血3、顱內(nèi)壓增高,.,三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn),腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動(dòng)脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)1015d消退。,.,三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對(duì)腦血管痙攣的診斷也有幫助。,.,三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn),動(dòng)脈瘤破裂出血：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%30%發(fā)生再出血。死亡率為20%50%。為防止再出血，對(duì)病情較輕的患者應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤的確定性手術(shù)治療；對(duì)病情較重者，需對(duì)動(dòng)脈瘤加以保護(hù)，抗纖溶治療是目前認(rèn)為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。,.,三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是占位性病變，一般不會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時(shí)亦可引起顱內(nèi)壓增高。（1）巨大動(dòng)脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。（2）動(dòng)脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時(shí)。（4）由于嚴(yán)重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時(shí)。當(dāng)患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步查明上述情況。（5）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時(shí)可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,1、手術(shù)治療（夾閉修補(bǔ)）2、血管內(nèi)栓塞術(shù)（介入）（Hybrid手術(shù)復(fù)合手術(shù)外科+介入）3、非手術(shù)治療,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,手術(shù)治療防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙。,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,手術(shù)的方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：直接手術(shù)：指開顱暴露動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理。如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它不能夾閉的巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗(yàn)與造影了解顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造影證實(shí)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，方可結(jié)扎頸動(dòng)脈，否則會(huì)發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對(duì)不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）完全阻斷動(dòng)脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動(dòng)脈夾，如Selverstone夾，在較長時(shí)間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動(dòng)脈阻斷。,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后的DSA,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,血管內(nèi)栓塞術(shù)屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,Hybrid手術(shù),.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥：急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；病情嚴(yán)重的、級(jí)病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。,.,四、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,具體措施患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識(shí)的變化；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；用導(dǎo)瀉劑防止便秘；有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進(jìn)行；血壓過高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時(shí)給予控制性低血壓；止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；抗腦血管痙攣的治療；防治腦積水的措施。,.,五、病史介紹,36床，曾景芳，女，86歲，因“全腦血管造影術(shù)后54天，呼吸困難加重5天”于2016-2-25日9:00收入我院ICU治療，經(jīng)1+月治療后病情有所好轉(zhuǎn)，于2016-3-30轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?，F(xiàn)病員P80次/min，R20次/min，BP133/87mmHg，神志呈嗜睡狀，雙瞳對(duì)等約3.0mm，光反射均靈敏，持續(xù)氣管導(dǎo)管接人工鼻吸氧，心電血氧監(jiān)測，保留胃管及尿管均通暢，固定。鼻飼流質(zhì)飲食。四肢活動(dòng)無障礙，病員陣陣煩躁，于約束帶保護(hù)性約束雙上肢，定時(shí)協(xié)助翻身，拍背。,.,六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查（2016-5-29）尿酸：439.3ummol/L（142-416）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：56.83ml/min（80-200）2、輔助檢查DSA：德陽人民醫(yī)院未發(fā)片CT：最近幾月未做,.,七、入科后治療,1、入科后予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧，心電血氧監(jiān)測，鼻飼流質(zhì)飲食，藥物予補(bǔ)液、營養(yǎng)腦神經(jīng)、化痰、抑酸、抗感染，靜脈營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。2、因“外周血管條件差”于2016-4-14行中心靜脈穿刺置管術(shù)。3、于2016-5-17停止靜脈輸液4、于2016-6-3拔除中心靜脈導(dǎo)管5、現(xiàn)口服藥物治療羧甲司坦片0.5gtid馬來酸依那普利10mgbid酒石酸美托洛爾12.5mgbid,.,八、護(hù)理診斷,1、清理呼吸道無效2、有感染的危險(xiǎn)3、意識(shí)障礙4、電解質(zhì)紊亂5、潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高6、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)8、廢用綜合征9、便秘10、生活自理缺陷11、知識(shí)缺乏,.,九、護(hù)理措施,1、清理呼吸道無效1鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。4監(jiān)測