營養(yǎng)支持講座中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院.ppt

2006/09/09,1,腸外營養(yǎng)支持石漢平中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,2006/09/09,2,患者Z，男，42歲，體重70kg，急性重癥胰腺炎第3天。昨天體溫39oC，胃液500ml，尿1500ml，血尿淀粉酶升高，血常規(guī)示W(wǎng)BC總數(shù)及中性WBC升高。如何進行營養(yǎng)支持？,病例報告,When?,2006/09/09,3,問題1誰需要營養(yǎng)支持？,2006/09/09,4,營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)素攝入不足、營養(yǎng)素代謝障礙造成的如何營養(yǎng)狀態(tài)紊亂，包括營養(yǎng)過度。流動門診患者1-15%門診留觀患者25-60%住院患者35-65%,營養(yǎng)不良,2006/09/09,5,增加發(fā)病率與死亡率延緩傷口愈合增加并發(fā)癥延長住院時間增加醫(yī)療費用增加再次住院率,營養(yǎng)不良,2006/09/09,6,營養(yǎng)篩查,病史首測參數(shù)體重下降體重食欲、惡心身高攝食量BMI,2006/09/09,7,體質(zhì)指數(shù)(BODYMASSINDEX,BMI)=體重(kg)/身高2(m2)等級BMI指數(shù)正常值18.5=BMI90輕度營養(yǎng)不良80-90中度營養(yǎng)不良60-79重度營養(yǎng)不良5days,Hospital-refertodietitianorimplementlocalpolicies.GenerallyfoodfirstfollowedbyfoodfortificationandsupplementsCareHomes(asforhospital)Community(asforhospital),BMI(kg/m2)0:20.01:=18.5-20.0275y,2006/09/09,13,NRS2002,IsBMI5%in3monthsorFoodintakebelow50-75%normalrequirementinpreceedingweekModerateScore2Wtloss5%in2monthsorBMI18.520.5+impairedgeneralconditionorFoodintake25-50%normalrequirementinpreceedingweekSevereScore3Wtloss5%in1mo(15%in3mo)orBMI10).,Score3,Severe,Majorabdominalsurgery,stroke.Severepneumonia,hematologicmalignancy,Score2,Moderate,Hipfracture,chronicpatients,inparticularwithacutecomplications:cirrhosis,COPD,chronichemodialysis,diabetes,oncology,Score1,Mild,Normalnutritionalrequirements,Score0,Absent,Finalscreening(Severityofdisease),2006/09/09,16,NRS2002,Impairednutritonalstatusweightloss%overtime,foodintake,BMI(Score0-3)Severityofdiseasemildtosevere(Score0-3)Ageover70yearsad1pointIfthetotalscoreis3oremorenutritionalsupportisindicated,2006/09/09,17,問題2給什么？,2006/09/09,18,水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Aminoacids)脂肪(Lipid)維生素(Vitamines)電解質(zhì)(Electrolytes)微量元素(Traceelements),七大營養(yǎng)素,2006/09/09,19,2006/09/09,20,生理狀態(tài)下的液體平衡入量（ml）出量（ml）飲水500-1200尿650-1600固體食物700-1000出汗500（內(nèi)含水60%97%）糞便50-100物質(zhì)代謝內(nèi)生水300呼吸300總計1500-25001500-2500,水,每克糖、蛋白質(zhì)和脂肪氧化所產(chǎn)生的水量分別為1.07,0.34,0.56ml,2006/09/09,21,水,2/3原則人體2/3的體重為水重量，人體2/3的水在細胞內(nèi)液，1/3的水在細胞外液，2/3的細胞外液為組織間液，1/3的水血管內(nèi)。,2006/09/09,22,碳水化合物,葡萄糖Glucose最常用的碳水化合物制劑，能被所有器官直接利用,大腦優(yōu)先使用葡萄糖供能，紅細胞及白細胞則只能以其為能源物質(zhì)。每1g葡萄糖產(chǎn)熱量4kcal。缺點是它的代謝必須依賴胰島素，對糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷所致胰島素不足狀態(tài)下的病人必須補充外源性胰島素。,2006/09/09,23,碳水化合物,NameTissueKmglucoseFunctionGLUT1mosttissues1mMBasaluptakeofglucose(brain,redcells)GLUT2Liver15mMuptakeandreleaseofglucosePancreasebytheliverbeta-cellglucosebetacellsreceptorGLUT3mosttissues1mMBasaluptakeGLUT4skeletalmuscle5mMInsulin-stimulatedAdiposetissueGlucoseuptake,Normalbloodglucoseconcentrationis4-8mM,2006/09/09,24,碳水化合物,果糖Fructose最甜的糖。在無胰島素條件下轉(zhuǎn)化為肝糖原，對糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供給能量比葡萄糖為佳，對血管壁刺激小，引起血栓性靜脈炎的危險性少。大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATP缺乏，引起惡心、上腹部疼痛以及血管擴張等不良反應(yīng)。酸中毒病人不宜使用，也不宜單獨代替葡萄糖使用,有部分病人不能耐受果糖。,2006/09/09,25,碳水化合物,乙醇Alcohol乙醇代謝產(chǎn)熱可達7kcal/g，而不致引起滲透壓負荷和不從尿中損失，有的病人用后有舒適感，成人每日可給100g，但大量或長期輸入可抑制骨髓造血機能，對肝臟有毒性作用，個人耐受性差異大。作為能量來源，評價不一。,2006/09/09,26,脂肪,短鏈脂肪酸（C1-4）甲酸、醋酸、丙酸、丁酸中鏈脂肪酸（C6-12）己酸、辛酸、癸酸、月桂酸長鏈脂肪酸（C14以上）肉豆蔻酸、棕櫚酸、硬脂酸、油酸、亞油酸、亞麻酸,2006/09/09,27,脂肪,TRIGLYCERIDES,LCTLCFAFATTYACYLCoA,MCTMCFA,BLOOD,TRIGLYCERIDESHEPATOCYTE,ACETYLCoA,KETONES,MITOCHONDRION,TCACYCLECO2ATP,CARNITINE,2006/09/09,28,脂肪,飽和脂肪酸SCFA、MCFA及部分LCFA如棕櫚酸、硬脂酸等不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸：油酸（-9）多不飽和脂肪酸：亞油酸（-6）、亞麻酸（-3）,2006/09/09,29,脂肪,1957年Upjohn公司以棉籽油為原料,制成Lipomule在美國上市，臨床上最早使用的脂肪乳劑1945-1958年日本以麻油為原料制成脂肪乳劑成功用于臨床1961年AvidWretlind研制成功以大豆油為原料，卵磷脂為乳化劑，并加甘油制成靜脈脂肪乳劑,2006/09/09,30,脂肪,1957年Upjohn公司以棉籽油為原料,制成Lipomule在美國上市，臨床上最早使用的脂肪乳劑1945-1958年日本以麻油為原料制成脂肪乳劑成功用于臨床1961年AvidWretlind研制成功以大豆油為原料，卵磷脂為乳化劑，并加甘油制成靜脈脂肪乳劑,2006/09/09,31,脂肪,長鏈脂肪乳臨床制劑多以大豆油為原料，以亞油酸（-6）為主飽和脂肪酸：17%單不飽和脂肪酸：23%多不飽和脂肪酸：60%：-亞麻酸8%，亞油酸52%,2006/09/09,32,脂肪,魚油脂肪乳以魚油為原料的靜脈脂肪乳劑-3多不飽和脂肪酸：50%-6亞油酸：5%-9油酸：10%,2006/09/09,33,脂肪,橄欖油脂肪乳80%橄欖油與20%大豆油飽和脂肪酸：15%單不飽和脂肪酸：65%多不飽和脂肪酸：20%（-亞麻酸3%，亞油酸17%）,2006/09/09,34,脂肪,熱量計算由于靜脈注射用脂肪乳劑需要添加卵磷脂作為乳化劑，甘油作為穩(wěn)定及等滲劑，因此制劑所提供的熱量需將其一并計入,2006/09/09,35,氨基酸,供機體合成蛋白質(zhì)的氨基酸只有20種，機體不能合成而只能從食物中獲取的氨基酸稱為必需氨基酸(Essentialaminoacids,EAA)，共8種，其余為非必需氨基酸。必需氨基酸異亮氨酸亮氨酸賴氨酸苯丙氨酸蘇氨酸色氨酸纈氨酸蛋氨酸,2006/09/09,36,氨基酸,人體只能利用兩種物質(zhì)糖及脂肪供能。蛋白質(zhì)，無論是攝入者還是分解而來，均需先轉(zhuǎn)變成糖才能供能。氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機體能量之熱源。,2006/09/09,37,氨基酸,支鏈氨基酸：纈氨酸(xie)、亮氨酸、異亮氨酸。均為必需氨基酸；主要在肝外組織(肌肉)中代謝，經(jīng)轉(zhuǎn)氨作用產(chǎn)生酮酸，給肝臟及肝外組織供能；直接為腦組織攝取，防止腦昏迷。,2006/09/09,38,1930s酪蛋白、白蛋白、小牛血清、纖維蛋白作為氮源輸入靜脈1939年靜脈輸注的水解蛋白溶液面市1940年結(jié)晶氨基酸（D-，L-氨基酸）應(yīng)用于臨床1945年Madden設(shè)計出由11種氨基酸組成的Vuj配方1973年FAO/WHO推薦人乳全蛋模式,氨基酸,2006/09/09,39,氨基酸,3AA(肝性腦病):BCAA配方，超過40個批號;6AA(肝性腦病):BCAA+精、谷、門冬氨酸，29個批號;9AA(腎病用):EAA+組氨酸，39個批號;14AA(營養(yǎng)用):EAA+精、組、脯、絲、甘、甲硫氨酸，甘油，49個批號;15AA(營養(yǎng)用):14AA+半胱氨酸，無甘油，95個批號;15AA-HBC(高支鏈):8個批號;15AA-雙肽:四川科倫(2個批號);17AA:必需氨基酸與非必需氨基酸比（E/N）為1：2.5，其中丙氨酸，脯氨酸含量較高，72個批號;17AA-I:無門冬氨酸，添加山梨醇，35個批號;17AA-H:廣州三菱;17AA，高BCAA18AA:添加山梨醇，209個批號18AA-I:凡命，含電解質(zhì)，4個廠家,8個批號;18AA-I(小兒用):4個廠家,7個批號;18AA-II:樂凡命，全蛋模式，精、組氨酸含量較高，無其它配方添加，6個廠家21個批號18AA-III（18AAF）:普通18氨基酸，EAA參照血漿模式，并加NEAA，5個廠家6個批號;18AA-IV:加7.5%葡萄糖，2個廠家4個批號;18AA-V:添加木糖醇，23個批號;18B:廣州三菱;綠支安，高支鏈氨基酸19AA-I(小兒用):含鳥氨酸，山東齊東藥業(yè)20AA:含鳥氨酸及天冬酰胺，山東魯抗。,2006/09/09,40,維生素,是維持正常組織功能所必需的一種低分子有機化合物，分脂溶性和水溶性兩大類，均由外源性供給。已知許多維生素參與機體代謝所需酶和輔助因子的組成，對物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)有極其重要的作用。,2006/09/09,41,電解質(zhì),鈉：參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時可加強神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性。鉀：參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝；維持細胞內(nèi)外液的滲透壓和酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能。鎂：激活A(yù)TP酶和其它多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過程中，鎂起著重要作用。,2006/09/09,42,電解質(zhì),鈣：在維持神經(jīng)肌肉興奮性、血液凝固、細胞膜功能、許多酶的活性等方面都起著重要作用。磷：與鈣形成骨骼，還以有機磷化合物的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程，形成ATP。氯：在體內(nèi)參與胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，幫助淀粉的消化。它還參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)。,2006/09/09,43,微量元素,目前體內(nèi)檢出的微量元素達70余種，人體腸外營養(yǎng)所必需的微量元素有13種，它們是鐵、鎂、碘、銅、錳、鈷、硒、鉬、錫、硅、氟、銅、鉻。釩，鎳，錫毒性極大，未用于輸液中。一般微量元素在各種輸液中的痕跡量存在帶入體內(nèi)。只有胃腸外營養(yǎng)1個月以上的病人才考慮微量元素的補充。,2006/09/09,44,問題3給多少？,2006/09/09,45,水,每天成人需水量30ml/kg，兒童30-120ml/kg，嬰兒100-150ml/kg。2.正常成人可耐受輸液量125ml/hr，不適用兒童及老人。第一個10kg體重補液100ml/kg；第二個10kg體重補液50ml/kg；以后每10kg體重補液20ml/kg。4.(BWkg0.5ml/kghr24hr)+500ml/24hr=xxml/24hr。,2006/09/09,46,水,液體需要量校正因素體溫每升高1oC,需另外補充液體3-5ml/kg氣管切開，自呼吸蒸發(fā)水分校正常多2-3倍中度出汗，喪失水分500-1000ml重度出汗，喪失水分1000-1500ml,2006/09/09,47,熱量,生理需要量25-30kcal/kgd可滿足80患者需要。男BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女BEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756AHarris-Benedict公式較我國正常成人實際測量值高10%。,BEE:basalenergyexpenditure.W:體重kg；H:身高cm；A:年齡年,2006/09/09,48,熱量,能量需要校正系數(shù)因素增加量體溫（37，每增加1）+10%嚴重感染/膿毒血癥+10-30%大范圍手術(shù)（新近）+10-30%骨折/創(chuàng)傷+10-30%燒傷+50-150%ARDS+20%營養(yǎng)不良+10%年齡70歲-10%,2006/09/09,49,碳水化合物,美國農(nóng)業(yè)部推薦：成人每日攝入食物的總熱卡為2100Kcal，其中碳水化合物占58%，脂肪占30%，蛋白質(zhì)占12%。正常成人大多數(shù)飲食中碳水化合物提供35%-70%的非蛋白質(zhì)熱量，碳水化合物最少需要為2g/kgd，最大攝入量不應(yīng)超過7g/kgd(4.8mg/kgmin),2006/09/09,50,脂肪,脂肪供能應(yīng)占總能量的20%-30%（應(yīng)激狀態(tài)可高達50%），脂肪最少需要為0.3g/kgd，最大攝入量不應(yīng)超過2g/kgd。其中亞油酸(6)和-亞麻酸(3)提供能量占總能量的1%-2%和0.5%時，即可滿足人體需要。,2006/09/09,51,蛋白質(zhì),正常成人基礎(chǔ)需要量為0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd。外科病人較為安全的攝入量應(yīng)為1.5-2g/kgd。由于食物蛋白質(zhì)與人體蛋白質(zhì)組成的差異，攝入的蛋白質(zhì)不可能全部被利用，故成人每日需要量為60-80g蛋白質(zhì)。,2006/09/09,52,維生素,每日正常成人水每日維生素需要量溶性維生素RNIs（腸外給予量）（中國營養(yǎng)學(xué)會2002年）（美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會2002年）維生素B11.3mg3mg維生素B21.4mg3.6mg維生素B61.5mg4mg維生素B122.4g5g維生素C100mg100mg泛酸5mg15mg葉酸400g400g煙酸13mg40mg,2006/09/09,53,維生素,每日正常成人脂每日維生素需要量溶性維生素RNIs（腸外給予量）（中國營養(yǎng)學(xué)會2002年）（美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會2002年）維生素A750g1000g維生素D10g5g維生素E14mg10mg維生素K無標(biāo)準1mg,2006/09/09,54,電解質(zhì),每日正常成人每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)的RNIs（腸外給予量）（中國營養(yǎng)學(xué)會2002年）（美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會2002年）Na95.6mmol(2200mg)1-2mmol/kgK51mmol(2000mg)1-2mmol/kgCa25mmol(1000mg)5-7mol/kgMg14.6mmol(350mg)4-10mol/kgP23.3mmol(700mg)20-40mol/kgCl-無標(biāo)準滿足維持酸堿平衡的量,2006/09/09,55,微量元素,每日正常成人微每日微量元素需要量量元素的RNIs（腸外給予量）（中國營養(yǎng)學(xué)會2002年）（美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會2002年）鋅11.5mg2.5-5g鉻50g10-15g銅2.0mg0.3-0.5mg硒50g20-60g錳3.5g60-100g鐵15mg不需常規(guī)添加氟1.5mg無確切標(biāo)準鉬60mg不需常規(guī)添加,2006/09/09,56,問題4怎樣開營養(yǎng)處方？,2006/09/09,57,患者基本情況年齡、性別、體重、疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、生命體征處方基本考慮液體、熱卡、蛋白質(zhì)(氮)、電解質(zhì)、維生素、微量元素需要量，NPC中糖/脂肪供能比、NPC:N、糖:胰島素。,營養(yǎng)處方,2006/09/09,58,營養(yǎng)處方,四個需要量液體、熱卡、蛋白質(zhì)(氮)、電解質(zhì)三個比例糖/脂肪供能比、熱卡/氮比、糖/胰島素二個選擇中鏈脂肪乳/長鏈脂肪乳、芳香氨基酸/支鏈氨基酸一個原則個體化,2006/09/09,59,全合一,全合一（ALLINONE，AIO各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋),2006/09/09,60,全合一,所有1、2、3價電解質(zhì)，微量元素和維生素等均先加入葡萄糖溶液中。磷酸鹽先加入氨基酸溶液中。然后將含有附加成份的葡萄糖，氨基酸與脂肪乳劑經(jīng)三個輸口之一同時注入3升袋中。配好的TNA應(yīng)在室溫（15-20）條件下保存，24h內(nèi)使用。,2006/09/09,61,問題5怎樣實施？,2006/09/09,62,2006/09/09,63,PN,國內(nèi)近90TPN仍然通過單瓶輸注方式給藥AIO更有效：改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注更安全：對肝功能影響及污染危險明顯減少更方便：護理環(huán)節(jié)減少更經(jīng)濟：對護理、醫(yī)療資源的占用減少AIO是PN的最佳選擇。,2006/09/09,64,PN,經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO(14天)AIO的滲透壓小于700800mOsm/L中心靜脈置管禁忌或不可行導(dǎo)管感染或有膿毒癥者經(jīng)中央靜脈輸注長期使用AIO(大于14天)AIO的滲透壓大于700800mosm/L,2006/09/09,65,PN,輸注方式：CONTINUOUSORCYCLICAL輸注方法：逐漸加速及逐漸減速。輸注速度：12-24小時持續(xù)滴注(5-10滴/分鐘，脂肪最大輸注速度0.1g/kgh),2006/09/09,66,卡文,三升袋三腔袋需要專業(yè)人員配制不需要專業(yè)人員配制需要專門的配制設(shè)備不需要專門的配制設(shè)備可能存在劑量及質(zhì)量誤差不存在劑量及質(zhì)量誤差污染的危險較大污染的危險較少操作復(fù)雜操作簡便配制量受人員及設(shè)備限制工業(yè)化生產(chǎn)費用較高費用較低護理工作量大進一步減少護理工作量保存24小時（冷藏）保存24月（室溫）,2006/09/09,67,卡文,2006/09/09,68,卡文,2006/09/09,69,問題6怎樣監(jiān)測與評價？,2006/09/09,70,全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸;電解質(zhì)、血糖及血氣分析，開始每天測定，3天后穩(wěn)定，視情況每周測1-2次;肝功能測定:1次/1-2周;營養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測定。,一般監(jiān)測,2006/09/09,71,營養(yǎng)狀況評價,2006/09/09,72,營養(yǎng)狀況評價,Musclemass,Fattmass,Anthropometry,2006/09/09,73,營養(yǎng)狀況評價,血漿蛋白質(zhì)Albumin(T)20daysTransferrin(T)8-10daysPrealbumin(T)2-3daysRetinol-bindingprotein(T)12h,2006/09/09,74,營養(yǎng)狀況評價,血漿蛋白質(zhì)由肝臟產(chǎn)生，肝功能障礙影響其產(chǎn)量。血漿蛋白濃度因水中毒而下降，因脫水而升高與營養(yǎng)狀態(tài)無關(guān)。應(yīng)用生長激素或其它同化作用激素改善臟器蛋白的短期合成。白蛋白反映疾病嚴重程度，是很好的臨床結(jié)果預(yù)測指標(biāo)，但卻是較差的營養(yǎng)狀態(tài)評價參數(shù)。低白蛋白血癥與不良臨床結(jié)果的關(guān)系與營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)無關(guān)。,2006/09/09,75,營養(yǎng)狀況評價,血漿白蛋白及總淋巴細胞計數(shù)標(biāo)準輕度營養(yǎng)不良中度重度白蛋白28-35g/L21-27g/L20g/LTCL1200-2000/mm3800-1200/mm3800/mm3,2006/09/09,76,營養(yǎng)狀況評價,生物電阻抗分析(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA)通過測定機體電阻與電抗間接反映機體組成。機體電阻反映機體水與電解質(zhì)量，電抗反映機體細胞膜容量。該參數(shù)受患者年齡、性別、水腫或脫水等因素影響。,2006/09/09,77,營養(yǎng)狀況評價,尿肌酐肌酐排出量與瘦組織群及體重有關(guān)，腎功能正常情況下，尿肌酐量反映骨骼肌群分解代謝情況。18-20kg骨骼肌分解產(chǎn)生1g肌酐。食物蛋白占排出肌酐的20%。,2006/09/09,78,營養(yǎng)狀況評價,肌酐身高指數(shù)（Creatinineheightindex,CHI）CHIleanbodymass（瘦組織群）24小時尿肌酐實際排出量24小時尿肌酐理想排出量24小時尿肌酐理想排出量理想體重(kg)23(男性)mg/kg或18(女性)mg/kg,CHI%=,X100%,2006/09/09,79,營養(yǎng)狀況評價,CHI的意義（正常成人CHI為1.09.）85-95%(減少