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1、奧巴馬醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示 【摘 要】隨著 2010年 3月 23日美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署國(guó) 會(huì)通過(guò)的醫(yī)改法案, 全球聚焦的美國(guó)醫(yī)療保障改革終于起航。 我 國(guó)醫(yī)改三年來(lái), 政府加大投入和醫(yī)保覆蓋面的明顯擴(kuò)大是兩個(gè)較 為公認(rèn)的成績(jī)。 尤其是醫(yī)保三年來(lái)新覆蓋的人口數(shù)相當(dāng)于美國(guó)人 口總數(shù), 創(chuàng)下了新的世界紀(jì)錄。 看病貴的問(wèn)題在一定程度上已經(jīng) 得到緩解, 但看病難的挑戰(zhàn)依然存在。 本文從分析奧巴馬醫(yī)改的 內(nèi)容著手, 分析奧巴馬政府醫(yī)療改革的突破之處, 并評(píng)析其對(duì)我 國(guó)新醫(yī)改的啟示。 1. 奧巴馬醫(yī)改的突破 1.1 覆蓋面范圍 奧巴馬明確提出要讓醫(yī)療保健成為每個(gè)美國(guó)人都負(fù)擔(dān)得起、 享受得到的服務(wù),但保留患者

2、的選擇權(quán)。覆蓋面從85%提升至 95%,接近全民醫(yī)保。對(duì)那些數(shù)以百萬(wàn)計(jì)無(wú)法從工作單位獲得醫(yī) 保的人,聯(lián)邦政府將提供減稅,以幫助他們購(gòu)買保險(xiǎn)。新方案規(guī) 定,26 歲以下沒(méi)有工作的青年人可以作為父母的從屬享受醫(yī)保。 而這之前, 22 歲以上的成年子女是不能作為父母的從屬享受醫(yī) 保的。從 2014 年開(kāi)始,年收入低于 2.9 萬(wàn)美元以下的四口之家 可以加入政府提供的聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃。 1 1.2 公平性 一方面,奧巴馬主張向低收入家庭提供補(bǔ)貼用于保險(xiǎn)成本, 向重病患者提供補(bǔ)貼幫助投保。 另一方面, 通過(guò)向非營(yíng)利性組織 補(bǔ)貼和強(qiáng)制性措施,以保證醫(yī)療保險(xiǎn)的正常供給。比如,一些條 款規(guī)定, 保險(xiǎn)公司不得拒

3、絕給有慢性病史的人投保; 對(duì)老年人而 言,需要患者自負(fù)的藥品將逐漸減少直到 2020 年消失。小企業(yè) 將得到減稅優(yōu)惠來(lái)支付員工保險(xiǎn), 如果不按規(guī)定給員工投保將被 罰款;每一名美國(guó)公民必須投保, 否則將面臨每年至少 695 美元 罰款;用人單位也必須為員工投保, 否則政府將按每名員工 2000 美元施以罰款。 1.3 醫(yī)療保健 奧巴馬主張通過(guò)擴(kuò)大貸款還款資助力度,提供適當(dāng)?shù)馁r償, 保證培訓(xùn)課程開(kāi)展, 加強(qiáng)醫(yī)療保健工作隊(duì)伍, 加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)以改 善工作環(huán)境。 另外,奧巴馬還承諾 5 年內(nèi)支持癌癥研究的預(yù)算將 翻倍,扭轉(zhuǎn)近年來(lái)對(duì)該領(lǐng)域資助的停滯狀態(tài)。 面對(duì)疾病譜的變化 和傳染病的挑戰(zhàn), 進(jìn)一步加強(qiáng)慢性

4、病普查和計(jì)劃免疫工作, 以及 慢性病管理等預(yù)防保健和健康促進(jìn)措施, 完善預(yù)防保健服務(wù)與信 息技術(shù)。 1.4 市場(chǎng)監(jiān)管 奧巴馬醫(yī)改更加嚴(yán)格監(jiān)管保險(xiǎn)商, 規(guī)定保險(xiǎn)商不得以客戶過(guò) 往病史為由拒?;蚴杖「哳~保費(fèi), 建立專門機(jī)構(gòu)監(jiān)督和評(píng)估保險(xiǎn) 企業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整,有權(quán)否決不合理的保費(fèi)上調(diào)方案。同時(shí), 建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會(huì),主要監(jiān)管醫(yī)藥技術(shù)的適用范圍、 辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)、 醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量和水平, 并對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果 及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行評(píng)審。 1.5 資金來(lái)源 奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)制度法案從兩方面籌集資金。 一是“殺富濟(jì) 貧”式,政府將對(duì)年收入超過(guò) 20 萬(wàn)美元個(gè)人和年收入超過(guò) 25 萬(wàn) 美元的家庭加征個(gè)人所得稅

5、, 稅率從原來(lái)的 1.45%提高至 2.35%; 另外,對(duì)保單超過(guò) 1.02 萬(wàn)美元的個(gè)人和超過(guò) 2.75 萬(wàn)美元的家庭 征收 40%消費(fèi)稅。二是“挖潛增效”,即減少現(xiàn)有醫(yī)療福利體系 的開(kāi)支與浪費(fèi)。 為壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān), 奧巴馬提 出以按價(jià)值付費(fèi)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的 改革支付形式。 2. 我國(guó)新醫(yī)改存在的問(wèn)題 2.1 政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、盈利與非盈利分開(kāi) 目前靠增加投入, 靠資金能解決的問(wèn)題基本都已經(jīng)落實(shí), 但 是“看病難、 看病貴”的問(wèn)題依然存在, 而今后要改革的體制機(jī) 制問(wèn)題越來(lái)越突出。 世界上絕大多數(shù)國(guó)家都是管辦分開(kāi)、 醫(yī)藥分 開(kāi),都是盈利和非

6、盈利改革。 大部分國(guó)家都沒(méi)有醫(yī)療衛(wèi)生體制或 者醫(yī)藥衛(wèi)生體制性、機(jī)制性的問(wèn)題。比如,奧巴馬的醫(yī)改,就是 給失業(yè)人民和弱勢(shì)群體即沒(méi)有醫(yī)保的人醫(yī)保, 實(shí)質(zhì)是一個(gè)醫(yī)保改 革。2 2.2 按項(xiàng)目付費(fèi) 由于急救醫(yī)療費(fèi)用的消化機(jī)制尚未建立, 一些生活貧困的百 姓無(wú)法獲得足夠的醫(yī)療保障, 無(wú)力支付急救費(fèi)用。 相當(dāng)多的急救 醫(yī)療費(fèi)用是由醫(yī)院來(lái)承擔(dān), 有些醫(yī)院甚至讓醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。 如果這 樣惡性循環(huán), 急救醫(yī)療的基本費(fèi)用沒(méi)有解決, 使得醫(yī)務(wù)人員見(jiàn)死 不救的現(xiàn)象仍然存在。 不斷攀升的醫(yī)療服務(wù)負(fù)荷, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加床 成了普遍現(xiàn)象, 相關(guān)管理者沒(méi)有考慮, 醫(yī)院是否能夠在超負(fù)荷的 情況下正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 醫(yī)務(wù)人員不能體面地通過(guò)自己

7、的勞動(dòng)實(shí)現(xiàn)自我 價(jià)值,主要是因?yàn)榕で膬r(jià)值體系還在繼續(xù)發(fā)揮著作用, 補(bǔ)償仍 然不足。要將扭曲的價(jià)格扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái),使藥品價(jià)格不再“虛高”, 服務(wù)價(jià)格不再“虛低”,主要依靠改革按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。 2.3 規(guī)范醫(yī)方行為 醫(yī)改三年試點(diǎn)中,醫(yī)保取得的成績(jī)都停留在表面上。首先, 醫(yī)保要解決一個(gè)“度”的問(wèn)題, 社?;鸸?jié)余仍是普遍現(xiàn)象, 保 障水平有待提高。 特別是醫(yī)療救助基金, 應(yīng)該有效利用而非追求 結(jié)余,這是中國(guó)醫(yī)改的當(dāng)務(wù)之急。 醫(yī)保工作不是簡(jiǎn)單的收款和付 款的問(wèn)題, 更重要的是利用支付杠桿控制和引導(dǎo)供方的行為。 醫(yī) 保需要精細(xì)化管理。 中國(guó)各地的醫(yī)療衛(wèi)生狀況千差萬(wàn)別。 因此決 策者特別是高層決策者應(yīng)該更多

8、地采用目標(biāo)管理的思路, 清楚地 將改革的目標(biāo)和手段區(qū)分開(kāi)來(lái)。 規(guī)范醫(yī)方行為、 減少醫(yī)務(wù)人員開(kāi) 大處方的動(dòng)力,是亟待著力實(shí)現(xiàn)的改革目標(biāo)。 3. 奧巴馬醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)改的啟示 3.1 保證公平公益性 無(wú)論在哪個(gè)國(guó)家, 作為公共產(chǎn)品的醫(yī)保體制理應(yīng)惠及那些最 需要的人無(wú)力獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的窮人。 在奧巴馬看來(lái), 全 民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是每一名美國(guó)人的權(quán)利。 奧巴馬的目標(biāo)是: 給已有醫(yī) 療保險(xiǎn)的人提供安全感;給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。 從全球 趨勢(shì)來(lái)看, 保證公益性是最基本的醫(yī)療目標(biāo), 而讓弱勢(shì)群體受惠 將彰顯醫(yī)保體制的公平和正義。應(yīng)堅(jiān)持公平公益、兼顧各方,公 平效率并重,發(fā)揮市場(chǎng)力量,發(fā)動(dòng)社會(huì)參與。 3.2 掌

9、控政府和市場(chǎng)的關(guān)系 在醫(yī)保體制問(wèn)題上, 應(yīng)該有效掌控政府和市場(chǎng)之間的比例關(guān) 系。 3 一旦讓市場(chǎng)主導(dǎo)這一事關(guān)民生的領(lǐng)域,不僅會(huì)帶來(lái)效率 低、浪費(fèi)大的后果, 改革也將變得十分被動(dòng)。 所以堅(jiān)持政府主導(dǎo), 強(qiáng)化政府職責(zé), 就目前而言, 我國(guó)醫(yī)療改革的正確方向應(yīng)是以醫(yī) 院微觀機(jī)制整體改造為先, 然后建立有公信力的醫(yī)療成本監(jiān)督機(jī) 構(gòu),并尋求一套需要兼顧效率和公平的基本醫(yī)療服務(wù)方案。 只有 規(guī)避市場(chǎng)失靈, 政府盡職盡責(zé), 才能保證醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革的 成功進(jìn)行。 3.3 完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu) 盡管新醫(yī)改方案提出, 明確所有者和管理者的責(zé)權(quán), 建立和 完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu), 落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位,

10、但是公立 醫(yī)院的管辦分離改革至今沒(méi)有明顯推進(jìn)。 爭(zhēng)論往往圍繞著“體制 內(nèi)分權(quán)”與“體制外分權(quán)”, 即在政府衛(wèi)生部門內(nèi)部成立一個(gè)管 理公立醫(yī)院的部門, 還是在政府衛(wèi)生部門之外成立一個(gè)獨(dú)立的醫(yī) 管局。4 如果辦醫(yī)的權(quán)利只是在不同政府部門和機(jī)構(gòu)之間劃分, 而不是下放給醫(yī)院本身, 那么無(wú)論體制內(nèi)還是體制外分權(quán), 都無(wú) 法真正達(dá)到管辦分離的目的。 3.4 逐步取消對(duì)醫(yī)院的等級(jí)劃分 政府通過(guò)行政管理的方法, 對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)劃分。 為了等級(jí) 上升,醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模、購(gòu)買大型設(shè)備、吸引高級(jí)人才、發(fā)表 論文和爭(zhēng)取研究課題。一旦達(dá)到三級(jí)甲等,醫(yī)院在人才競(jìng)爭(zhēng)、病 人競(jìng)爭(zhēng)、科研經(jīng)費(fèi)、政府投入等方面具有許多優(yōu)勢(shì)。由于醫(yī)

11、療服 務(wù)本身的特點(diǎn), 服務(wù)質(zhì)量信息本身難以獲得。 在醫(yī)院行政分級(jí)制 度下, 病人自然便以醫(yī)院的級(jí)別來(lái)判斷醫(yī)院本身的服務(wù)質(zhì)量。 這 在很大程度上鼓勵(lì)病人去三甲醫(yī)院就醫(yī), 加劇了“看病難”。 許 多國(guó)家并不對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政化的分級(jí)制度, 而是由行業(yè)協(xié)會(huì)或社 會(huì)組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量來(lái)進(jìn)行考核。 3.5 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資源的外部監(jiān)管 目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府管理運(yùn)作。 醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用都 由政府醫(yī)保部門一家決定, 沒(méi)有來(lái)自其他政府部門、 醫(yī)療服務(wù)供 給方和病人的外部獨(dú)立監(jiān)管。 同時(shí)也沒(méi)有采取醫(yī)保管辦分離的辦 法,不存在不同醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃之間的競(jìng)爭(zhēng)。 所以政府醫(yī)保部門對(duì) 使用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)享有完全的行政壟斷權(quán)力, 不僅壟斷著醫(yī)保經(jīng) 費(fèi)的使用, 而且還壟斷著醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用的數(shù)據(jù), 不允許其他政府 部門、社會(huì)和研究人員接

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