老年房顫抗凝治療 綜合課件

老年科病例討論305病區(qū)305病區(qū)2012201206病史介紹女性，82歲，住院號(hào)4064312高血壓病2級(jí)（極高危組）10余年，現(xiàn)予“安博維150MG/日、倍他樂(lè)克片125MG/日”降壓血壓90120/5070MMHG降壓，血壓90120/5070MMHG。2型糖尿病史30余年，現(xiàn)予“來(lái)得時(shí)21U/晚、諾和銳14U/早，12U/中，12U/晚”皮下注射控制血糖，血糖波動(dòng)大，病情平穩(wěn)時(shí)血糖612MMOL/L，病情變化時(shí)血糖2030MMOL/L。病史介紹持續(xù)性心房纖顫病史3年，間斷服用“華法林”。2011年5月腦外傷致硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血停服“華法林”，今年1月重新下腔出血，停服華法林今年1月重新開(kāi)始服用，每日15MG，INR15左右。2011年8月因頭昏、肢體乏力行頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦梗塞。有陳舊性肺結(jié)核病史日至509日情況4月2日至5月09日情況4月2日至4月28日病情平穩(wěn)，繼續(xù)予降壓降糖及華法林抗凝治療（劑量不詳），每日鼻飼能全力1000ML等治療，血糖血壓均平穩(wěn)。4月29日出現(xiàn)輕咳，痰量增多，每日12口黃痰，高熱，體溫39，血糖2030MMOL/L，胰島素注射部位腹部皮膚可見(jiàn)瘀斑，查血常規(guī)未見(jiàn)異常，留取痰標(biāo)本，凝血三項(xiàng)中INR355，胸部CT示兩肺炎癥伴新發(fā)兩側(cè)胸腔積液，右肺尖陳舊性結(jié)核。入院前治療情況4月29日，加用“新克君”抗感染，“華法林”減量，繼續(xù)每日1000ML鼻飼能全力。5月5日未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，血常規(guī)見(jiàn)N849，予“新克君阿奇霉素”抗感染。5月7日可見(jiàn)痰中帶血，注射部位皮膚瘀斑加重，痰培養(yǎng)回報(bào)示銅綠假單胞菌3，真菌培養(yǎng)陰性，血鈉176MMOL/L，血BNP正常，改用“舒普深阿奇霉素”抗感染，停用氯化鈉液體，鼻飼溫水。5月9日血鈉169MMOL/L，心室率120次/分左右，左貴要靜脈抽血后出現(xiàn)大范圍硬腫脹，皮膚瘀斑。左眼球結(jié)膜出血，停用華法林。入院時(shí)情況精神萎靡，間斷昏睡，查體不合作，T393，P153次/分，R24次/分，BP112/54MMHG兩肺呼吸音粗可聞及肺底背部少許濕羅兩肺呼吸音粗，可聞及肺底背部少許濕羅音，心率156次/分，房顫律，雙下肢足背明顯凹陷性水腫，左上肢肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，大片瘀斑，腹部皮膚可見(jiàn)多處瘀斑。凝血酶原時(shí)間887秒，INR711，入院后處理VITK110MG/日，靜脈滴注，連用3天復(fù)查凝血三項(xiàng)INR155問(wèn)題老年房顫患者抗凝利弊評(píng)估如何評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)華法林出血的急救房顫病人出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理（EHJ201233147149）33147149）在決定口服抗凝之前，應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估中風(fēng)和出血風(fēng)險(xiǎn)。為什么盡管對(duì)于存在中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的房顫病人服抗盡管對(duì)于存在中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的房顫病人口服抗凝治療（OAC）有明顯的純臨床獲益，大出血特別是顱內(nèi)出血可能是毀滅性的。房顫人群抗凝共識(shí)房顫人群抗凝共識(shí)未抗凝治療的房顫病人，血栓栓塞發(fā)生率明顯（58倍）高于出血發(fā)生率。因此，多數(shù)房顫病人包括大多數(shù)出血高風(fēng)險(xiǎn)病人需要進(jìn)行抗凝治療。使用阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該認(rèn)為與使用維生素K拮抗劑（VKA）的出血風(fēng)險(xiǎn)相似，特別是在老年患者。大多數(shù)CHA2DS2VASC評(píng)分（表）高的病人，即使他們的出血風(fēng)險(xiǎn)很高，也能夠從口服抗凝藥物治療中獲益。只有在中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低而出血風(fēng)險(xiǎn)及其高的少數(shù)病人，才可能需要考慮不給口服抗凝治療。推薦在普通房顫人群中進(jìn)行出血的（長(zhǎng)期）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在特殊的房顫人群（即消融后、左房耳封閉術(shù)后、PCI/急性冠脈綜合征后等），出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是總體治療的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。HASBLED評(píng)分應(yīng)該考慮作為評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算方法，分?jǐn)?shù)3分提示“出血高風(fēng)險(xiǎn)”，在開(kāi)始抗栓治療（不論是口服抗凝藥還是口服抗血小板藥）后需要謹(jǐn)慎并定期檢查。急性冠脈綜合征和/或需要PCI治療患者的抗凝治療ACS和支架治療后推薦使用阿司匹林氯吡格雷雙重抗血小板治療。不用VKA治療，死亡率和MACES增加，但出血發(fā)生率在VKA治療和不治療組無(wú)災(zāi)鉅臁刂瘟（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天內(nèi)大出血發(fā)生率在2646，12個(gè)月增加到74103。因此，三重治療在短期（4周）和出血風(fēng)險(xiǎn)低的情況下風(fēng)險(xiǎn)獲益比是可以短期（4周）和出血風(fēng)險(xiǎn)低的情況下，風(fēng)險(xiǎn)獲益比是可以接受的。ESC推薦避免使用藥物洗脫支架并短期使用三重治療，長(zhǎng)期治療需要使用VKA加一種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）。對(duì)于穩(wěn)定的血管疾?。礋o(wú)急性缺血事件或者去年進(jìn)行過(guò)PCI），應(yīng)該使用VKA單藥治療，不應(yīng)該同時(shí)使用抗血小板藥物。發(fā)表的數(shù)據(jù)支持使用VKA對(duì)冠心病進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，VKA至少與阿司匹林一樣有效。圍消融期抗凝共識(shí)在消融手術(shù)前至少4周開(kāi)始口服抗凝治療（如華法令，調(diào)整INR至23）在多數(shù)情況下，在整個(gè)消融術(shù)中，能繼續(xù)使用口服抗凝治療。計(jì)劃過(guò)渡治療（BRIDGINGSTRATEGY）時(shí)，在消融術(shù)前停用維生素K拮抗劑25天，并開(kāi)始使用肝素（LMWH或者UFH）維生素K拮抗劑25天，并開(kāi)始使用肝素（LMWH或者UFH）直至消融術(shù)的前一天。圍術(shù)期抗凝在植入鞘管和穿刺房間隔后，給予靜脈肝素（經(jīng)驗(yàn)負(fù)荷量500010000U或者50100U/KG），隨后以10001500U/H持續(xù)輸注，保持ACT至少超過(guò)300S（3045MIN測(cè)定1次）。術(shù)后停止使用靜脈肝素，ACT160S，用魚(yú)精蛋白中和。手術(shù)當(dāng)天恢復(fù)使用口服抗凝治療。消融后持續(xù)使用華法令至少12周。CHA2DS2VASC2的患者應(yīng)該使用更長(zhǎng)時(shí)間。ICD或者起搏植入圍術(shù)期抗凝共識(shí)維持使用口服抗凝藥可能與使用肝素輸注的過(guò)渡治療一樣安全，應(yīng)該能使住院天數(shù)顯著減少。在某些情況下，術(shù)前應(yīng)該中斷可能治療，用肝素代替。在抗凝（口服抗凝藥或者肝素輸注的過(guò)渡治療）或者抗血小板治療的同時(shí)，必須進(jìn)行ICD或者起搏植入時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，囊袋區(qū)應(yīng)該充分止血。老年房顫華法林治療出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用藥前識(shí)別出血高?；颊呱髦剡x擇高齡患者的INR范圍華法林用藥早期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗栓藥物長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用的原則基因型測(cè)定與計(jì)算機(jī)推算劑量注意藥物相互作用CHA2DS2VASC分?jǐn)?shù)CHA2DS2VASC分?jǐn)?shù)C充血性心衰1分H高血壓1分A年齡75歲2分D糖尿病1分S中風(fēng)/TIA/血栓栓塞2分V血管疾?。惻f性心肌梗死、周圍動(dòng)脈疾病或者主動(dòng)脈斑塊）1分A年齡（6574歲）1分SC性別即女性1分總分9分（充血性心衰中重度收縮性左室功能不全，定義為L(zhǎng)VEF小于等于40）。HASBLED評(píng)分HASBLED評(píng)分H高血壓1分A肝腎功能異常（每個(gè)1分）1或2分S中風(fēng)1分B出血傾向（出血史）或易感性BLEEDINGTENDENCYORPREDISPOSITON1分FIL華法令抗凝時(shí)INR不穩(wěn)定LBILINRIFONWARFARIN華法令抗凝時(shí)INR不穩(wěn)定LABILE1分E高齡（大于65歲）ELDERLY1分D同時(shí)服用藥物或飲酒（每個(gè)1分）DRUGORALCOHOL1或2分總分9分3分為出血高危RIETE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分RIETE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分近期大出血2分肌酐110UMOL/L15分貧血（HB男4分73ACCP10大建議ACCP910大建議CHADS2評(píng)分是確定房顫患者抗栓治療策略的主要依據(jù)CHADS2評(píng)分0分無(wú)需抗凝，1分口服抗凝，不適宜者可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷。若無(wú)禁忌，所有2分者均應(yīng)接受口服抗凝，不適宜者，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷。對(duì)于適于華法林抗凝治療而無(wú)出血高危因素者，應(yīng)首先用華法林10MG/D治療2天，然后根據(jù)INR檢測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量伴穩(wěn)定性心絞痛（近1年未發(fā)生ACS）的房顫患者，單獨(dú)應(yīng)用華法林CHADS2評(píng)分2分的房顫患者植入金屬裸支架1個(gè)月內(nèi)、植入藥物洗脫支架36月內(nèi)，建議應(yīng)用華法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)治療，此后華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格