硝酸酯類(lèi)藥物中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)PPT參考幻燈片

,2020/5/31,1879年，倫敦的WilliamMurrell第一個(gè)用NTG在臨床治療心絞痛,至今，硝酸酯應(yīng)用于臨床已有,135年,2,3,2020/5/31,2010年，在第二十一屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，發(fā)布了硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí),4,2020/5/31,2014年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織專(zhuān)家制定硝酸酯類(lèi)藥物靜脈應(yīng)用專(zhuān)家建議，目的是對(duì)2010硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。,5,2020/5/31,硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí),一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議,三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法,安全培訓(xùn)知識(shí),四、硝酸酯的不良反應(yīng),五、硝酸酯的禁忌證,6,2020/5/31,一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,Nitratesareendothelium-independentvasodilators硝酸酯類(lèi)藥物是非內(nèi)皮依賴(lài)性的血管擴(kuò)張劑,7,硝酸酯的作用機(jī)制:外源性的NO供體,有機(jī)硝酸鹽,R-O-NO2,NO,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,（內(nèi)源性）,NO受體,鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,GTP,cGMP,與巰基-SH結(jié)合,血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+,內(nèi)皮細(xì)胞,亞硝基硫醇,（外源性）,血管平滑肌細(xì)胞,谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化,抑制Ca2+內(nèi)流減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+排出,8,抗心肌缺血治療的原理,9,靜脈(容量血管),動(dòng)脈(傳導(dǎo)血管),小動(dòng)脈(阻力血管),基線,硝酸酯劑量效應(yīng)關(guān)系,硝酸酯劑量：小劑量擴(kuò)張靜脈大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈,10,2020/5/31,硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用機(jī)制,抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負(fù)荷促進(jìn)血流向易于缺血的心內(nèi)膜下分布，改善缺血區(qū)血供改善中心動(dòng)脈的順應(yīng)性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗LDL脂蛋白的氧化作用氧化張力,11,12,ISDN和5-ISMN的藥代動(dòng)力學(xué)區(qū)別,ISDN5-ISMN生物利用度20-25%100%半衰期30-60min4-5h活性代謝產(chǎn)物2-ISMN,5-ISMN無(wú)血漿水平低高劑型口服、舌下、貼膜、靜脈、外用膏口服、舌下,CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.,13,代表藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)比較,14,2020/5/31,硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí),一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議,三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法,安全培訓(xùn)知識(shí),四、硝酸酯的不良反應(yīng),五、硝酸酯的禁忌證,15,臨床應(yīng)用廣泛,心肌缺血綜合征,心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈痙攣(ACS),控制血壓,高血壓急癥、圍手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓,心力衰竭,急性心力衰竭、與地高辛和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭,其他,抗血小板作用、改善心室重構(gòu),硝酸酯類(lèi)在心血管疾病應(yīng)用中的地位,16,2020/5/31,1、急性冠脈綜合癥,急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg然后評(píng)估靜脈用藥的必要性對(duì)進(jìn)行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療起始劑量：5-10g/min(非吸附性輸液器)；25g/min(聚乙烯輸液器)遞增劑量：5-10g/min（每3-5min遞增一次）,5min,5min,劑量調(diào)整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應(yīng),17,2020/5/31,1、急性冠脈綜合癥,均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測(cè)血壓,18,2020/5/31,2、慢性穩(wěn)定性心絞痛,慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時(shí)應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。,而在長(zhǎng)期抗缺血治療時(shí)，應(yīng)選用受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。,19,2020/5/31,在臨床實(shí)踐中，尤其針對(duì)高危患者制定診斷和治療策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實(shí)施了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無(wú)論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用受體阻滯劑、硝酸酯鈣通道阻滯劑等進(jìn)行長(zhǎng)期的抗缺血治療。,3、無(wú)癥狀性心肌缺血,20,2020/5/31,4在PCI手術(shù)中的應(yīng)用,在實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影或PCI手術(shù)過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動(dòng)脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。,21,2020/5/31,靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴(kuò)張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動(dòng)脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。,5急性心力衰竭,22,2020/5/31,在受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。,6慢性心力衰竭,23,2020/5/31,靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動(dòng)脈缺血伴高血壓危象者。,靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。,7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓,24,2020/5/31,硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí),一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議,三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法,四、硝酸酯的不良反應(yīng),五、硝酸酯的禁忌證,25,硝酸酯類(lèi)臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題,不良反應(yīng),耐藥性,反跳現(xiàn)象,26,硝酸酯類(lèi)藥物,頭痛,頭暈,低血壓,心率加快,惡心,27,1.搏動(dòng)性頭痛：與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減輕；-顱高壓不宜用2.低血壓：與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開(kāi)始；坐/臥位用藥，偶有昏厥，平臥、下肢抬高；-血容量不足不宜用3.心率加快：血管擴(kuò)張后反射性心率；減少劑量或加用阻滯劑可減輕；-血容量不足，低血壓不宜用,不良反應(yīng)及合理用藥,28,2020/5/31,硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。,29,2020/5/31,硝酸酯類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因,30,采用間歇療法：偏心（不對(duì)稱(chēng)）法或間歇法給藥,即每日應(yīng)保持68小時(shí)血中“無(wú)”硝酸酯類(lèi)藥物使用一天一次緩釋的長(zhǎng)效單硝酸異山梨酯（ISMN）;在低或無(wú)硝酸鹽期使用CCB或受體阻滯劑，特別是夜間發(fā)作時(shí)。避免大劑量或無(wú)間歇使用緩釋制劑補(bǔ)充巰基供體聯(lián)合用藥,如ACEI、ARB、受體阻滯劑或利尿劑等,解決硝酸酯耐藥性的對(duì)策,31,停藥的反跳現(xiàn)象-停服硝酸酯類(lèi)藥物或間斷性給藥治療時(shí)，在這段無(wú)硝酸酯類(lèi)藥物期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再引起與運(yùn)動(dòng)及情緒等無(wú)關(guān)的心絞痛的出現(xiàn)稱(chēng)為停藥的反跳現(xiàn)象。在停藥期間可發(fā)生自發(fā)性冠狀動(dòng)脈痙攣和急性心肌梗死。,反跳現(xiàn)象,32,2020/5/31,硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí),一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議,三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機(jī)制和預(yù)防方法,安全培訓(xùn)知識(shí),四、硝酸酯的不良反應(yīng),五、硝酸酯的禁忌證,33,2020/5/31,硝酸酯的禁忌證,肥厚性梗阻型心肌病,重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄,已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等),心臟壓塞或縮窄性心包,限制性心肌病,急性下壁伴右室心肌梗死,對(duì)硝酸酯過(guò)敏,收縮壓90mmHg的嚴(yán)重低血壓,顱內(nèi)壓增高,34,20