人工肝支持系統(tǒng)

1、2011 急救 繼教 培訓(xùn) 一、概念 人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system ALSS）是借助體外機械、化學(xué)或生物性 裝置，暫時部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝 功能不全、肝衰竭或相關(guān)疾病的方法 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 區(qū)別 v人工肝主要通過功能替代治療 v內(nèi)科藥物治療主要通過功能加強治療 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 二、人工肝的分類 v物理型人工肝 （型） 血液灌流 血液透析濾過 功能以解毒功能為主 v中間型人工肝 （型） 血漿置換（最常用） 連續(xù)性血液凈化技術(shù) 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) 功能去除毒性物質(zhì)，補充生物活 性物質(zhì) 非生物型人工肝 1、 201

2、1 急救 繼教 培訓(xùn) 2、生物型人工肝 （ 型）：生物合成及轉(zhuǎn)化功能 80年代末期出現(xiàn)的新型ALSS，指將同種或異種動物的 肝臟、組織或細(xì)胞置入生物反應(yīng)器內(nèi)與其他一些特殊 材料共同構(gòu)成BALSS，可以暫時替代肝臟的部分生物 合成、解毒功能，是人工肝支持系統(tǒng)的發(fā)展方向。 以培養(yǎng)肝細(xì)胞為基礎(chǔ)的體外生物型人工肝支持系統(tǒng) (BLSS)成為目前研究的重點 3、組合型生物人工肝 （型）：兼有和型功 能 先用活性炭吸附或血漿置換去除 患者血漿中的部分毒 性物質(zhì)，再與反應(yīng)器中的肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，這種 把非生物 型人工肝與生物型結(jié)合的裝置即所謂的組合 型生物人工肝 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 三、人工肝的臨床

3、意義 1、提高重型肝病患者的生存率與臨床療效 2、遏制病情進(jìn)展，促進(jìn)肝臟再生 有利于清除內(nèi)毒素，降低血清總膽紅素，改善內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì) 胞再生創(chuàng)造有利條件。 3、內(nèi)、外科之間的橋梁作用 人工肝治療能延長患者生命，改善凝血功能，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，有 利于肝移植渡過圍手術(shù)期難關(guān)，提高肝移植成功率。 4、經(jīng)濟(jì)意義 明顯縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省住院花費 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 四、人工肝治療適應(yīng)癥 1、肝臟衰竭：各種原因所致急性、亞急性和慢性 肝衰竭進(jìn)展期，原則上以早、中期為好，PT% 在20-40%，血小板5109/L 2、肝功能不全：肝損害進(jìn)行性加重，黃疸快速上 升，明顯惡心、乏力，有

4、明顯肝衰竭發(fā)展傾向 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 3、膽汁淤積性肝炎（TBIL 200-600umol/l）、 術(shù)后高膽紅素血癥經(jīng)內(nèi)科治療無效者 4、肝移植圍手術(shù)期治療：肝衰竭晚期人工肝可暫 時改善機體狀態(tài)，為肝移植爭取時間，及術(shù)后無 功能期或嚴(yán)重感染暫時不能應(yīng)用免疫抑制劑 5、其他：如家族性膽固醇增高癥、淀粉變性及中 毒性疾病等 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 五、人工肝治療禁忌癥 1、嚴(yán)重活動性出血和DIC患者，出血及DIC未得 到控制 2、對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋 白等高度過敏者 3、休克、循環(huán)功能衰竭者 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 4、心、腦梗死非穩(wěn)定期患者 5、對有嚴(yán)重全身

5、感染，晚期妊娠及其他并發(fā)癥或 合并癥的患者，應(yīng)綜合考慮，慎重應(yīng)用 6、臨床醫(yī)師認(rèn)為不適合人工肝治療的情況，或不 能耐受治療者 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 六、血漿置換（PE） 概念： 是將患者含有毒性物質(zhì)與致病因子的血漿分 離出去，同時用正常人的血漿或其他替代液與 自身血細(xì)胞混合后重新回輸體內(nèi)的方法 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) （一）血漿置換機制 1、迅速清除循環(huán)中的疾病相關(guān)性因子，如自身抗 體、免疫復(fù)合物、毒素、同種異體抗原等 2、通過置換液補充機體所需物質(zhì)，如白蛋白、免 疫球蛋白、凝血因子、電解質(zhì)及補體等 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 有哪些致病因子？ 1、自身免

6、疫病中的自身抗體如IgG、 IgM ； 2、沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物； 3、過量的低密度脂蛋白； 4、各種副蛋白，如冷球蛋白及游離輕鏈或重鏈； 5、肝功能衰竭時體內(nèi)堆積代謝產(chǎn)物，包括氨、膽紅素、膽 汁酸、假神經(jīng)遞質(zhì)、肌酐、尿素氮、內(nèi)毒素、蛋白結(jié)合毒 素等。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) （二）血漿置換的設(shè)備 1、體外循環(huán)系統(tǒng) 動力泵（血泵、反漿泵、分離泵、排液泵） 血流調(diào)節(jié)裝置 肝素泵 動靜脈端壓力監(jiān)測器 血漿濾液管路壓力監(jiān)測器 氣泡監(jiān)測器 2、血漿分離器 3、置換液：新鮮冰凍血漿20003000ml 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2

7、011 急救 繼教 培訓(xùn) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) （三）血漿置換的基本操作步驟 1、治療前準(zhǔn)備 選擇好治療的適應(yīng)癥 簽署人工肝治療的知情同意書 血管的準(zhǔn)備 血漿和置換液的準(zhǔn)備 藥品與搶救器材的準(zhǔn)備 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2、治療過程中的操作 操作步驟 清點物品 向患者說明血漿置換操作的過程 開機和參數(shù)的設(shè)置 安裝管道 沖洗管道 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 連接監(jiān)護(hù) 血管穿刺和連接 自血循環(huán) 開啟置換泵進(jìn)行血漿置換 術(shù)中觀察患者病情變化，監(jiān)護(hù)生命體征，做好記錄 返回病房 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 注意事項 治療過程中要密切監(jiān)護(hù)，及時處理 過程時間長(2小時)，病情重。如血壓下降可能與

8、血流 過快、過敏、血容量不足、出血、心功能不全及回血溫 度參數(shù)設(shè)定過高有關(guān) 及時、準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄 注意患者的交接 重點交接生命體征是否穩(wěn)定，穿刺部位壓 迫及有無血腫 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 3、治療后處理 正確的飲食指導(dǎo)：少量多餐流食 周邊水腫及水鈉潴留：觀察病情輕重，重者補充白 蛋白，觀察尿量 注意院內(nèi)感染：患者免疫功能低下，易并發(fā)肺部、 腹腔感染。室內(nèi)要嚴(yán)格消毒、通氣 心理及倫理學(xué)問題的處理：病重、花費大，應(yīng)積極 與患者溝通 2011 急救 繼教 培訓(xùn) （四）血漿置換不良反應(yīng)的處理 1、低血鈣及預(yù)防 限制血流速度 治療過程中適量補充葡萄糖酸鈣 不用枸櫞酸鹽抗凝劑 每隔30分鐘服500

9、mg葡萄糖酸鈣 鎖骨下靜脈置管 管尖端需離右心房3-5cm 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2、血漿、肝素、魚精蛋白過敏及預(yù)防：常規(guī)用少 量腎上腺素及激素和異丙嗪，同時減慢循環(huán) 3、穿刺部位滲血、血腫及消化道出血及預(yù)防：治 療中常規(guī)測定試管法凝血時間，如超正常1倍以 上(18-20分)，用魚精蛋白中和血腫等對癥處理 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 4、血漿分離器及管路堵塞的預(yù)防 原因：開始循環(huán)肝素應(yīng)用量不足；血流不暢， 中斷，流量過?。桓呶；颊叱霈F(xiàn)DIC 預(yù)防：觀察跨膜壓；若凝血，及時更換分離器 及管路 5、總的來說，大致有如下不良反應(yīng)癥狀： 過敏、發(fā)熱、皮疹、麻木、抽搐、消化道癥狀、 血壓不穩(wěn)、胸悶

10、、憋氣、水鈉潴留、出血、血 腫及其他。 均尋其原因，及時對癥處理。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) （五）血漿置換在其他疾病中的應(yīng)用 1、在腎臟疾病中的應(yīng)用 急進(jìn)性腎小球腎炎：是免疫損傷性彌漫性增生性 新月體腎小球腎炎。血漿置換療法可使抗體及免 疫復(fù)合物濃度明顯降低配合類固醇激素及免疫抑 制劑可阻止腎臟疾病進(jìn)行性惡化 肺出血-腎炎綜合征：IgA腎病，局灶硬化性腎小 球腎炎，紫癜性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤等 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2、在免疫系統(tǒng)疾病中應(yīng)用 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：發(fā)病可能與ds-DNA抗體等自 身抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。血漿置換在內(nèi)科 治療基礎(chǔ)聯(lián)合治療可取得很好療效 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性硬

11、化癥，多肌炎，皮肌 炎等 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 3、在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用，針對免疫性神經(jīng)疾病 治療。如重癥肌無力，格林-巴利綜合征，多發(fā) 性硬化病 4、在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 血栓性微血管病、高-球蛋白血癥 5、其他：潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，自身免疫性 甲狀腺疾病，家族性高膽固醇血癥 Think you 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 區(qū)別 v人工肝主要通過功能替代治療 v內(nèi)科藥物治療主要通過功能加強治療 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 有哪些致病因子？ 1、自身免疫病中的自身抗體如IgG、 IgM ； 2、沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物； 3、過量的低密度脂蛋白； 4、各種副蛋白，如冷球蛋白及游離輕鏈或重鏈； 5、肝功能衰竭時體內(nèi)堆積代謝產(chǎn)物，包括氨、膽紅素、膽 汁酸、假神經(jīng)遞質(zhì)、肌酐、尿素氮、內(nèi)毒素、蛋白結(jié)合毒 素等。 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2011 急救 繼教 培訓(xùn) 連接監(jiān)護(hù) 血管穿刺和連接 自血循環(huán) 開啟置換泵進(jìn)行血漿置換 術(shù)中觀察患者病情變化，監(jiān)護(hù)生命體征，做好記錄 返回病房 2011 急救 繼教 培訓(xùn) （四）血漿置換不良反應(yīng)的處理 1、低血鈣及預(yù)防 限制血流速度 治療過程中適量補充葡萄糖酸鈣 不用枸櫞酸鹽抗凝劑 每隔30分鐘服500mg葡萄糖酸鈣 鎖