抗心律失常藥物的合理使用

1、心律失常概述 心律失常的定義心律失常的定義: :心臟活動的起源和（或）傳導(dǎo)障 礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率和（或）節(jié)律異常。 心律失常前三位心律失常前三位: :室早、房顫、房早 心律失常的病因心律失常的病因: :生理性、病理性 前六位病理性病因前六位病理性病因：缺血、炎癥、電解質(zhì)紊亂、神 經(jīng)體液因素、藥物影響、心臟結(jié)構(gòu)改變（重構(gòu)） 心律失常發(fā)生機制：心律失常發(fā)生機制：自律性增高、折返、觸發(fā) 心律失常分類 激動傳激動傳 導(dǎo)異常導(dǎo)異常 竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏 激動起激動起 源異常源異常 心心 律律 失失 常常 異位心律異位心律 被動性：逸搏與逸搏心律（房性

2、、交界性、室性）被動性：逸搏與逸搏心律（房性、交界性、室性） 主動性：主動性： 期前收縮（房性、房室交界性、室性）期前收縮（房性、房室交界性、室性） 心動過速（房性、房室交界性、室性）心動過速（房性、房室交界性、室性） 撲動與顫動（心房、心室）撲動與顫動（心房、心室） 生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位） 病理性傳導(dǎo)阻滯：病理性傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯竇房阻滯 房內(nèi)阻滯房內(nèi)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度（一度、二度型型 和和型、三度）型、三度） 室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯，左束支分支阻滯）（左、右束支阻滯，左束支分支阻滯）

3、意外傳導(dǎo)意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象） 傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 心律失常治療現(xiàn)狀 五大手段：五大手段： 抗心律失常 藥物（AAD） 電復(fù)律 食道調(diào)搏術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管消融 術(shù) 心臟起搏器 (包括ICD) 心律失常的治療心律失常的治療 已經(jīng)走過漫長的探已經(jīng)走過漫長的探 索路程索路程 非藥物的治療方非藥物的治療方 法進展迅速法進展迅速 抗心律失常藥物抗心律失常藥物 的研發(fā)緩慢的研發(fā)緩慢 心律失常的處理心律失常的處理 仍然棘手仍然棘手 盡管各種心律失常非藥物治療方興未艾，但就我國國情而言，絕大多盡管各種心律失常非藥物治療方興未艾，但

4、就我國國情而言，絕大多 數(shù)心律失常患者還需要使用方便數(shù)心律失?；颊哌€需要使用方便 、價廉、價廉 、安全、安全 、有效的藥物治療。、有效的藥物治療。 藥物治療仍是一切心律失常治療的基石！藥物治療仍是一切心律失常治療的基石！ 抗心律失常藥物總體評價 抗心律失常藥物不能根治心律失常，整體關(guān)注度下 降 快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要 藥物治療重點在房顫及惡性室性心律失常方面 抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全 性受到了質(zhì)疑。 長期應(yīng)用多數(shù)有明顯的心臟和/或心臟外副作用。 藥物治療向類抗心律失常藥物傾斜。 抗心律失常藥物分類 類別機制藥物 阻斷鈉通道（向內(nèi)）利多卡因、心律平 阻斷受

5、體倍他樂克 阻斷鉀通道（向外）胺碘酮、索他洛爾 阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定 局限性：局限性：Vaughan Williams分類方法的資料來源于單細胞微電極記錄、全 細胞的電壓鉗制和膜片鉗，較簡單的顯示了這些藥物在正常組織中如何 調(diào)節(jié)離子通道的傳導(dǎo)性的。相對于體內(nèi)的電生理作用來說，所能夠提供 的信息是貧乏的。 抗心律失常藥物使用原則 室上性心律失常 竇速竇速: : 自律性增高 不適當竇速 竇房結(jié)折返性心動過速 治療：病因 阻滯劑（禁忌時類藥）不推薦使用 與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。 房性期前收縮房性期前收縮: : 無器質(zhì)性心臟病 誘因 阻滯劑 有器質(zhì)型心臟病 不主張長期用藥 可誘發(fā)室

6、上速，房顫者 應(yīng)治療 抗心律失常藥物使用原則 陣發(fā)性室上速 藥品劑量時間注意事項 腺苷6-12 mg快速靜注對竇房結(jié)和房室結(jié)有抑制作用，可出現(xiàn) 竇停，房室阻滯等。對冠心病、嚴重支 氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。 維拉帕米5mg-10mg（0.15 0.2mg/kg 5-10min 低血壓。伴有慢性阻塞性肺部疾患伴有慢性阻塞性肺部疾患 者首選者首選 普羅帕酮1.01.5mg/kg10min 地爾硫卓1520mg3-5min伴有慢性阻塞性肺部疾患者首選伴有慢性阻塞性肺部疾患者首選 胺碘酮150mg 可重復(fù)靜注150mg 10min上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病上述 藥物存在禁忌癥，沒有終止可1 m

7、g/min 減量維持。不超過2000 mg/24h 藥物治療主要用于中止發(fā)作。靜脈-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可 以用。伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食 管心房調(diào)搏。管心房調(diào)搏。射頻消融治療成功率射頻消融治療成功率95%，一線治療。，一線治療。 抗心律失常藥物使用原則 交界性心動過速 陣發(fā)性交界性折返性心動過速(PJRT) 為間隔旁道 折返，心臟多無結(jié)構(gòu)異常，藥物中止發(fā)作可靜注 普羅帕酮75100mg/10min。 非陣發(fā)性交界性心動過速為加速的交界節(jié)律，見 于心肌缺血或心肌炎、洋地黃過

8、量，隨著基本病 因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治療。 抗心律失常藥物使用原則 房性心動過速 對持續(xù)房速、房撲，抗心律失常藥（包括洋地黃類和受 體阻滯劑）一般是通過不同機制延長房室結(jié)有效不應(yīng)期， 增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。 部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用 法與房顫治療相同。 慢性持續(xù)性房速造成心動過速性心肌病，因存在心衰，急 診情況下慎用受體阻滯劑，禁用禁用I I類抗心律失常藥類抗心律失常藥（如 普羅帕酮），有嚴重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二 氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。急性處理主要以維持血流動 力學穩(wěn)定、治療心衰為主。對心律失常本身，可使用洋地

9、 黃或胺碘酮控制心室率。 抗心律失常藥物使用原則 房顫 心率控制（心率控制（2014 AHA/ACC/HRS）推薦等級推薦等級證據(jù)水平證據(jù)水平 推薦受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣 發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率 IB 推薦靜脈用阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制 減慢急性房顫患者心室率，對于血流動力學不穩(wěn)定 的患者，立即行電復(fù)律 IB 對于運動狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀患者，評估運動 時心率控制水平，必要時調(diào)整藥物劑量，控制心率 在生理水平 IC 有癥狀房顫，靜息心率控制在80次/分以下IIaB 無房顫病史患者病情嚴重時可以靜脈使用胺碘酮IIaB 永久性房顫，藥物治療不合適或心律控制不理想可

10、 以采用房室結(jié)消融術(shù) IIaB 對所有房顫患者都應(yīng)評價血栓栓塞的風險！對所有房顫患者都應(yīng)評價血栓栓塞的風險！ 2014AHA/ACC/HRS房顫指南 抗心律失常藥物使用原則 房顫 心率控制（心率控制（2014 AHA/ACC/HRS）推薦等級推薦等級證據(jù)水平證據(jù)水平 有癥狀房顫且左室射血分數(shù)保留的患者心率 控制可以適當放寬（平靜心率95%，一線治療。，一線治療。 抗心律失常藥物使用原則 房性心動過速 對持續(xù)房速、房撲，抗心律失常藥（包括洋地黃類和受 體阻滯劑）一般是通過不同機制延長房室結(jié)有效不應(yīng)期， 增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。 部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具

11、體用 法與房顫治療相同。 慢性持續(xù)性房速造成心動過速性心肌病，因存在心衰，急 診情況下慎用受體阻滯劑，禁用禁用I I類抗心律失常藥類抗心律失常藥（如 普羅帕酮），有嚴重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二 氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應(yīng)用。急性處理主要以維持血流動 力學穩(wěn)定、治療心衰為主。對心律失常本身，可使用洋地 黃或胺碘酮控制心室率。 抗心律失常藥物使用原則 房顫、房撲合并預(yù)激SYN 選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、依布利特 (IC),胺碘酮、心律平也可小心使用，同時延長房室結(jié)和 旁道不應(yīng)期。 禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、受體阻 滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、腺苷、刺激迷走等房室 結(jié)阻滯藥

12、物均不宜（III B） 出現(xiàn)血流動力學異常時應(yīng)電復(fù)律，復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治 療療 射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，多 數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫（IC） 抗心律失常藥物使用原則 心律失常終止后進一步評價和治療 抗心律失常藥物使用原則 -緩慢性心律失常 心動過緩造成血流動力學障礙，無灌注的緩慢性心律失常心動過緩造成血流動力學障礙，無灌注的緩慢性心律失常 首選阿托品，起始劑量為首選阿托品，起始劑量為0.5mg0.5mg靜脈注射，必要時重復(fù)，靜脈注射，必要時重復(fù)， 總量不超過總量不超過3.0mg3.0mg。 二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺 起搏治療：對有血流動力學障礙但仍有脈搏的心動過緩，起搏治療：對有血流動力學障礙但仍有