PDCA提高病案首頁填寫合格率

1、運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)案例報告提高病案首頁填寫合格率一、發(fā)現(xiàn)問題病案首頁信息是一份完整的簡要病歷資料，咼度濃縮了病案中最具有意義 的信息，包括病人的基本信息、診療信息、費(fèi)用信息。是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理 和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，也是醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級、社會保 險、商業(yè)保險等重要原始法律依據(jù)。對病案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進(jìn)行系 統(tǒng)分析，未醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。因此正確填寫病案首頁對后期的數(shù)據(jù) 采集有著非常重要的作用。自20xx年廣東省首頁改版修訂、我院在同年 10月份啟用新版首頁以來, 信息科統(tǒng)計室每月對首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計上報，在這過程中發(fā)現(xiàn)我院上報的首頁 數(shù)據(jù)與市內(nèi)兄弟醫(yī)

2、院、省內(nèi)統(tǒng)計醫(yī)院的數(shù)據(jù)存在一定的距離。二、成立小組為了提高我院病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確率，質(zhì)控科、信息科共同成立QCC小組。QCC小組組長：陳麗靜QCC小組成員：袁桂英、譚藝靈、胡甜、白勇、麥瑞芳、莫景華分工表：三、制定工作計劃四、現(xiàn)狀調(diào)查9月份對我院全院各科室首頁填寫進(jìn)行抽查，了質(zhì)控科根據(jù)病案首頁填寫標(biāo) 準(zhǔn)制定檢查標(biāo)準(zhǔn)，對我院病案首頁填寫的情況進(jìn)行一個抽查，發(fā)現(xiàn)病案首頁填 寫的合格率僅為65.95%,合格率低，而且對于一些反應(yīng)醫(yī)院診療水平比較重要 的指標(biāo)的錯填率比較高，如搶救次數(shù)、病歷分型、出院31天內(nèi)再住院計劃、離院方式等等。五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)：通過質(zhì)控科與臨床科室共同努力，在半年內(nèi)使病案首頁

3、填寫合格率 達(dá) 90%。六、原因分析1、臨床科室因素 啟用新版首頁后醫(yī)生未接收全面、規(guī)范的培訓(xùn)，對新版首頁內(nèi)容理解不 透徹，導(dǎo)致填寫錯誤。 臨床醫(yī)生對首頁重視程度不夠，導(dǎo)致填寫不認(rèn)真，數(shù)據(jù)未能真實反映患 者住院情況。 科主任對正確填寫首頁的意義未掌握，未意識到首頁填寫的指標(biāo)關(guān)系科 室以及全院的質(zhì)量。 科室質(zhì)控員未能對科室首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。2、信息科因素 信息科在啟用新版首頁后未能把新首頁填寫的要求及規(guī)范進(jìn)行全員培 訓(xùn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對新首頁的標(biāo)準(zhǔn)掌握不透徹。 信息科對于采集的數(shù)據(jù)未能及時向職能部門及臨床科室反應(yīng)，從而無法 對錯填的、數(shù)據(jù)不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。3、職能部門因素 質(zhì)控科在新版首

4、頁啟用時，未能對全體臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床醫(yī) 生對心首頁的標(biāo)準(zhǔn)掌握不透徹，尤其是一些反應(yīng)科室、醫(yī)院的重要的醫(yī)療指標(biāo) 填寫的講解未做，導(dǎo)致臨床醫(yī)生錯填發(fā)生率較高。 職能部門未能對臨床填寫首頁的質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)管，未開展定期檢查、 并將檢查結(jié)果反饋到各科室，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 未對科室首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行量化，并提供適當(dāng)?shù)莫剳?。七、制定對策根?jù)以上原因，制定了相應(yīng)的對策：1、質(zhì)控科與信息科共同合作，組織全院醫(yī)生對新版首頁的填寫規(guī)范進(jìn)行培 訓(xùn)。指出目前首頁填寫存在的問題，把首頁填寫的規(guī)范尤其是關(guān)鍵點(diǎn)填寫的規(guī) 范進(jìn)行授課，讓科主任、臨床醫(yī)師掌握首頁填寫的標(biāo)準(zhǔn)。2、質(zhì)控科根據(jù)新版首頁填寫的標(biāo)準(zhǔn)，對檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

5、量化檢查，定期對各 科室首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，總結(jié)、分析檢查結(jié)果，并將檢查結(jié)果向臨床科 室進(jìn)行反饋，督促進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。3、把新版首頁填寫的質(zhì)量與科室績效進(jìn)行掛鉤。4、指導(dǎo)科室質(zhì)控員每月對病案首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行自查，同時進(jìn)行相關(guān)醫(yī) 療質(zhì)量指標(biāo)的收集，對問題較嚴(yán)重的個人要求整改。5、質(zhì)控科要求在檢查中發(fā)現(xiàn)填寫質(zhì)量較差的科室在科內(nèi)重新進(jìn)行首頁的培 訓(xùn)，要求達(dá)到人人知曉。6、信息科對首頁匯總的信息進(jìn)行匯總統(tǒng)計、定期反饋，使之能部門能對信 息進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。八、按對策實施質(zhì)控科、信息科主要對病案首頁填寫的質(zhì)量起主導(dǎo)作用，引導(dǎo)各臨床科室 按上述方案有序地進(jìn)行。1、在20xx年9月底，組織對全體臨床醫(yī)師進(jìn)行

6、的 病案首頁填寫規(guī)范”的培 訓(xùn)課程，分開萬江院區(qū)和普濟(jì)院區(qū)，要求各醫(yī)生均參會，并且會后要求各科室重新學(xué)習(xí)，保證個別因值班等原由未能參加培訓(xùn)的能進(jìn)行學(xué)習(xí)，覆蓋到個人。2、對新入職的同事也進(jìn)行了首頁填寫規(guī)范的培訓(xùn)。3、質(zhì)控科每季度均對各科室首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行抽查，每個科室每月抽查 5份病歷，基本覆蓋每一位醫(yī)師，對首頁填寫的質(zhì)量進(jìn)行評分，以合格和不合格進(jìn)行區(qū)分，并把檢查結(jié)果匯總、恰后對比，通過0A進(jìn)行公布，而且檢查結(jié)果將會在科室行政查房匯報會議上進(jìn)行通報，引起科主任的重視。4、把科室的首頁填寫的質(zhì)量與科室績效進(jìn)行掛鉤。5、 信息科動態(tài)監(jiān)測首頁指標(biāo)，如病例分型、出院31天內(nèi)再住院計劃等， 把我院數(shù)據(jù)與市內(nèi)各兄弟醫(yī)院、省內(nèi)同級醫(yī)院等進(jìn)行比較，了解差距。6、質(zhì)控科在20xx年初指導(dǎo)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集，其中一個 重要的質(zhì)量指標(biāo)就是科室首頁填寫質(zhì)量，通過指導(dǎo)科室進(jìn)行自我監(jiān)督，不斷減 少錯填率，同時可以引起科主任、質(zhì)控醫(yī)師、臨床醫(yī)生的重視。九、效果檢查通過上述一系列措施的落實、執(zhí)行，臨床醫(yī)生對首頁填寫重視程度較前明 顯提咼，首頁填寫的合格率不斷提咼。匯總統(tǒng)計20xx年9月至20xx年4月我院首頁填寫合格率數(shù)據(jù)如下20xx年9月一20xx年5月全院首頁填寫情況十、鞏固措施及持續(xù)改進(jìn)通過質(zhì)控科、信息科及各臨床科室的共同努力，我院首頁