妊娠合并心臟病

二十二、妊娠合并心臟病【概述】妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，其患病率為14，病死率為073。在我國孕產(chǎn)婦死因中，妊娠合并心臟病高居第二位。風(fēng)濕性心臟病是以往妊娠合并心臟病中最常見的一種，但近年來由于風(fēng)濕熱得到積極和徹底的治療，妊娠合并風(fēng)濕性心臟病患者已退居第二位。由于診斷技術(shù)的提高和心臟手術(shù)的改善，先天性心臟病女性生存至育齡且妊娠者逐漸增加，妊娠合并先天性心臟病已躍居首位。此外，妊高征心臟病、圍生期心肌病、心肌炎、貧血性心臟病及各種心律失常等在妊娠合并心臟病中也占有一定比例。心臟病患者在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可因心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生心力衰竭。在我國孕產(chǎn)婦死因中是非直接死亡原因的第一位。只有加強孕期保健，才能降低孕婦死亡率。1、病因（1）妊娠早期妊娠期血容量增加，心排血量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，顯著加重了心臟負(fù)擔(dān)。血容量增加始于妊娠第六周，至3234周達(dá)高峰，較妊娠前增加3045，從而引起心率加快及心排血量增加。妊娠早期是以心排血量增加為主，妊娠晚期需增加心率以適應(yīng)血容量增多。至分娩前12個月，心率平均每分鐘約增加10次，使心臟負(fù)擔(dān)加重。此外，妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向左向上移位而致心臟的大血管扭曲，機械性地增加心臟負(fù)擔(dān)，更易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭。（2）分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時期。在第一產(chǎn)程，子宮收縮能增加周圍循環(huán)阻力，血壓稍升高，幅度為510MMHG。每次宮縮有250500ML血液從子宮中被擠出，中心靜脈壓升高。第二產(chǎn)程時，除子宮收縮外，產(chǎn)婦出現(xiàn)用力屏氣，腹壁肌及骨骼肌同時工作，使周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)阻力均增加；同時增加腹壓能使內(nèi)臟血液涌向心臟。先天性心臟病患者原有血液自左向右分流，可因肺循環(huán)阻力增加，右心房壓力增高而轉(zhuǎn)變?yōu)檠鹤杂蚁蜃蠓至?，出現(xiàn)發(fā)紺。第三產(chǎn)程胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，子宮向竇內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)。同時腹壓驟減，血液向內(nèi)臟傾流，回心血量急劇減少，使功能不良的心臟易在此時發(fā)生心力衰竭。（3）分娩后產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時期。除子宮縮復(fù)使一部分血液進(jìn)入人體循環(huán)以外，孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)，此時的血容量暫時性增加，仍要警惕心力衰竭的發(fā)生。2、臨床表現(xiàn)由于妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀和體征，如驚悸、氣短、呼吸困難、水腫、乏力、心動過速等。妊娠還可使原有心臟病的某些體征發(fā)生變化，增加了心臟病診斷的難度。（1）疲勞乏力平時四肢乏力易疲憊。一般體力活動后就即感體力不支，嚴(yán)重者可因腦缺血而引起勞力性暈厥。（2）呼吸困難開始于劇烈活動后出現(xiàn)，隨病情逐漸加重而于輕體力活動后也出現(xiàn)氣短，最后即使在休息狀態(tài)下亦有呼吸困難。嚴(yán)重時可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸。（3）驚悸患者心跳加快，自覺心慌。（4）咳嗽、咯血多在勞累或夜間平臥時發(fā)作，為頻繁發(fā)生的干咳或咯出粉紅色泡沫痰或痰中帶血。（5）發(fā)紺由于心排血量不足，口唇、四肢末梢冰冷而出現(xiàn)發(fā)紺。在二尖瓣狹窄明顯者、嚴(yán)重先天性心臟病患者可出現(xiàn)發(fā)紺。（6）右心衰竭。消化道癥狀可有食欲缺乏、惡心、腹脹。泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)尿少，尿中出現(xiàn)少量蛋白。肝壓痛及黃疸因急性肝臟充血腫大，由于肝包膜緊張而出現(xiàn)疼痛感。呼吸困難。3、輔助檢查（1）心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。（2）X線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常。4、心功能及心臟病對妊娠耐受力判斷（1）心功能判斷級代償從事一般體力勞動后不感疲倦。級代償從事一般體力勞動后感覺疲勞，休息后可恢復(fù)。級代償活動量雖小于一般日常體力活動，卻感到疲勞。級代償不能做任何輕微活動，稍活動即感不適，休息后亦有疲勞、心跳、氣急等癥狀。（2）心臟病患者對妊娠耐受力的判斷能否安全度過妊娠期及分娩期，取決于心臟病的種類、病變程度、是否手術(shù)矯正、心功能級別及醫(yī)療條件。可以妊娠的條件。心臟病變輕，心功能至級，既往無心力衰竭病史，無其他并發(fā)癥。妊娠后要注意嚴(yán)密觀察，經(jīng)適當(dāng)治療，多能耐受妊娠及分娩。不宜妊娠。心臟病較重，心功能至級，既往有心力衰竭史、肺動脈高壓、嚴(yán)重心律失常、活動性風(fēng)濕病、聯(lián)合瓣膜病變、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，極易發(fā)生心力衰竭，故不宜妊娠。35歲以上，心臟病時間較長，極易發(fā)生心力衰竭，也不宜妊娠。已妊娠者，應(yīng)在妊娠早期行治療性引產(chǎn)?！撅嬍骋思伞?、飲食宜進(jìn)（1）飲食原則宜進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物妊娠合并心臟病的患者應(yīng)以高蛋白飲食為主，食物中蛋白質(zhì)的主要來源是蛋、奶、瘦肉及豆類，因此妊娠合并心臟病的孕婦應(yīng)進(jìn)食足量的蛋、奶、瘦肉及豆類食物。宜進(jìn)食富含維生素和微量元素的食物妊娠合并心臟病的患者宜增加谷類、豆類及新鮮水果、蔬菜的攝入。谷類、豆類及新鮮水果、蔬菜中含有豐富的維生素E、維生素C、B族維生素及微量元素鋅、錫、銅等，這些營養(yǎng)素有利于改善本病。同時還應(yīng)注意進(jìn)食多纖維蔬菜，如韭菜、芹菜、白菜及香蕉、紅薯等，以防止便秘，加重心臟負(fù)擔(dān)。宜進(jìn)食低鹽清淡飲食食鹽的化學(xué)成分是氯化鈉，攝入過多的鈉鹽會造成體內(nèi)水、鈉潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)，因此妊娠合并心臟病的孕婦宜低鹽清淡飲食。宜進(jìn)食低脂肪飲食高脂肪食物（如肥肉、油炸食物等）攝入后不易消化，會增加心臟負(fù)擔(dān)，因此妊娠合并心臟病的孕婦宜低脂肪飲食。（2）飲食搭配芹菜與核桃芹菜具有健胃、利尿、鎮(zhèn)靜、降壓等作用；核桃補腎固精、溫肺定喘、潤腸。二者搭配食用，具有降壓、利尿、補肝益腎等功效，適合妊娠合并心臟病患者食用。芫荽與冬瓜、黑木耳芫荽與冬瓜、黑木耳三者搭配食用，有利尿消腫、降血壓、調(diào)血脂作用，適用于妊娠合并心臟病患者食用。黃瓜與豆腐黃瓜具有清熱解毒、消腫利尿作用；豆腐含有較高的蛋白質(zhì)和鈣。兩種食物搭配，營養(yǎng)更加豐富，適于妊娠合并心臟病患者食用。黃瓜與食醋黃瓜含鉀豐富，有益于心、腎疾病和水腫的輔助治療，若與食醋搭配，對水腫、妊娠合并心臟病有一定療效。冬瓜與口蘑參見“妊娠高血壓綜合征”。薤白與瓜蔞仁薤白性濕味辛、苦，日本古方藥儀記載，給心臟病患者食用薤白，治療效果明顯，說明薤白里含有治療心臟病的成分，與瓜蔞仁搭配，對妊娠合并心臟病患者有一定治療作用。（3）藥膳食療方豬心1個（約500G），琥珀粉、黨參粉各5G。將豬心洗凈，與琥珀粉和黨參粉一起放入沙鍋中，文火燉熟，再加水適量調(diào)料即可。吃豬心，喝湯，隔日1次。用于益氣補血。薏苡仁50G，干姜10G，白糖30G。將薏苡仁洗凈，與白糖和干姜一起煮熟即可。喝粥，每日1次。用于養(yǎng)心益氣。2、飲食禁忌（1）辛辣刺激性食物辛辣刺激性食物，如蔥、大蒜、洋蔥、芥末、韭菜、生姜等，可耗氣傷陰。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，辛辣之品可刺激心臟，使心跳加快，提高機體代謝，增加心肌耗氧量，不利于心功能的改善。此處，辛辣刺激性食物有刺激血管神經(jīng)興奮的作用，從而導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，而且易造成便秘，加重心臟負(fù)擔(dān)。（2）濃茶及咖啡茶和咖啡中所含的茶堿和咖啡因?qū)π呐K都有類似的作用，增加心跳頻率，提高心肌收縮力，從而引起心肌耗氧量增加。此外，茶堿和咖啡因還刺激大腦，使肌體出現(xiàn)不安、煩躁、興奮和失眠。這樣不僅妨礙了妊娠合并心臟病患者的安靜休息，而且還加重心臟負(fù)擔(dān)。（3）酒類長期酗酒可直接損傷心肌，使心肌變性，功能減退?？崭癸嬀?，乙醇的吸收是平時的幾十倍。酒精被吸收后，就會刺激中樞神經(jīng)，引起心跳加快，血液循環(huán)量增加，心肌耗氧量增加，從而加重心臟負(fù)擔(dān)。（4）大量飲水大量飲水可使有效循環(huán)血量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)或加重心力衰竭。（5）暴飲暴食過量的飲食會迅速使胃充盈，膈肌抬高，壓迫心臟，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)或加重心衰。（6）過食香蕉香蕉中含有豐富的鈉，過食香蕉會增加鈉在體內(nèi)潴留，引起水腫，增加心臟負(fù)擔(dān)。（7）食鹽過多食鹽的主要成分是氯化鈉，攝入過多，體內(nèi)的鈉離子就會增多，從而引起鈉、水潴留，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心衰。因此，妊娠合并心臟病的孕婦應(yīng)限制鈉鹽攝入，每日以不超過2G為宜。（8）高熱能食物妊娠合并心臟病者孕期應(yīng)適當(dāng)控制體重，整個孕期體重增加不宜超過10KG，高熱能食物（葡萄糖、蔗糖、巧克力等）可誘發(fā)肥胖，加重心臟負(fù)擔(dān)。（9）高脂肪食物高脂肪食物（如肥肉、油炸食品等）攝入后不易消化，可增加心臟負(fù)擔(dān)。（10）腥膻發(fā)物腥膻發(fā)物如象皮魚、鱖魚、黃魚、帶魚、鱔魚、黑魚、蝦、蟹等，可助時邪疫氣、釀痰生濕、瘀阻心絡(luò)，從而加重心臟負(fù)擔(dān)。（11）棉子油棉子油中含有較多的棉酚，具有使心肌脂肪變性、肌細(xì)胞溶解、心臟擴大的作用?！舅幬镆思伞?西醫(yī)治療（1）妊娠期凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在12周以前終止妊娠。12周以后者，終止妊娠的危險性同樣較大，應(yīng)積極治療心臟病，使之度過妊娠期及分娩期。如果治療后心力衰竭仍得不到糾正，可在心內(nèi)科醫(yī)師配合下行剖宮產(chǎn)或剖宮取胎術(shù)。定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象。20周前每2周檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常，及早住院治療。妊娠3638周時，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，估計胎兒已成熟，應(yīng)及早終止妊娠。心力衰竭早期，應(yīng)避免過度勞累、情緒激動，保證充分休息。控制體重，整個孕期體重增加不宜超過10KG。應(yīng)高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。避免感染，糾正貧血和心律失常，防治妊娠期高血壓和其他并發(fā)癥。心力衰竭的治療，強心藥可用地高辛025MG，每日2次，口服，23日后，根據(jù)病情可改每日1次。利尿藥要慎用，出現(xiàn)水腫時，口服氫氯噻嗪25MG，每日1次；或呋塞米2040MG，靜脈注射。（2）分娩期分娩方式選擇要慎重，剖宮產(chǎn)指征可放寬。若心功能至級，胎兒不大，胎心正常，子宮頸條件良好，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩；胎兒偏大，產(chǎn)道條件不好，心功能至級者，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。（3）產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24小時內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險期。產(chǎn)婦必須充分休息，密切觀察；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，直至產(chǎn)后1周；心功能級以上者，不宜哺乳。2、中醫(yī)治療（1）驗方生地黃25G，沙參12G，枸杞子15G，麥冬12G，川楝子10G，桑寄生15G，石決明30G，白芍、丹參各12G。每日1劑，水煎服。用于滋陰潛陽。當(dāng)歸12G，茯苓10G，白芍12G，桑寄生15G，鉤藤、菊花、白術(shù)各12G，澤瀉10G，石決明25G。每日1劑，水煎服。用于平肝潛陽，養(yǎng)血安胎。柏子仁、當(dāng)歸、茯神、熟地黃各12G，黃芪15G，麥冬、黨參各10G，五味子、炙甘草各6G，炒酸棗仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志各9G。水煎服，每日1劑，連服35劑。（2）針灸療法抽搐發(fā)作時，在用西醫(yī)治療的同時，可配合針灸治療。抽搐時，穴位取曲池、承山、太沖；昏迷時，取人中、內(nèi)關(guān)、百會、風(fēng)池、涌泉穴；牙關(guān)緊閉時，取下關(guān)、頰車穴。3、藥物禁忌（1）洋地黃不宜飯前服用因洋地黃類藥物（如地高辛、洋地黃苷等）對胃腸道有刺激作用，飯前服用易加重胃腸道反應(yīng)，故洋地黃制劑宜飯后服用。不宜飲酒類強心苷類藥物大多有劇毒且溶于醇類，服藥前后飲酒，酒中的乙醇會加強其毒性。此外，酒中的乙醇可降低血鉀濃度，增加心肌對洋地黃的敏感性，易誘發(fā)洋地黃中毒，故服用洋地黃期間應(yīng)嚴(yán)禁飲酒。不宜飲用茶水及食用核桃仁洋地黃等藥物可與茶、核桃仁中的鞣酸結(jié)合，生成不溶性的沉淀物，阻止藥物的吸收，使藥效減弱或喪失。不宜食用含鈣食物因為鈣離子能增強洋地黃的作用和毒性，故服用洋地黃期間不宜食用牛奶、乳制品、蝦皮、海帶、黑木耳、芹菜、豆制品等含鈣食物。不宜過食堿性食物服用洋地黃期間過食堿性食物，如胡蘿卜、黃瓜、菠菜、茶葉、椰子、粟子等可減少洋地黃的吸收，降低其療效。不宜食用含鉀高的食物如果在服用洋地黃期間大量進(jìn)食含鉀高的食物，如蘑菇、大豆、菠菜、榨菜、川冬菜等，可降低洋地黃的療效。不宜食用高纖維的水果、蔬菜、谷類地高辛與含高纖維的食物同食，可影響地高辛的吸收和療效。與琥珀酰膽堿琥珀酰膽堿可使洋地黃患者出現(xiàn)心律失?；蛐奶Ｖ?。與腎上腺素及其類似藥物因為洋地黃能使心臟的收縮力加強，血壓升高，腎上腺素及其類似藥物（如去甲腎上腺素等）也具有同樣的作用，故二者合用易引起心動過速而導(dǎo)致心力衰竭。與受體阻滯藥受體阻藥，如普萘洛爾、普拉洛爾等，一方面可減慢房室傳導(dǎo)，加重洋地黃對房室傳導(dǎo)的抑制，另一方面可抑制心臟收縮力，使心力衰竭惡化，故洋地黃與受體阻滯藥合用應(yīng)慎重。與溴丙胺太林及含有顛茄類生物堿的藥物因為溴丙胺太林及含有顛茄類生物堿的11藥物可使胃排空和胃腸的蠕動減慢，使洋地黃吸收增加，易致洋地黃中毒，故洋地黃一般不宜與溴丙胺太林及含有顛茄類生物堿的藥物合用。如果必須合用，洋地黃應(yīng)適當(dāng)減量。與降壓靈洋地黃與降壓靈均能興奮迷走神經(jīng)，二者合用易導(dǎo)致心動過緩，發(fā)生早12期心律失常，甚至房室傳導(dǎo)阻滯。與蘿芙木堿擬交感藥洋地黃與蘿芙木堿擬交感藥合用可增加洋地黃中毒的危險，13易誘發(fā)心律失常。與兩性霉素B兩性霉素B可引起低鉀血癥，與洋地黃合用易發(fā)生洋地黃中毒。14與苯妥英鈉苯妥英鈉具有酶促作用，能促進(jìn)洋地黃的代謝，降低洋地黃的血藥濃15度，導(dǎo)致療效降低，故二者合用時應(yīng)增加洋地黃的用量。與考來烯胺（消膽胺）考來烯胺是陰離子型交換樹脂，其靜電吸附作用可使之與16洋地黃形成復(fù)合物，妨礙洋地黃的吸收，降低洋地黃的血藥濃度，從而降低其療效，故洋地黃不宜與降血脂藥考來烯胺合用。當(dāng)洋地黃中毒時，可以加用考來烯胺，使之與洋地黃生成復(fù)合物，減少肝腸循環(huán)而達(dá)到排毒的目的。與胍乙啶胍乙啶可增強洋地黃對心臟的毒性，故洋地黃不宜與胍乙啶合用。17與巴比妥類藥物巴比妥類藥物，如苯巴比妥、戊巴比妥等，可促進(jìn)洋地黃的代謝，18降低洋地黃的血藥濃度，從而降低其療效。故二者合用時應(yīng)增加洋地黃的用量。與普魯卡因普魯卡因吸收后可降低心肌收縮力，抑制心臟的房室傳導(dǎo)，降低洋地19黃的強心作用，增加其毒性反應(yīng)。與利舍平洋地黃與利舍平均能興奮迷走神經(jīng)，二者合用易導(dǎo)致心率過緩，誘發(fā)異20位心博，甚至發(fā)生不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。與糖皮質(zhì)激素由于糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、氫化可的松等）可引起鉀丟失，易導(dǎo)21致洋地黃中毒和心律失常，故洋地黃與糖皮質(zhì)激素合用時應(yīng)適當(dāng)補鉀。與利福平洋地黃與利福平合用可對肝臟多功能氧化酶起誘導(dǎo)作用，加速洋地黃分22解，使洋地黃血藥濃度降低，從而降低其療效。與六神丸及通竅散六神丸的主要成分有蟾酥，其水解物為蟾毒配基，基本結(jié)構(gòu)與23洋地黃相似，如果與洋地黃合用，極易發(fā)生中毒反應(yīng)。此外，含蟾酥的藥物還有通竅散等，與洋地黃合用時亦注意。與含鉀量高的中藥及湯劑含鉀量高的中藥有昆布、墨旱蓮、青蒿、益母草、五味24子、茵陳、牛膝等，湯劑有人參養(yǎng)榮湯等，這些藥物與洋地黃的藥效，影響治療效果。因此，洋地黃類藥物應(yīng)盡量避免與含鉀高的中藥及湯劑同時服用。與藥酒含有乙醇的藥酒種類很多，常見的有舒筋活絡(luò)酒、胡蜂酒、風(fēng)濕酒、國公25酒等，因大量乙醇可降低血鉀濃度，增加心肌對洋地黃類藥物敏感性，易誘發(fā)洋地黃中毒，所以洋地黃類藥物應(yīng)避免與藥酒同時服用。與鈣劑及含鈣量高的中藥患者應(yīng)用洋地黃類藥物治療時，不宜同時服用鈣劑（如26乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等）和含鈣量高的中藥（如石決明、珍珠母、虎骨、牡蠣、石膏、瓦楞子等）及湯劑（如白虎湯、竹葉石膏湯等）。因為鈣離子對心肌的作用與洋地黃類似，能加強心肌收縮力，抑制NAKATP酶，增加洋地黃的作用，同時也使其毒性增強，引起心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯。與人參人參的部分分子結(jié)構(gòu)類似洋地黃糖苷，其強心作用主要是直接興奮心肌。27人參與洋地黃合用，能相互增強作用，易發(fā)生洋地黃中毒反應(yīng)。故服用地高辛治療期間應(yīng)慎用人參，如需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。與羅布麻及其制劑羅布麻具有與洋地黃相似的強心作用，與洋地黃類藥物合用易28引起中毒反應(yīng)。與甘草及其制劑甘草的主要成分是甘草甜素，經(jīng)水解后可得到甘草次酸，其化學(xué)29結(jié)構(gòu)與皮質(zhì)酮類似，具有去氧皮質(zhì)酮樣作用。大量應(yīng)用甘草及含甘草的制劑，約20的患者可能出現(xiàn)水腫、低血鉀等，使心臟對洋地黃的敏感性增強，誘發(fā)洋地黃中毒。所以，患者在接受洋地黃類藥物治療期間，不宜合用大量甘草及其制劑。與枳實枳實主要含對羥福林和N甲基酪胺，具有興奮受體和受體的作用，30可增強心肌收縮力，增強洋地黃類藥物的作用，同時也增強其毒性，引起心律失常。因此，在應(yīng)用洋地黃期間不宜同時應(yīng)用枳實。與麻黃及其制劑因為麻黃中含有麻黃堿，與洋地黃類藥物同時服用，可產(chǎn)生對心31肌的毒性反應(yīng)，故服用洋地黃類藥物的患者應(yīng)慎用麻黃及含麻黃的中藥制劑。與含鞣酸的中藥五倍子、桂皮、狗脊、側(cè)柏等中藥含有大量鞣酸，可與洋地黃類32藥物相互作用產(chǎn)生沉淀而失活，從而影響藥物治療。與含鞣質(zhì)的中成藥因為洋地黃類易與中成藥中的鞣質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生沉淀，不利于吸收33和利用，從而影響洋地黃苷類的療效，如四季青片、虎杖浸膏片、感冒寧片、復(fù)方千日紅片、腸風(fēng)槐角丸、腸連丸、紫金粉、舒痔丸、七厘散等。與新霉素、對氨水楊酸因為新霉素和對氨水楊酸能干擾地高辛的吸收，影響其療34效，所以在應(yīng)用地高辛?xí)r應(yīng)盡量避免應(yīng)用新霉素及對氨水楊酸。與奎尼丁因為地高辛與奎尼丁合用時，可使地高辛血藥濃度升高，易致洋地黃中35毒，故地高辛必須與奎尼丁合用時，應(yīng)適當(dāng)減少地高辛用量。與硝苯地平因為硝苯地平可干擾地高辛的藥物動力學(xué)，使地高辛腎臟清除降低，36血藥濃度增高，毒性增大。因此，使用地高辛的患者在合用硝苯地平時，對患者必須注意監(jiān)測并隨時調(diào)整地高辛的用量。與維拉帕米因為地高辛與維拉帕米合用可使地高辛總清除率降低，引起地高辛的37生物半衰期延長，即使地高辛在正常劑量范圍內(nèi)，臨床上地高辛與維拉帕米合用也易引起地高辛中毒，故地高辛與維拉帕米合用時應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。與硫酸鎂硫酸鎂可加快腸道蠕動，與地高辛合用可使地高辛吸收減少，血藥濃度38降低，作用減弱。與堿性藥物如三硅酸鎂、碳酸鎂、次碳酸鉍、氫氧化鋁凝膠、胃舒平、樂得胃等39與地高辛合用時可減少地高辛的吸收，故地高辛與堿性藥物合用時，應(yīng)注意地高辛的用量。與活性炭因為活性炭具有吸附作用，地高辛與活性炭同時服用可影響地高辛的療40效，故二者不宜同時服用。若先服用地高辛23小時后再服用活性炭則無明顯影響。與胺碘酮因為地高辛與胺碘酮合用可使地高辛血藥濃度增高，導(dǎo)致機體中毒。這41可能是因為胺碘酮置換了心肌組織結(jié)合的強心苷，或者阻止地高辛從腎臟排出的緣故。與四環(huán)素、紅霉素等抗生素因為一部分地高辛是由腸道內(nèi)的細(xì)菌代謝的，抗生素42引起腸道內(nèi)菌群變化時，可使地高辛代謝減少，血藥濃度升高，從而導(dǎo)致地高辛中毒。與甲氧氯普胺地高辛主要在十二脂腸部位吸收，而甲氧氯普胺促進(jìn)胃腸道蠕動，43加強胃排空，使地高辛在十二指腸吸收部位停留的時間縮短，吸收減少，血藥濃度降低，療效相應(yīng)減弱。與氫氯噻嗪因為地高辛劑量較大時能抑制NAKATP酶，使酶的構(gòu)象變化而抑制44NAK交換，使細(xì)胞膜內(nèi)NA增加而K減少。心肌細(xì)胞內(nèi)NA增多，K或MG2降低，均能增加心肌對地高辛的敏感性；氫氯噻嗪能引起血中電解質(zhì)紊亂，如低鎂、高鈣及低鉀。高鈣能加強心肌收縮力，低鉀使心肌對強心苷敏感性增強，從而可導(dǎo)致心率加快、心律失常等毒性反應(yīng)。所以，二者合用應(yīng)檢查肝、腎、心臟功能及水電解質(zhì)平衡，對低血鉀者應(yīng)補充氯化鉀。（2）硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物，如消心痛、硝酸甘油等可驟然地擴張血管，如果與酒合用，可加劇硝酸酯類藥物所致的頭痛等不良反應(yīng)；飲酒過量還可引起血壓下降、胃腸不適，甚至突然暈倒等劇烈不良反應(yīng)。此外，消心痛與酒精同用可加重皮疹的發(fā)生率，甚至發(fā)生剝脫性皮炎。與含乙醇的藥酒或酊劑因為乙醇和硝酸甘油合用后，可引起血管擴張，從而導(dǎo)致低血壓，故硝酸甘油不宜與含乙醇的藥酒及酊劑（如舒筋活絡(luò)酒、胡峰酒、丁公藤風(fēng)濕酒、遠(yuǎn)志酒、姜酊、顛茄酊等）合用。與肝素、雙嘧達(dá)莫臨床資料表示，硝酸甘油可抑制肝素的抗凝血作用，已用肝素的患者如果再用硝酸甘油，應(yīng)增加肝素的劑量；如果停用硝酸甘油，則應(yīng)減少肝素的劑量，否則可導(dǎo)致出血。而肝素與雙嘧達(dá)莫合用，則有加重出血的傾向。與巴比妥類藥物巴比妥類藥物是肝臟酶誘導(dǎo)劑，能加速肝臟對硝酸酯制劑的代謝，從而使硝酸酯的血藥濃度降低，作用減弱。3、氨茶堿不宜飯前服用氨茶堿飯前服用對胃腸道有刺激作用，由于食物不影響其吸收量，氨茶堿與食物同服或飯后服用可減輕胃腸道的不適反應(yīng)。因此，氨茶堿宜飯后服用。不宜過食酸性食物服用氨茶堿期間過食酸化尿液的食物（如醋、肉、魚、蛋、乳制品等），會加快氨茶堿的排泄，降低其療效。不宜飲用咖啡、茶葉、可可應(yīng)用氨茶堿時應(yīng)避免與咖啡、茶葉、可可等同時服用，以免加重對胃腸黏膜的刺激。不宜食用高蛋白食物因為高蛋白食物能降低茶堿類藥物的療效，故服用茶堿類藥物時，不宜食用黑豆、黃豆、兔肉、雞蛋、淡菜等高蛋白食物。與普萘洛爾氨茶堿與普萘洛爾對磷酸二酯酶的作用相反，其結(jié)果使兩者的作用部分相互抑制，從而降低療效。與氯化銨氧化銨可酸化尿液，減少氨茶堿的重吸收，加快其排泄，從而降低其療效。與受體興奮藥相克近年藥理研究認(rèn)為，氨茶堿與受體興奮藥（如叔丁喘寧）合用可致心臟不良反應(yīng)，表現(xiàn)為室速、室顫、猝死。與二羥丙茶堿氨茶堿為茶堿的乙二銨復(fù)鹽，如果與二羥丙茶堿合用，可使血中茶堿濃度增加，若不相應(yīng)減少劑量，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)。與麻黃堿有報道認(rèn)為，低劑量麻黃堿與氨茶堿合用，將增加支氣管擴張作用；但目前認(rèn)為，二者合用療效不高于兩藥單獨應(yīng)用，且不良反應(yīng)明顯增加。與西咪替丁由于西咪替丁能與肝臟微粒體細(xì)胞色素P450氧化酶相結(jié)合，產(chǎn)生直接的非競爭性酶抑制作用，使氨茶堿依賴P450酶氧化代謝受阻，代謝速度減慢，血清消除率降低，其血藥濃度因而升高，不良反應(yīng)增加。因此，氨茶堿不宜與西咪替丁合用。與具有酶促作用的抗癲癇藥抗癲癇藥，如苯巴比妥、苯妥英鈉等具有肝微粒體酶11的誘導(dǎo)作用，可使氨茶堿代謝加快，作用降低。與呋塞米呋塞米與氨茶堿合用時，可使恒定的血清茶堿濃度上升，故當(dāng)需要恒定12的血清茶堿濃度時，氨茶堿與呋塞米應(yīng)避免合用。與美西律、乙嗎噻嗪因為美西律、乙嗎噻嗪與氨茶堿合用時，可使茶堿的血漿水13平增高，停用美西律48小時后，血漿中的茶堿水平才恢復(fù)至正常。故氨茶堿與美西律、乙嗎噻嗪合用時應(yīng)定時監(jiān)測血漿茶堿水平。與含鞣性成分的中草藥或中成藥氨茶堿不宜與烏梅、山楂、山茱萸、五味子、金14櫻子、覆盆子，以及山楂丸、保和丸、五味子丸、冰霜梅蘇丸等含酸性成分的中草藥或中成藥合用，因為酸堿中和將彼此降低療效。與含生物堿的中藥氨茶堿與含生物堿的中藥烏頭、黃連、貝母等聯(lián)合應(yīng)用，會使15氨茶堿毒性增加。（4）嗎啡因茶葉含茶堿、咖啡因等成分，而嗎啡與咖啡因合用有拮抗作用，故應(yīng)用嗎啡時不宜飲茶，但咖啡因可作為嗎啡中毒后的解毒藥。與氯丙嗪、異丙嗪氯丙嗪、異丙嗪能增強嗎啡的呼吸抑制作用，故嗎啡不宜與氯丙嗪合用。如果必須合用，應(yīng)適當(dāng)減少嗎啡的劑量。與單胺氧化酶抑制藥單胺氧化酶抑制藥（如優(yōu)降寧、痢特靈等）能增強嗎啡對吸收中樞的抑制作用，從而引起毒性反應(yīng)。與多巴胺多巴胺能拮抗嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，故嗎啡不宜與多巴胺同時應(yīng)用。與利尿藥嗎啡與利尿藥（呋塞米、氫氯噻嗪等）合用，易引起直立性低血壓。與牛黃牛黃與嗎啡等藥物合用可發(fā)生拮抗作用。（5）糖皮質(zhì)激素（地塞米松、氫化可的松等）不宜過食含鈣食物服用糖皮質(zhì)激素期間，過食含鈣的食物（如牛奶、奶制品、精白面粉、巧克力、堅果等）會降低其療效。不宜高鹽飲食糖皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀作用，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松、氫化可的松等）藥物時，高鹽飲食易引起水、鈉潴留，導(dǎo)致水腫。不宜過食糖類由于糖皮質(zhì)激素（地塞米松、氫化可的松、潑尼松等）能促進(jìn)糖原異生，并能減慢葡萄糖分解，有利于丙酮酸和乳酸等在肝臟和腎臟再合成葡萄糖，增加血糖的來源，亦減少機體組織對葡萄糖的利用，從而導(dǎo)致血糖增高。因此，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時要限制糖的攝取。與吲哚美辛、阿司匹林因為地塞米松等能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃及十二脂腸黏膜組織對胃酸的抵抗力，阻礙組織修復(fù)，使?jié)冇线t緩，與對胃有刺激作用的吲哚美辛、阿司匹林等藥物合用，可誘發(fā)或加重消化道潰瘍，故應(yīng)避免同服。如臨床必須合用時，應(yīng)間隔投藥，并加服氫氧化鋁凝膠，以保護(hù)胃黏膜。與兩性霉素B地塞米松、可的松等與兩性霉素B合用可加重機體缺鉀。與利福平利福平具有酶促作用，可使地塞米松等代謝加快，血藥濃度降低，療效減弱。與含鈣藥物含鈣藥物如葡萄糖酸鈣、氯化鈣等與可的松等合用會降低療效。與免疫抑制藥地塞米松、可的松等與免疫抑制藥如硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素A等合用，可誘發(fā)潰瘍或加重出血等不良反應(yīng)。與疫苗因地塞米松、可的松等能抑制免疫反應(yīng)，使機體抵抗力減弱，若與疫苗（如麻疹病毒疫苗、脊髓灰質(zhì)炎菌苗、天花菌苗、狂犬菌苗、破傷風(fēng)類毒素、傷寒菌苗、流行性腮腺炎菌苗等）合用，易造成感染。與藥酶誘導(dǎo)劑因為藥酶誘導(dǎo)劑苯妥英鈉、苯巴比妥、司可巴比妥、格魯米特等能加速地塞米松、可的松的代謝，降低地塞米松、可的松等的血藥濃度，從而降低其作用強度和有效時間，故一般不宜合用。如必須合用，可采用間隔投藥法或適當(dāng)增加地塞米松、可的松等的劑量。與藥用炭藥用炭的吸附作用可使地塞米松、可的松等的吸收減少，療效降低。11與維生素A地塞米松、可的松等與維生素A合用，可使前者的抗炎作用受到抑制。12其原因在于維生素A能使細(xì)胞中的溶酶體內(nèi)脂蛋白膜通透性增加，穩(wěn)定性降低，使溶酶體破裂。此外，還能使溶酶體內(nèi)無活性的水解酶（如酸性磷酸酶、核糖核酸酶、葡萄糖醛酸苷酶）運送到溶酶體膜外，這些被釋放出的酶被激活，易促進(jìn)炎癥的加重。地塞米松、可的松等的作用正與之相反，它能使溶酶體膜穩(wěn)定化，制止膜內(nèi)蛋白水解酶的釋放，從而防止血漿和組織蛋白分解，產(chǎn)生和釋放5羥色胺、緩激肽類物質(zhì)，減少這些致炎物質(zhì)對細(xì)胞刺激而產(chǎn)生抗炎作用。如兩藥必須聯(lián)用時，可在地塞米松、可的松等治療完成一定療程后，不規(guī)則服維生素A。與四環(huán)素地塞米松、可的松等能抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬作用，阻礙淋巴細(xì)胞13的生長，加速小淋巴細(xì)胞的破壞，故長期或大量應(yīng)用能抑制機體的免疫作用。四環(huán)素為廣譜抗生素，應(yīng)用后能打亂腸道內(nèi)各種細(xì)菌間相互平衡。兩藥合用易引起二重感染，誘發(fā)或加重耐藥菌所致的傳染病，故二者不宜長期同服。但二者短期合用可加強抗炎效果，減輕組織對炎癥的反應(yīng)，有利于對感染的控制。與洋地黃因為地塞米松、可的松等可引起鉀丟失，二者合用易導(dǎo)致洋地黃中毒和14心律失常，如確需合用時應(yīng)補充氯化鉀。與噻嗪類利尿因地塞米松、可的松等與噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪等均能促進(jìn)K15的排泄，合用易引起低鉀血癥，如確需合用時應(yīng)補充氯化鉀。與降血糖藥因為地塞米松、可的松等能使氨基酸、蛋白質(zhì)從骨骼肌移到肝臟，在16酶的參與下，促進(jìn)糖原異生，升高血糖，這與降血糖藥（如甲磺丁脲、苯乙雙胍、格列本脲）等的作用相反，故地塞米松、可的松等不宜與降血糖藥合用。如需合用，需加大降血糖藥的劑量。與十灰散十灰散組成藥物均煅燒成炭存性，藥炭末具有吸附的作用，可致地塞米17松、可的松等在機體內(nèi)吸收減少，生物利用度降低，影響療效。與氨茶堿氨茶堿與地塞米松配伍，雖然外觀無變化，但經(jīng)紫外分光光度計測定其18吸收值，它的含量已逐漸下降，須引起注意。（6）呋塞米不宜飲酒類利尿藥都具有降血壓作用，乙醇本身也有擴張血管與降血壓作用。呋塞米若同時飲酒，則會增強利尿藥的降壓作用，血壓突然降得過低可發(fā)生危險。此外，呋塞米是失鉀性利尿藥，乙醇也能降低血鉀濃度，二者合用會導(dǎo)致大量失鉀，造成或低鉀血癥。不宜過食味精味精的主要成分為谷氨酸鈉，在應(yīng)用呋塞米期間若過食味精，既可加重鈉、水潴留，又可協(xié)同排鉀，增加低鉀血癥的發(fā)生率。不宜高鹽飲食在應(yīng)用利尿藥如氫氯噻嗪、呋塞米等時，應(yīng)配伍低鹽飲食，可提高利尿藥的利尿效果。若過食咸菜、腌魚、腌肉等高鹽飲食，可使利尿藥的利尿效果顯著降低。與苯妥英納或苯巴比妥苯妥英鈉或苯巴比妥可干擾呋塞米的吸收，使呋塞米的利尿作用減弱，尿量減少50。與安妥明因呋塞米與安妥明合用出現(xiàn)尿量明顯增加，肌肉僵硬、酸痛、腰背疼痛及全身不適。多尿可能是由于安妥明競爭性取代呋塞米而與血漿白蛋白結(jié)合，使血漿中游離呋塞米濃度增高所致。肌肉綜合征偶見于安妥明的不良反應(yīng)，也可能因利尿后