奧巴馬醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示

1、奧巴馬醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示 【摘 要】隨著 2010年 3月 23日美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署國(guó) 會(huì)通過(guò)的醫(yī)改法案， 全球聚焦的美國(guó)醫(yī)療保障改革終于起航。 我 國(guó)醫(yī)改三年來(lái)， 政府加大投入和醫(yī)保覆蓋面的明顯擴(kuò)大是兩個(gè)較 為公認(rèn)的成績(jī)。 尤其是醫(yī)保三年來(lái)新覆蓋的人口數(shù)相當(dāng)于美國(guó)人 口總數(shù)， 創(chuàng)下了新的世界紀(jì)錄。 看病貴的問(wèn)題在一定程度上已經(jīng) 得到緩解， 但看病難的挑戰(zhàn)依然存在。 本文從分析奧巴馬醫(yī)改的 內(nèi)容著手， 分析奧巴馬政府醫(yī)療改革的突破之處， 并評(píng)析其對(duì)我 國(guó)新醫(yī)改的啟示。 1. 奧巴馬醫(yī)改的突破 1.1 覆蓋面范圍 奧巴馬明確提出要讓醫(yī)療保健成為每個(gè)美國(guó)人都負(fù)擔(dān)得起、 享受得到的服務(wù)，但保留患者

2、的選擇權(quán)。覆蓋面從85%提升至 95%，接近全民醫(yī)保。對(duì)那些數(shù)以百萬(wàn)計(jì)無(wú)法從工作單位獲得醫(yī) 保的人，聯(lián)邦政府將提供減稅，以幫助他們購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。新方案規(guī) 定，26 歲以下沒(méi)有工作的青年人可以作為父母的從屬享受醫(yī)保。 而這之前， 22 歲以上的成年子女是不能作為父母的從屬享受醫(yī) 保的。從 2014 年開(kāi)始，年收入低于 2.9 萬(wàn)美元以下的四口之家 可以加入政府提供的聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃。 1 1.2 公平性 一方面，奧巴馬主張向低收入家庭提供補(bǔ)貼用于保險(xiǎn)成本， 向重病患者提供補(bǔ)貼幫助投保。 另一方面， 通過(guò)向非營(yíng)利性組織 補(bǔ)貼和強(qiáng)制性措施，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)的正常供給。比如，一些條 款規(guī)定， 保險(xiǎn)公司不得拒

3、絕給有慢性病史的人投保； 對(duì)老年人而 言，需要患者自負(fù)的藥品將逐漸減少直到 2020 年消失。小企業(yè) 將得到減稅優(yōu)惠來(lái)支付員工保險(xiǎn)， 如果不按規(guī)定給員工投保將被 罰款；每一名美國(guó)公民必須投保， 否則將面臨每年至少 695 美元 罰款；用人單位也必須為員工投保， 否則政府將按每名員工 2000 美元施以罰款。 1.3 醫(yī)療保健 奧巴馬主張通過(guò)擴(kuò)大貸款還款資助力度，提供適當(dāng)?shù)馁r償， 保證培訓(xùn)課程開(kāi)展， 加強(qiáng)醫(yī)療保健工作隊(duì)伍， 加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)以改 善工作環(huán)境。 另外，奧巴馬還承諾 5 年內(nèi)支持癌癥研究的預(yù)算將 翻倍，扭轉(zhuǎn)近年來(lái)對(duì)該領(lǐng)域資助的停滯狀態(tài)。 面對(duì)疾病譜的變化 和傳染病的挑戰(zhàn)， 進(jìn)一步加強(qiáng)慢性

4、病普查和計(jì)劃免疫工作， 以及 慢性病管理等預(yù)防保健和健康促進(jìn)措施， 完善預(yù)防保健服務(wù)與信 息技術(shù)。 1.4 市場(chǎng)監(jiān)管 奧巴馬醫(yī)改更加嚴(yán)格監(jiān)管保險(xiǎn)商， 規(guī)定保險(xiǎn)商不得以客戶過(guò) 往病史為由拒?；蚴杖「哳~保費(fèi)， 建立專門(mén)機(jī)構(gòu)監(jiān)督和評(píng)估保險(xiǎn) 企業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整，有權(quán)否決不合理的保費(fèi)上調(diào)方案。同時(shí)， 建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會(huì)，主要監(jiān)管醫(yī)藥技術(shù)的適用范圍、 辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)、 醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量和水平， 并對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果 及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行評(píng)審。 1.5 資金來(lái)源 奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)制度法案從兩方面籌集資金。 一是“殺富濟(jì) 貧”式，政府將對(duì)年收入超過(guò) 20 萬(wàn)美元個(gè)人和年收入超過(guò) 25 萬(wàn) 美元的家庭加征個(gè)人所得稅

5、， 稅率從原來(lái)的 1.45%提高至 2.35%； 另外，對(duì)保單超過(guò) 1.02 萬(wàn)美元的個(gè)人和超過(guò) 2.75 萬(wàn)美元的家庭 征收 40%消費(fèi)稅。二是“挖潛增效”，即減少現(xiàn)有醫(yī)療福利體系 的開(kāi)支與浪費(fèi)。 為壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 奧巴馬提 出以按價(jià)值付費(fèi)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的 改革支付形式。 2. 我國(guó)新醫(yī)改存在的問(wèn)題 2.1 政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、盈利與非盈利分開(kāi) 目前靠增加投入， 靠資金能解決的問(wèn)題基本都已經(jīng)落實(shí)， 但 是“看病難、 看病貴”的問(wèn)題依然存在， 而今后要改革的體制機(jī) 制問(wèn)題越來(lái)越突出。 世界上絕大多數(shù)國(guó)家都是管辦分開(kāi)、 醫(yī)藥分 開(kāi)，都是盈利和非

6、盈利改革。 大部分國(guó)家都沒(méi)有醫(yī)療衛(wèi)生體制或 者醫(yī)藥衛(wèi)生體制性、機(jī)制性的問(wèn)題。比如，奧巴馬的醫(yī)改，就是 給失業(yè)人民和弱勢(shì)群體即沒(méi)有醫(yī)保的人醫(yī)保， 實(shí)質(zhì)是一個(gè)醫(yī)保改 革。2 2.2 按項(xiàng)目付費(fèi) 由于急救醫(yī)療費(fèi)用的消化機(jī)制尚未建立， 一些生活貧困的百 姓無(wú)法獲得足夠的醫(yī)療保障， 無(wú)力支付急救費(fèi)用。 相當(dāng)多的急救 醫(yī)療費(fèi)用是由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)， 有些醫(yī)院甚至讓醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。 如果這 樣惡性循環(huán)， 急救醫(yī)療的基本費(fèi)用沒(méi)有解決， 使得醫(yī)務(wù)人員見(jiàn)死 不救的現(xiàn)象仍然存在。 不斷攀升的醫(yī)療服務(wù)負(fù)荷， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加床 成了普遍現(xiàn)象， 相關(guān)管理者沒(méi)有考慮， 醫(yī)院是否能夠在超負(fù)荷的 情況下正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 醫(yī)務(wù)人員不能體面地通過(guò)自己

7、的勞動(dòng)實(shí)現(xiàn)自我 價(jià)值，主要是因?yàn)榕で膬r(jià)值體系還在繼續(xù)發(fā)揮著作用， 補(bǔ)償仍 然不足。要將扭曲的價(jià)格扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，使藥品價(jià)格不再“虛高”， 服務(wù)價(jià)格不再“虛低”，主要依靠改革按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。 2.3 規(guī)范醫(yī)方行為 醫(yī)改三年試點(diǎn)中，醫(yī)保取得的成績(jī)都停留在表面上。首先， 醫(yī)保要解決一個(gè)“度”的問(wèn)題， 社?；鸸?jié)余仍是普遍現(xiàn)象， 保 障水平有待提高。 特別是醫(yī)療救助基金， 應(yīng)該有效利用而非追求 結(jié)余，這是中國(guó)醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急。 醫(yī)保工作不是簡(jiǎn)單的收款和付 款的問(wèn)題， 更重要的是利用支付杠桿控制和引導(dǎo)供方的行為。 醫(yī) 保需要精細(xì)化管理。 中國(guó)各地的醫(yī)療衛(wèi)生狀況千差萬(wàn)別。 因此決 策者特別是高層決策者應(yīng)該更多

8、地采用目標(biāo)管理的思路， 清楚地 將改革的目標(biāo)和手段區(qū)分開(kāi)來(lái)。 規(guī)范醫(yī)方行為、 減少醫(yī)務(wù)人員開(kāi) 大處方的動(dòng)力，是亟待著力實(shí)現(xiàn)的改革目標(biāo)。 3. 奧巴馬醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示 3.1 保證公平公益性 無(wú)論在哪個(gè)國(guó)家， 作為公共產(chǎn)品的醫(yī)保體制理應(yīng)惠及那些最 需要的人無(wú)力獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的窮人。 在奧巴馬看來(lái)， 全 民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是每一名美國(guó)人的權(quán)利。 奧巴馬的目標(biāo)是： 給已有醫(yī) 療保險(xiǎn)的人提供安全感；給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。 從全球 趨勢(shì)來(lái)看， 保證公益性是最基本的醫(yī)療目標(biāo)， 而讓弱勢(shì)群體受惠 將彰顯醫(yī)保體制的公平和正義。應(yīng)堅(jiān)持公平公益、兼顧各方，公 平效率并重，發(fā)揮市場(chǎng)力量，發(fā)動(dòng)社會(huì)參與。 3.2 掌

9、控政府和市場(chǎng)的關(guān)系 在醫(yī)保體制問(wèn)題上， 應(yīng)該有效掌控政府和市場(chǎng)之間的比例關(guān) 系。 3 一旦讓市場(chǎng)主導(dǎo)這一事關(guān)民生的領(lǐng)域，不僅會(huì)帶來(lái)效率 低、浪費(fèi)大的后果， 改革也將變得十分被動(dòng)。 所以堅(jiān)持政府主導(dǎo)， 強(qiáng)化政府職責(zé)， 就目前而言， 我國(guó)醫(yī)療改革的正確方向應(yīng)是以醫(yī) 院微觀機(jī)制整體改造為先， 然后建立有公信力的醫(yī)療成本監(jiān)督機(jī) 構(gòu)，并尋求一套需要兼顧效率和公平的基本醫(yī)療服務(wù)方案。 只有 規(guī)避市場(chǎng)失靈， 政府盡職盡責(zé)， 才能保證醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革的 成功進(jìn)行。 3.3 完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu) 盡管新醫(yī)改方案提出， 明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)， 建立和 完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)， 落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，

10、但是公立 醫(yī)院的管辦分離改革至今沒(méi)有明顯推進(jìn)。 爭(zhēng)論往往圍繞著“體制 內(nèi)分權(quán)”與“體制外分權(quán)”， 即在政府衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)部成立一個(gè)管 理公立醫(yī)院的部門(mén)， 還是在政府衛(wèi)生部門(mén)之外成立一個(gè)獨(dú)立的醫(yī) 管局。4 如果辦醫(yī)的權(quán)利只是在不同政府部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間劃分， 而不是下放給醫(yī)院本身， 那么無(wú)論體制內(nèi)還是體制外分權(quán)， 都無(wú) 法真正達(dá)到管辦分離的目的。 3.4 逐步取消對(duì)醫(yī)院的等級(jí)劃分 政府通過(guò)行政管理的方法， 對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)劃分。 為了等級(jí) 上升，醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模、購(gòu)買(mǎi)大型設(shè)備、吸引高級(jí)人才、發(fā)表 論文和爭(zhēng)取研究課題。一旦達(dá)到三級(jí)甲等，醫(yī)院在人才競(jìng)爭(zhēng)、病 人競(jìng)爭(zhēng)、科研經(jīng)費(fèi)、政府投入等方面具有許多優(yōu)勢(shì)。由于醫(yī)

11、療服 務(wù)本身的特點(diǎn)， 服務(wù)質(zhì)量信息本身難以獲得。 在醫(yī)院行政分級(jí)制 度下， 病人自然便以醫(yī)院的級(jí)別來(lái)判斷醫(yī)院本身的服務(wù)質(zhì)量。 這 在很大程度上鼓勵(lì)病人去三甲醫(yī)院就醫(yī)， 加劇了“看病難”。 許 多國(guó)家并不對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政化的分級(jí)制度， 而是由行業(yè)協(xié)會(huì)或社 會(huì)組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量來(lái)進(jìn)行考核。 3.5 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資源的外部監(jiān)管 目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府管理運(yùn)作。 醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用都 由政府醫(yī)保部門(mén)一家決定， 沒(méi)有來(lái)自其他政府部門(mén)、 醫(yī)療服務(wù)供 給方和病人的外部獨(dú)立監(jiān)管。 同時(shí)也沒(méi)有采取醫(yī)保管辦分離的辦 法，不存在不同醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之間的競(jìng)爭(zhēng)。 所以政府醫(yī)保部門(mén)對(duì) 使用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)享有完全的行政壟斷權(quán)力， 不僅壟斷著醫(yī)保經(jīng) 費(fèi)的使用， 而且還壟斷著醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用的數(shù)據(jù)， 不允許其他政府 部門(mén)、社會(huì)和研究人員接