肺癌診療指引匯編

1、肺癌【范圍】1本指南規(guī)定了原發(fā)性肺癌(簡稱肺癌 ) 的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診 斷、治療原則和治療方案。2本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員 對肺癌的診斷和治療?！?術(shù)語和定義 】 下列術(shù)語和定義適用于本指南。(一) 肺癌 (lung cancer) 全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。1小細(xì)胞肺癌 (small cell lung cancer， SCLC)一種特殊病理學(xué)類型的肺癌， 有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向， 預(yù)后較差， 但多數(shù)病人對放化療 敏感。2非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung c

2、ancer， NSCLC)除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、 腺癌、大細(xì)胞癌等。 在生物學(xué) 行為和臨床病程方面具有一定差異。(二) 中心型肺癌 (central lung cancer) 生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌。(三) 周圍型肺癌 (peripheral lung cancer) 生長在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的肺癌。(四) 隱性肺癌 (occult lung cancer) 痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌?！究s略語】 下列縮略語適用于本指南。1 CEA： (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原。2 NSE：( neu

3、rone specific enolase)神經(jīng)特異性烯醇化酶。3 CYFRA21-1：(cytokeratin fragment)細(xì)胞角蛋白片段 19。【 規(guī)范化診治流程 】圖1 肺癌規(guī)范化診治流程【 診斷依據(jù) 】(一) 高危人群有吸煙史和 / 或肺癌高危職業(yè)接觸史 ( 如石棉 ) ，年齡在 45 歲以上者， 是肺癌的高危人群。(二) 癥狀1肺癌早期可無明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：(1) 刺激性干咳。 (2) 痰中帶血或血痰。 (3) 胸痛。 (4) 發(fā)熱。 (5) 氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過 2 周， 經(jīng)對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、 刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加

4、重， 要高度警 惕肺癌存在的可能性。2當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：(1) 腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。(2) 腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。(3) 腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。(4) 腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。(5) 上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織， 如第一肋骨、 鎖骨下動、 靜 脈、臂叢神經(jīng)、 頸交感神經(jīng)等， 產(chǎn)生劇烈胸痛， 上肢靜脈怒張、 水腫、 臂痛和上肢運動障礙， 同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。(6) 近期出現(xiàn)的頭痛、 惡心、 眩暈或

5、視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的 可能。(7) 持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。(8) 右上腹痛、 肝腫大、 堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升 高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。(9) 皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。(10) 血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。(三) 體征1多數(shù)肺癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。2病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指(趾)、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部 X 線檢查。3臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、 頭面部浮腫、 Horner 征、 Pan

6、coast 綜合征等 提示局部晚期的可能。4臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝 腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。(四) 輔助檢查1實驗室檢查(1) 實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀 況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。 (1) 血常規(guī)檢測； (2) 肝腎功能等檢測及其他必要的 生化檢查； (3) 如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進(jìn)行必要的凝血功能檢測。( 2)血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦 常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原 (carcinoembryoni

7、c antigen ，CEA)，神經(jīng)元特異性烯 醇化酶 (neuron-specificenolase， NSE)，細(xì)胞角蛋白片段 19(cytokeratinfragment ，CYFRA21-I) 和胃泌素釋放肽前體 (pro-gastrin-releasing peptide， ProGRP)，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原 (squamous cell carcinoma antigen ， SCC) 等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用， 可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。1) 輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別 診斷，并了解肺癌可能的病理類型。小細(xì)胞肺癌 (

8、small cell lung cancer ， SCLC)： NSE 和 ProGRP 是診斷 SCLC 的理想指標(biāo)。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)：在患者的血清中， CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于 NSLCL 的診斷。 SCC 和 CYFRA21-I 一般認(rèn)為其對肺鱗癌有較高的特異性。 若將 NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA 和 SCC 等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別 SCLC 和 NSCLC 的準(zhǔn)確率。2) 療效監(jiān)測：治療前(包括手術(shù)前、化療前、放療前和分子靶向治療前)需要進(jìn)行首 次檢測，選擇對患者敏

9、感的 2-3 種腫瘤標(biāo)志物作為治療后療效觀察的指標(biāo)?；颊咴诮邮苁?次治療后，根據(jù)腫瘤標(biāo)志物半衰期的不同可再次檢測。 SCLC 患者在接受化療后 NSE 和 ProGRP 較之前升高，提示可能預(yù)后不良，或生存期較短；而治療后明顯下降則提示預(yù)后可 能較好。僅有血清標(biāo)志物升高而沒有影像學(xué)進(jìn)展的依據(jù)時，不要改變肺癌原有的治療策略。3) 隨訪觀察： 建議患者在治療開始后 1-3 內(nèi)，應(yīng)每 3 個月檢測 1 次腫瘤標(biāo)志物； 3-5 年內(nèi)每半年 1 次； 5 年以后每年 1 次。隨訪中若發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物明顯升高(超過25%)，應(yīng)在 1 個月內(nèi)復(fù)測 1 次，如果仍然升高， 則提示可能復(fù)發(fā)或存在轉(zhuǎn)移。 NSE 和

10、 ProGRP 對 SCLC 的復(fù)發(fā)有較好的預(yù)測價值， 超過 50% 的患者復(fù)發(fā)時 NSE 和 ProGRP 水平升高 (定義： 連續(xù) 2 次 NSE 和 ProGRP 升高水平較前次測定增加 10% ，或 1 次測定較之前增 加 50% )；對于 NSCLC 患者，術(shù)后 CEA 水平仍升高提示預(yù)后不良，應(yīng)密切隨訪。2影像學(xué)檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：X 線胸片、 CT、磁共振成像 （magnetic resonanceimaging ， MRI） 、 超 聲 、 核 素 顯 像 、 正 電 子 發(fā) 射 計 算 機 斷 層 掃 描 （positronemission tomography/

11、computed tomography, PET-CT） 等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、 療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。 在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇 一種或多種影像學(xué)檢查方法。（ 1）胸部 X 線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法，通常包括胸正、側(cè) 位片。 當(dāng)對胸片基本影像有疑問， 或需要了解胸片顯示影像的細(xì)節(jié)， 或?qū)ふ移渌麑τ跋裨\斷 有幫助的信息時，應(yīng)有針對性地選擇進(jìn)一步的影像檢查方法。（2）胸部 CT 檢查： 胸部 CT 能夠顯示許多在 X 線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息， 可以 有效地檢出早期周圍型肺癌， 進(jìn)一步驗證病變所在的部位和累及范圍， 也可

12、鑒別其良、 惡性， 是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。對于肺癌初診患者胸部 CT 掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病 變，可采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。 對于高危人群的肺癌篩 查，推薦采用胸部 LDCT 掃描。CT 和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對于肺內(nèi) 2 cm 孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常 規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建； 對于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給 予 CT 隨診間隔； 隨診中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、 密度變化， 尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多 和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性成分。（3）MRI 檢查

13、： MRI 檢查在胸部可選擇性地用于以下情況： 判定胸壁或縱隔是否受侵； 顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系； 區(qū)分肺門腫塊與肺不張、 阻塞性肺炎的界限； 對禁 忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法； 對鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價值。MRI 特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強 MRI 應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。 MRI 對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。（4）超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移， 也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查； 對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變， 可鑒別其囊、 實

14、性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。（ 5）骨掃描檢查： 用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。 當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時， 對可疑部位進(jìn)行 MRI 、CT 或 PET-CT 等檢查驗證。（6）PET-CT 檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預(yù)后 評估的最佳方法。3其它檢查（1）痰細(xì)胞學(xué)檢查目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達(dá)60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。（2）纖維支氣管鏡檢查 肺癌診斷中最重要的手段之一， 對于肺癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作 用。對擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。而經(jīng)

15、支氣管鏡穿刺活檢檢查（TBNA）， 雖利于治療前分期，但因技術(shù)難度和風(fēng)險較大，有需要者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。（3）其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢、 胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細(xì)胞學(xué)檢查等，在有適應(yīng)證的情況 下，可根據(jù)現(xiàn)有條件分別采用以協(xié)助診斷。4. 基因檢測對于鱗癌、 腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌， 應(yīng)在診斷的同時常規(guī)進(jìn)行表皮生長因子受 體 （epidermal growth factor receptor ， EGFR） 基 因 突 變 和 間 變 性 淋 巴 瘤 激 酶 （anaplastic lymphoma kinase ，ALK） 融合基因等檢測，檢測標(biāo)本類型包括活檢組織、細(xì)胞 學(xué)標(biāo)本和

16、細(xì)胞蠟塊。【分類和分期】（一）肺癌的分類。WHO肺癌組織學(xué)分類（ 2004）惡性上皮腫瘤 Malignant epithelial tumours鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma8070/3乳頭狀 Papillary8052/3透明細(xì)胞 Clear cell8084/3小細(xì)胞 Small cell8073/3基底樣 Basaloid8083/3小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma8041/3復(fù)合性小細(xì)胞癌 Combined small cell carcinoma8045/3腺癌 Adenocarcinoma8140/3腺癌，混合性亞型 Adenocar

17、cinoma, mixed subtype8255/3腺泡性腺癌 Acinar Adenocarcinoma8550/3乳頭狀腺癌 Papillary adenocarcinoma8260/3細(xì)支氣管肺泡癌 Brochioloalveolar carcinoma8250/3非粘液性 Nonmucinous8252/3粘液性 Mucinous8253/3混合性非粘液性及粘液性或未定性 Mixed nonmucinous and mucinous 8254/3 or indeterminate實性腺癌伴粘液分泌 Solid adenocarcinoma with mucin production8

18、230/3胎兒型腺癌 Fetal adenocarcinoma粘液性（膠樣）腺癌 Mucinous （ “ colloid ” ）adenocarcinoma8333/3粘液性囊腺癌 Mucinous cystadenocarcinoma8480/3印戒細(xì)胞腺癌 Signet ring adenocarcinoma8470/3透明細(xì)胞腺癌 Clear cell adenocarcinoma8490/3大細(xì)胞癌 Large cell carcinoma 8310/3 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 Large cell neuroendocrine carcinoma8012/3復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 C

19、ombined large cell neuroendocrine 8013/3 carcinoma8013/3基底樣癌 Basaloid carcinoma淋巴上皮癌樣癌 Lymphoepithelioma-like carcinoma8123/3透明細(xì)胞癌 Clear cell carcinoma8082/3大細(xì)胞癌伴 橫紋肌 樣表型 Large cell carcinoma with rhabdoid 8310/3 phenotype8014/3腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma肉瘤樣癌 Sarcomatoid carcinoma8560/3多形性癌 Pleomorp

20、hic carcinoma8033/3梭形細(xì)胞癌 Spindle cell carcinoma8022/3巨細(xì)胞癌 Giant cell carcinoma8032/3癌肉瘤 Carcinosarcoma8031/3肺母細(xì)胞瘤 pulmonary blastoma8980/3類癌瘤 Carcinoid tumour8972/3典型類癌 Typical carcinoid8240/3不典型類癌 Atypical carcinoid8240/3唾液腺腫瘤 Salivary gland tumours8249/3粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma腺樣囊性癌 Adenoid

21、 cystic carcinoma8430/3上皮 - 肌上皮癌 Epithelial-myoepithelial carcinoma8200/3侵襲前病變 Preinvasive lesions8562/3鱗狀上皮原位癌 Squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生 Atypical adenomatous hyperplasia8070/2彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生 Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia間葉腫瘤 Mesenchymal tumours上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 Epi

22、theliloid haemangioendothelioma血管肉瘤 Angiosarcoma9133/1胸膜肺母細(xì)胞瘤 Pleuropulmonary blastoma9120/3軟骨瘤 Chondroma8973/3先天性支氣管周圍肌纖維母細(xì)胞瘤 Congenial peribronchial9220/0myofibroblastic tumour8827/1彌漫性肺淋巴管瘤病 Diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纖維母細(xì)胞瘤 Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病 Lymphangioleiomyo

23、matosis8825/1滑膜肉瘤 Synovial sarcoma9174/1單相性 Monophasic9040/3雙相性 Biphasic9041/3肺動脈肉瘤 Pulmonary artery sarcoma9043/3肺靜脈肉瘤 Pulmonary vein sarcoma8800/38800/3（二）肺癌的分期。肺癌 TNM分期中 T、 N、 M的定義（ UICC 2002） 1原發(fā)腫瘤（ T）TX 原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見 的腫瘤。T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis 原位癌。T1 腫瘤最大徑 3 cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管

24、鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉 支氣管（即沒有累及主支氣管） 。T2 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑3 cm；累及主支氣管，但距隆突2 cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者： 胸壁（包括肺上溝瘤） 、膈肌、縱隔 胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突 2 cm 以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張 或阻塞性肺炎。T4 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、 椎體、隆突；同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)多個病灶或惡性胸水。2區(qū)域淋巴結(jié)（ N）NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 轉(zhuǎn)

25、移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和 / 或同側(cè)肺門淋巴結(jié)， 和肺內(nèi)淋巴結(jié)， 包括原發(fā)腫瘤直 接侵犯。N2 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和 / 或隆突下淋巴結(jié)。N3 轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。 3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（ M）MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌國際 TNM分期分期TNM隱性肺癌TX,N 0,M00原位癌IAT1, N 0, M 0IBT2, N 0, M 0IIAT1, N 1, M 0IIBT2, N 1, M 0IIIAT3, N 0, M 0T1, N 2, M 0T2, N 2, M 0T3, N 1, M 0T3, N 2, M 0IIIB

26、T4, N 0, M 0T4, N 1, M 0T4, N 2, M 0T1, N 3, M 0T2, N 3, M 0IVT3, N 3, M 0T4, N 3, M 0 任何 T, 任何 N, M 1（三）小細(xì)胞肺癌分期采用美國退伍軍人醫(yī)院分期： 1局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔 積液。2廣泛期：病變超過局限期?！驹\斷】（一）臨床診斷。 根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷： 1胸部 X 線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。 2肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X 線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（ 24

27、 周）無效或病變增大者。3節(jié)段性肺炎在 23 月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。 4短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時伴肺不張 者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。5明顯咳嗽、氣促，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn) 移瘤、肺霉菌病者。6胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng) 麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗性放化療。（二）確診。 經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。1肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細(xì)胞學(xué)檢查， 胸腔鏡、縱

28、隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。 痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性者建議除外鼻腔、 口腔、鼻 咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。2肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者?！?鑒別診斷 】（一）良性腫瘤常見的有肺錯構(gòu)瘤、 支氣管肺囊腫、 巨大淋巴結(jié)增生、 炎性肌母細(xì)胞瘤、 硬化性血管瘤、 動靜脈瘺和肺隔離癥等。 這些良性腫瘤的病變在影像檢查上， 均各有其特點， 若與惡性腫瘤 不易區(qū)別時，應(yīng)考慮手術(shù)。（二）結(jié)核性病變 肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。 對于臨床上難于鑒別的病變， 應(yīng)反復(fù)做痰液檢查、 纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查， 直至 開胸探查。 在明確病理

29、或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療， 但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨 訪。（三）肺炎大約有 1/4 的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。 對起病緩慢， 癥狀輕微， 抗炎治療效果不佳 或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。(四) 其他 包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，術(shù)前往往難以鑒別?！局委煛?一)治療原則 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型， 侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根 治、控制腫瘤， 提高治愈率， 改善病人的生活質(zhì)量。 對擬行放、 化療的病人， 應(yīng)做 Karnofsky 或 ECOG評分(見

30、附錄 A)。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療為主。(二) 手術(shù)治療1. 手術(shù)治療原則： 解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段， 也是目前臨床治愈肺癌 的重要方法。 肺癌手術(shù)分為完全性切除、 不完全性切除和不確定性切除。 應(yīng)力爭完全性切除， 以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM 分期，力爭分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則。2. 手術(shù)適應(yīng)證： (1)I 、期和部分 A 期 (T1-2N2M0 ；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性 切除) NSCLC和 I 期 SCLC(T1-2N0M0)。 (2) 部

31、分期 NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā) 腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。 (3) 臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù) 探查。3手術(shù)禁忌證： (1) 全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2) 絕大部分診斷明確的期、大部分 B 期和部分 A 期 NSCLC。(三) 放射治療(如無放療條件應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療) 肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1放療的原則：(1) 根治性放療適用于 Karnofsky 功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)評分 70 分的患者， 包括因醫(yī)源 性或(和)個人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SC

32、LC。(2) 姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于NSCLC 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期 SCLC 的胸部放療。(3) 輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、 術(shù)后放療切緣陽性 ( R1 和 R2)的患者； 外科探查不夠 的患者或手術(shù)切緣近者；對于術(shù)后 pN2 陽性的患者，鼓勵參加術(shù)后放療的臨床研究。(4) 術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。(5) 預(yù)防性放療適用于全身治療有效的 SCLC 患者全腦放療。(6) 同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的 A 及 B 期患者，建議同步放化療方案為 EP 方案(足葉乙甙 + 順鉑)、NP 方案(長春瑞濱 + 順鉑

33、)和含紫杉類方案。如果患者不能耐 受，可以行序貫化放療。(7) 接受放化療的患者， 潛在毒副反應(yīng)會增大， 治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。 放療設(shè)計和實施 時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、 心臟、 食管和脊髓的保護(hù)。 治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理 不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計劃性中斷。(8) 采用三維適形放療技術(shù)。（9）調(diào)強放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)行。（10）放療靶區(qū)勾畫時， 推薦增強 CT 定位或 PET-CT 定位。可以參考 PET-CT 的腫瘤 生物影像，在增強 CT 定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。（11）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。2NSCLC

34、放療的適應(yīng)證： 放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC 患者的根治性治療、 可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、 局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚 期不可治愈患者的重要姑息治療手段。I 期 NSCLC 患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，大分割放射治療是有效的根 治性治療手段，推薦 SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶 部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量 100 Gy。制訂 SBRT 計劃時，應(yīng) 充分考慮、謹(jǐn)慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐 受劑量。對于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手

35、術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性 （pN2 期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順 序。對于切緣陽性的 pN2 期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療。對切緣陽 性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。對于因身體原因不能接受手術(shù)的 -期 NSCLC 患者，如果身體條件許可， 應(yīng)當(dāng)給予適 形放療結(jié)合同步化療。 對于有臨床治愈希望的患者， 在接受放療或同步放化療時， 通過更為 適形的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以 達(dá)到姑息減癥的目的。 當(dāng)患者全身治

36、療獲益明顯時， 可以考慮采用 SBRT 技術(shù)治療殘存的原 發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。3SCLC 放療的適應(yīng)證： 放化療綜合治療是局限期 SCLC 的標(biāo)準(zhǔn)治療。 局限期患者建議 初始治療就行同步化放療或先行 2 個周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受， 也可行序貫化放療。 如果病情允許， 局限期 SCLC 的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始， 可以考慮與第 1 或第 2 個周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也 可以考慮在第 3 個周期化療時同步放療。對于廣泛期 SCLC 患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制 率，延長生存期。4預(yù)

37、防性腦照射：局限期 SCLC 患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防 性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。 廣泛期 SCLC 在化療有效的情況下， 行預(yù)防性腦照射亦可降低 SCLC 腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險。 預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié) 束后 3 周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25 Gy，2 周內(nèi)分 10 次完成。SCLC 全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后 確定。5晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶 或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、 骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的

38、神經(jīng)癥狀等。 對于此類 患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。6 治療效果：放射治療的療效評價按照 WHO 實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn) （response evaluation criteria insolid tumors， RECIST） 進(jìn)行。7防護(hù)：采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對 身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。 急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射 損傷分級標(biāo)準(zhǔn)。4三維適形放療技術(shù)（ 3DCRT）和調(diào)強放療技術(shù)（ IMRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如 肺癌患者經(jīng)濟(jì)條件允許可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。（四）化學(xué)治療

39、肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前） 、輔助化療（術(shù)后） 、局部 化療和增敏的化療。1治療原則（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。（2）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。2治療效果化學(xué)治療的療效評價參照 WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn) （見附錄 B）。3常用方案（1）小細(xì)胞肺癌局限期 SCLC 患者推薦化療、 手術(shù)和放療為主的綜合治療。 一線化療方案推薦 EP 方案 或 EC 方案（足葉乙甙 + 卡鉑）。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。 一線化療方 案推薦 EP 方案、 EC 方案或 lP 方案（順鉑 + 伊立替康） 或 IC 方案（卡鉑 + 伊立替

40、康）。3 個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗。3 6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵怠?吉西他濱或紫杉醇治療。 6 個月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。 如果半年以上 復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。（2）非小細(xì)胞肺癌1）晚期 NSCLC 患者的藥物治療： 一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮 抑素； EGFR 基因敏感突變或 ALK 融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。對一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目 前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞 （非鱗癌） 和

41、吉西他濱； 有循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌） ，對于 EGFR 基因敏感突變患者可以 選 擇 表 皮 生 長 因 子 受 體 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 劑 （epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor， EGFR-TKI） 進(jìn)行維持治療。二線治療二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、 培美曲塞和 EGFR-TKI 。EGFR 基因敏感突變的 患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用 EGFR-TKI ，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用 EGFR-TKI ； 對于 EGFR 基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。

42、三線藥物治療可選擇 EGFR-TKI 或參加臨床試驗。2）不能手術(shù)切除的局部晚期 NSCLC 患者的物治療： 推薦放療、 化療聯(lián)合，根據(jù)具體情 況可選擇同步或序貫化放療。3）術(shù)后輔助治療： 完全切除的 -期 NSCLC 患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療 4 個周期。 具有高危險因素的 lB 期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。 高危因素包括： 分 化差、 神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌） 、脈管受侵、 楔形切除、 腫瘤直徑 4 cm、 臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后 3-4 周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。4）新輔助化療：對可切除的期 NSCLC 患者可

43、選擇 2 個周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前 短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進(jìn)行。非小細(xì)胞肺癌新輔助或輔助化療方案參考如下：化療方案給藥計劃2順鉑 50mg/m2， dl 、 82長春瑞濱 25mg/ m2,d1 、8、 15、22每 28 天重復(fù)，共化療 4 周期順鉑 100mg/m2， dl （或總量分 3 天給予）2長春瑞濱 30mg/m2,d1 、 8、15、 22每 21 天重復(fù)，共化療 4 周期2順鉑 100mg/m， dl （或總量分 3 天給予）2依托泊苷 100mg/m2,d1-3每 28 天重復(fù)，共化療 4 周期順鉑 80mg/m2，dl 、 22、 43、 64 長春花堿 4mg/m2,d1 、 8、15、22、29 d43 以后每 2 周 1 次每 21 天重復(fù) , 共化療 4 周期2吉西他濱 1,250 mg/m ,d1 、 8 順鉑 75mg/m2， dl （或總量分 3天給予）每 21天重復(fù)，共化療 4周期多西紫杉醇 75mg/m2,d1 順鉑 75mg/m2， dl （或總量分 3天給予）每 21天重復(fù)，共化療 4周期2培美曲塞 500mg/m2， d1 順鉑 75mg/m2， dl （或總量分 3 天給予）每 21天重復(fù)，共化療 4周期 用于非鱗癌存