醫(yī)患溝通制度及記錄

1、醫(yī)患溝通制度及記錄醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者合法權(quán)益、防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣 大醫(yī)務(wù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深 層次上穩(wěn)步 提升醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。一、組織保障 醫(yī)院醫(yī)患溝通管理領(lǐng)導(dǎo)小組是實(shí)施醫(yī)患溝通的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé) 全院實(shí)施醫(yī)患溝通工作的指導(dǎo)與監(jiān)督。二、主要內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動(dòng)過(guò)程中，詳細(xì)向病人及家屬介紹所患 疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、病情的轉(zhuǎn)歸 及其預(yù) 后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并 發(fā)癥及防范措施、醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容，并聽取病人及其家屬的意見和建 議，回答其所要了解的其他問(wèn)題，讓病

2、人“明明白白看 病”。對(duì)一般常見 病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時(shí)就病情、預(yù)后、治療方案等，與患者或家屬 詳細(xì)地址進(jìn)行首次床旁溝通；對(duì)疑難、危重 病人，經(jīng)全科診療或全院會(huì)診 后，由主管醫(yī)師或科主任會(huì)同責(zé)任護(hù)士 （包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者及家屬 進(jìn)行正式溝通；對(duì)帶 有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相矢醫(yī)生、護(hù) 士一起召集病人 或家屬開會(huì)，進(jìn)行集中溝通。各科室除了要為患者提供精 湛的醫(yī)療技 術(shù)服務(wù)外，還要滿足患者多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。三、主要形式1、首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時(shí)，及 時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者及其家 屬進(jìn)行溝通交流，并詳細(xì)書寫

3、首次床旁醫(yī)患溝通記錄 單，病歷中留 存。護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概 況、住院須知、衛(wèi)生宣 教、并安慰病人充分休息，將溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2、住院期間溝通（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住院期 間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手 段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通， 并將溝通內(nèi)容記載在住院期間醫(yī)患溝通記錄單、護(hù)理記錄中。隨時(shí)溝通 內(nèi)容記錄在病程記錄中。3、術(shù)后溝通：要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后

4、用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容登記在 術(shù)后醫(yī)患溝通記錄單上。4 、出院前溝通：要求在患者出院前一天，管床醫(yī)生將患者本次住院的 治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)等詳細(xì)與患者溝通，并及時(shí)解答患 者的疑問(wèn)，溝通后及時(shí)將溝通內(nèi)容登記在出院前醫(yī)患溝通記錄單上。5、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主 任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā) 生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通， 回答病人及家屬的提問(wèn)。至少每月一次并記錄在醫(yī)患集中溝通記錄本 上。6、出院防視溝通：對(duì)已出院的病

5、人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜 訪的方式進(jìn)行溝通，并記錄在出院訪視記錄本中。四、技巧與方法（一）基本要求1 、一個(gè)根本：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心；2、兩個(gè)技巧：傾聽，就是多聽患者患者或家屬說(shuō)幾句話；介紹，就是多對(duì)患者或家屬說(shuō)幾句話；3、三個(gè)掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況；4、四個(gè)留意：留意對(duì)方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的感受； 留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué) 會(huì)自我控制。5、五個(gè)避免：避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的 詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避

6、免刻意改變對(duì)方 的觀點(diǎn)；避免壓抑對(duì)方的情緒。（二）溝通方法1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出 現(xiàn)問(wèn)題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在交班 中，除交醫(yī)療問(wèn)題外，應(yīng)把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn) 行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的意識(shí)的作好溝通工作。并記錄在記錄本c|zi o2、交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生 或主任與其溝通。3、書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝 通。4、先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí) 醫(yī)生，然后再溝通。5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通

7、前，醫(yī)一醫(yī)之間， 醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn) 行解釋，以避免各自的解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。6、實(shí)物對(duì)照講解溝通：對(duì)一些難以理解的醫(yī)療情況用實(shí)物對(duì)照的方法進(jìn) 行解釋說(shuō)明，以期達(dá)到最好的溝通效果。六、評(píng)價(jià)與考核將“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將每月定 期抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督 查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽取病人意見。通報(bào)實(shí)施效果，并加以評(píng) 價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。對(duì)拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在 執(zhí)行過(guò)程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相尖規(guī)定予以處理。3/9醫(yī)患溝通制度及記錄醫(yī)

8、患溝通管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：李道芹副組長(zhǎng)：成員：5/9醫(yī)患溝通制度及記錄（一）首次床旁醫(yī)患溝通記錄單姓名：住院號(hào)：1 、初步診斷：2 、診斷依據(jù)：3 、病情狀況及病程階段：4、初步治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、放化療）：5 、進(jìn)一步治療及檢查方案：6 、擬行治療時(shí)間：7、治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用及花費(fèi)估算：8 、需要患者及其家屬配合的事宜9 、患者需要了解的其它情況：今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者 （家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑簠⒓訙贤ǖ尼t(yī)師簽字：9/9（二）住院期間醫(yī)患溝通記錄單姓名住院號(hào)1明確診斷：2、主要治療手段：重要檢查及結(jié)果:4 、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:5 、藥物使用及其不良反應(yīng):今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了 詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑簠⒓訙贤ǖ尼t(yī)師簽字：（三）術(shù)后醫(yī)患溝通記錄單年月日醫(yī)患溝通制度及記錄姓名住院號(hào)1、手術(shù)大體過(guò)程、是否順利、是否與術(shù)前診斷一致：2、術(shù)后診斷：3 、術(shù)后主要治療：4 、術(shù)后注意事項(xiàng)：5 、需要患方配合事宜：今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了 詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑簠⒓訙贤ǖ尼t(yī)師簽字：（四）出院前醫(yī)患溝