病生——腎衰竭診療

1、第十二章第十二章 腎功能不全腎功能不全 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭2 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭3 尿毒癥尿毒癥 4 正常腎功能: 排泄功能排泄功能 調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 概概 述述 52021/2/6 腎的生理功能腎的生理功能 排泄功能排泄功能: : 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物代謝產(chǎn)物、藥物、毒物; ; 調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能: : 水電解質(zhì)、酸堿平衡、維持血壓水電解質(zhì)、酸堿平衡、維持血壓; ; 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能: :產(chǎn)生產(chǎn)生腎素、腎素、EPOEPO、前列腺素、前列腺素; ; 1,25(OH)1,25(OH)2 2VitDVi

2、tD3 3; ; 滅活 滅活甲狀旁腺素、甲狀旁腺素、 胃泌素胃泌素 62021/2/6 正常腎功能的實(shí)現(xiàn)正常腎功能的實(shí)現(xiàn) 腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò) 腎小管重吸收與分泌腎小管重吸收與分泌 內(nèi)分泌內(nèi)分泌 共同基礎(chǔ)共同基礎(chǔ)： 腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常 72021/2/6 腎功能不全的分類(lèi)腎功能不全的分類(lèi) 功能性腎衰功能性腎衰 器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰 82021/2/6 腎功能不全的病因?qū)W腎功能不全的病因?qū)W 、腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙腎小球損腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙腎小球損 害害 、腎小管功能障礙腎小管壞死、腎小管功能障礙腎小管壞死 、腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 、腎間質(zhì)損害、腎間質(zhì)損害

3、、急慢性尿路梗阻、急慢性尿路梗阻 92021/2/6 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) （一）、腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙（一）、腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙 GFR （1）腎血流量）腎血流量 （2）腎小球有效濾過(guò)壓）腎小球有效濾過(guò)壓 （3）腎小球?yàn)V過(guò)面積）腎小球?yàn)V過(guò)面積 （4）腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改）腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變變 102021/2/6 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) （二）腎小管功能障礙（二）腎小管功能障礙 1、重吸收障礙、重吸收障礙 2、尿液濃縮和稀釋功能障礙、尿液濃縮和稀釋功能障礙 等滲尿等滲尿 腎臟濃縮和稀釋功能均損害腎臟濃縮和稀釋功能均損害 管型尿管型尿 腎

4、臟實(shí)質(zhì)性損害腎臟實(shí)質(zhì)性損害 3、調(diào)節(jié)酸堿平衡功能障礙、調(diào)節(jié)酸堿平衡功能障礙 泌泌H+ 、泌、泌NH4+ 、保、保HCO 3- 112021/2/6 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) （三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙 1、腎素分泌、腎素分泌 2、EPO分泌分泌 3、前列腺素合成、前列腺素合成 4、1-羥化酶生成障礙羥化酶生成障礙 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 122021/2/6 腎衰竭的概念腎衰竭的概念 任何原因引起的腎泌尿功能障礙任何原因引起的腎泌尿功能障礙, ,使代謝廢物及使代謝廢物及 毒性物質(zhì)不能排出體外毒性物質(zhì)不能排出體外, ,導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡導(dǎo)

5、致水、電解質(zhì)和酸堿平衡 紊亂紊亂, ,并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程, ,稱(chēng)為稱(chēng)為腎腎 衰竭衰竭。 根據(jù)病程長(zhǎng)短和發(fā)病急緩可分為急性、慢性根據(jù)病程長(zhǎng)短和發(fā)病急緩可分為急性、慢性 腎衰竭和尿毒癥。腎衰竭和尿毒癥。 132021/2/6 第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF) 各種原因引起腎泌尿功能在各種原因引起腎泌尿功能在短時(shí)間短時(shí)間內(nèi)內(nèi)急劇急劇降降 低低, ,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程紊亂的病理過(guò)程。臨床臨床 主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿

6、、水中毒、高鉀血癥、代水中毒、高鉀血癥、代 謝性酸中毒謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥等和氮質(zhì)血癥等。 ARF “死亡三角死亡三角”:”:水中毒水中毒、高鉀血癥高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 142021/2/6 一、病因和分類(lèi)一、病因和分類(lèi) 腎前性腎前性 病因病因:腎血流量下降腎血流量下降 特點(diǎn)特點(diǎn):無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害 功能性腎衰功能性腎衰 嚴(yán)重時(shí)引起器質(zhì)性病變嚴(yán)重時(shí)引起器質(zhì)性病變 腎性腎性 病因病因:腎小管壞死、腎實(shí)質(zhì)性疾病腎小管壞死、腎實(shí)質(zhì)性疾病 特點(diǎn)特點(diǎn):腎小管壞死多由腎缺血、腎中毒引起腎小管壞死多由腎缺血、腎中毒引起 急性腎小管壞死引起急性腎小管壞死引起ARF可分為少尿可分為少尿 型

7、和非少尿型型和非少尿型 腎后性腎后性 病因病因:腎以下尿路梗阻腎以下尿路梗阻 特點(diǎn)特點(diǎn):早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害 長(zhǎng)時(shí)間梗阻可導(dǎo)致腎器質(zhì)性損害長(zhǎng)時(shí)間梗阻可導(dǎo)致腎器質(zhì)性損害 152021/2/6 ( (一一) ) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure) 162021/2/6 腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患 GFRGFR 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 ( (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) ) ( (二二) ) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 (Intr

8、arenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure) 腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害 172021/2/6 ( (三三) ) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure) 見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻 182021/2/6 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 缺血缺血 中毒中毒 腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷 功能功能結(jié)構(gòu)破壞結(jié)構(gòu)破壞 管球反饋管球反饋 原尿回漏原尿回漏腎小管梗

9、阻腎小管梗阻腎血流腎血流 GFR 192021/2/6 管管-球反饋球反饋 管管-球反饋球反饋小管液流量變化影響腎血流小管液流量變化影響腎血流 量和腎小球?yàn)V過(guò)率的現(xiàn)象。量和腎小球?yàn)V過(guò)率的現(xiàn)象。是腎血流量和腎小球是腎血流量和腎小球 濾過(guò)率自身調(diào)節(jié)的重要機(jī)制之一。濾過(guò)率自身調(diào)節(jié)的重要機(jī)制之一。 腎血流量腎血流量、GFRGFR遠(yuǎn)曲小管致密斑的遠(yuǎn)曲小管致密斑的 小管液的流量小管液的流量致密班發(fā)出信息致密班發(fā)出信息使腎血使腎血 流量和流量和GFR GFR 恢復(fù)至正常?；謴?fù)至正常。 腎血流量腎血流量 、GFRGFR致密斑的小管液流致密斑的小管液流 量量致密斑發(fā)出信息致密斑發(fā)出信息腎血流量、腎血流量、 GF

10、RGFR至至 正常水平正常水平。 致密斑主要感受小管液中的致密斑主要感受小管液中的NaCINaCI含量改變而不是小管液含量改變而不是小管液 的流量。一般來(lái)說(shuō)的流量。一般來(lái)說(shuō), ,腎小管液流量與腎小管液流量與NaCINaCI含量成正比。含量成正比。 202021/2/6 （一）腎缺血的損傷作用（一）腎缺血的損傷作用 腎缺血腎缺血:ARF的主要發(fā)病環(huán)節(jié)的主要發(fā)病環(huán)節(jié) u腎灌注壓降低腎灌注壓降低 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) GFRGFR不變不變 BP 80BP 80160 mmHg160 mmHg GFRGFR降低降低 BP80 mmHgBP 2000ml/d, 機(jī)制機(jī)制? 少尿少尿 40mg/d

11、l 尿素氮 肌 酐 尿酸氮 632021/2/6 5. 腎性高血壓腎性高血壓 腎臟疾病腎臟疾病 腎血流量腎血流量 GFRGFR 腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞 血容量血容量 心輸出量心輸出量 鈉水排出鈉水排出 腎素分泌腎素分泌 血管緊張素血管緊張素 外周阻力外周阻力 PGAPGA2 2、PGEPGE2 2 高血壓高血壓 642021/2/6 （六）貧血和出血傾向（六）貧血和出血傾向 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積血中毒性物質(zhì)蓄積 腸道吸收鐵及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少腸道吸收鐵及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少 谷胱甘肽氧化谷胱甘肽氧化 出血出血 652021/2/6 第三節(jié)第三節(jié) 尿毒癥（尿毒癥（uremia)

12、uremia) 尿毒癥的概念尿毒癥的概念 急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段, ,代代 謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積, ,水、電解質(zhì)及水、電解質(zhì)及 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂, ,內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起一系列自身內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起一系列自身 中毒癥狀。中毒癥狀。 662021/2/6 uu神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng):中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病 周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變 機(jī)制機(jī)制:毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性; 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓腎性高血壓 uu消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): :食欲

13、不振食欲不振, ,厭食厭食, ,惡心惡心, ,嘔吐或腹瀉嘔吐或腹瀉 機(jī)制機(jī)制: :產(chǎn)產(chǎn)NHNH3 3增多增多; ; 胃腸道潰瘍胃腸道潰瘍 672021/2/6 uu心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng): :充血性心力衰竭和心律紊亂充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 uu呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): :深大呼吸深大呼吸 尿毒癥性肺炎尿毒癥性肺炎; ;肺水腫肺水腫; ;纖維素性胸膜炎纖維素性胸膜炎 uu免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng): :細(xì)胞免疫異常細(xì)胞免疫異常, ,體液免疫正常體液免疫正常 uu皮膚皮膚: :皮膚瘙癢皮膚瘙癢, ,干燥干燥, ,脫屑和顏色改變脫屑和顏色改變, ,尿素霜尿素霜 682021/2/6 慢

14、性腎功能衰竭和尿毒癥慢性腎功能衰竭和尿毒癥 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 低鹽飲食低鹽飲食 消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因 有效降低高血壓有效降低高血壓 抗纖維化抗纖維化 對(duì)癥治療。對(duì)癥治療。 采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工腎人工腎) 692021/2/6 目前治療尿毒癥最有目前治療尿毒癥最有 效的方法是什么效的方法是什么? 702021/2/6 712021/2/6 國(guó)內(nèi)發(fā)展歷程國(guó)內(nèi)發(fā)展歷程 1960年吳階平院士率先實(shí)行第一例人體腎移植。年吳階平院士率先實(shí)行第一例人體腎移植。20 世紀(jì)世紀(jì)70年代腎移植全國(guó)正式展開(kāi)。年代腎移植全

15、國(guó)正式展開(kāi)。 自自1989年以來(lái)年以來(lái),每年施行每年施行1000例以上例以上,至至1994年底累計(jì)年底累計(jì) 13594例次。開(kāi)展腎移植醫(yī)院由例次。開(kāi)展腎移植醫(yī)院由1991年年77個(gè)增至個(gè)增至1993年年 的的95個(gè)。至個(gè)。至1993年底年底,1年生存率從年生存率從1984年的年的86.7%提高提高 到到93.7%,長(zhǎng)期存活率也逐年上升。長(zhǎng)期存活率也逐年上升。 至至1998年底年底, 全國(guó)開(kāi)展腎移植的單位已達(dá)全國(guó)開(kāi)展腎移植的單位已達(dá)80個(gè)個(gè),腎移植腎移植 總數(shù)達(dá)到總數(shù)達(dá)到2萬(wàn)余例。萬(wàn)余例。 2000年年5月國(guó)內(nèi)腎移植累計(jì)已達(dá)月國(guó)內(nèi)腎移植累計(jì)已達(dá)2.53余萬(wàn)例次余萬(wàn)例次. 我國(guó)我國(guó) 每年實(shí)施腎移植

16、每年實(shí)施腎移植4000余例次余例次,居亞洲之首居亞洲之首,最長(zhǎng)健康存活達(dá)最長(zhǎng)健康存活達(dá) 23年。目前國(guó)內(nèi)已有年。目前國(guó)內(nèi)已有91家醫(yī)院能夠開(kāi)展臨床腎移植手術(shù)家醫(yī)院能夠開(kāi)展臨床腎移植手術(shù) 。 2005年年3月月20日在武漢總醫(yī)院獲得成功國(guó)內(nèi)首例自體日在武漢總醫(yī)院獲得成功國(guó)內(nèi)首例自體 腎移植手術(shù)完成。腎移植手術(shù)完成。 2009年年10月月,我國(guó)已累計(jì)開(kāi)展器官移植超過(guò)我國(guó)已累計(jì)開(kāi)展器官移植超過(guò)10萬(wàn)例萬(wàn)例,成成 為僅次于美國(guó)的第二大器官移植大國(guó)為僅次于美國(guó)的第二大器官移植大國(guó). 722021/2/6 在這種情況下在這種情況下,臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注國(guó)內(nèi)外這一領(lǐng)域臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注國(guó)內(nèi)外這一領(lǐng)域 的最新進(jìn)

17、展的最新進(jìn)展,如何規(guī)范器官移植也格外重要。因此如何規(guī)范器官移植也格外重要。因此,在近日在近日 召開(kāi)的第七屆亞洲移植免疫論壇召開(kāi)的第七屆亞洲移植免疫論壇(ATIF)上上,參會(huì)專(zhuān)家不僅探參會(huì)專(zhuān)家不僅探 討了器官移植領(lǐng)域的新進(jìn)展和移植排斥的處理等話題討了器官移植領(lǐng)域的新進(jìn)展和移植排斥的處理等話題,還還 對(duì)腎移植規(guī)范等問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)討論。對(duì)腎移植規(guī)范等問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)討論。 我國(guó)每年進(jìn)行腎我國(guó)每年進(jìn)行腎 移植手術(shù)移植手術(shù)6000例左右例左右,腎移植患者腎移植患者10年存活率已經(jīng)超過(guò)年存活率已經(jīng)超過(guò) 60%,存活時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)存活時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)32年。移植存活率之所以大大提年。移植存活率之所以大大提 高高,一

18、是醫(yī)生移植技術(shù)有了很大提高一是醫(yī)生移植技術(shù)有了很大提高;二是在移植后能夠合二是在移植后能夠合 理應(yīng)用免疫抑制劑保障移植受者和移植器官的長(zhǎng)期生存。理應(yīng)用免疫抑制劑保障移植受者和移植器官的長(zhǎng)期生存。 免疫抑制方案要從療效和安全性兩方面進(jìn)行考量。在目前免疫抑制方案要從療效和安全性兩方面進(jìn)行考量。在目前 常用的免疫抑制劑中常用的免疫抑制劑中,驍悉的療效和安全性得到肯定驍悉的療效和安全性得到肯定,已有已有 超過(guò)超過(guò)150萬(wàn)患者獲益。萬(wàn)患者獲益。 成功的同種腎移植不僅需要高超的外科手術(shù)技巧成功的同種腎移植不僅需要高超的外科手術(shù)技巧,而而 且要有科學(xué)的圍手術(shù)期處理、合理的免疫抑制治療、抗排且要有科學(xué)的圍手術(shù)

19、期處理、合理的免疫抑制治療、抗排 異反應(yīng)及抗感染措施、準(zhǔn)確的組織配型及良好的供體器官異反應(yīng)及抗感染措施、準(zhǔn)確的組織配型及良好的供體器官 保存技術(shù)等。為適應(yīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的發(fā)展、配合相關(guān)法規(guī)制度保存技術(shù)等。為適應(yīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的發(fā)展、配合相關(guān)法規(guī)制度 的實(shí)施、滿足臨床工作的需要的實(shí)施、滿足臨床工作的需要,不久前推出的不久前推出的中國(guó)腎移中國(guó)腎移 植手冊(cè)植手冊(cè)第二版手冊(cè)進(jìn)行了更新第二版手冊(cè)進(jìn)行了更新,力求為移植醫(yī)生提供寶力求為移植醫(yī)生提供寶 貴的經(jīng)驗(yàn)和借鑒。貴的經(jīng)驗(yàn)和借鑒。 732021/2/6 國(guó)外發(fā)展歷程國(guó)外發(fā)展歷程 1933年烏克蘭外科醫(yī)生年烏克蘭外科醫(yī)生Voronoy施行了施行了 第一例人同種異體尸腎

20、移植第一例人同種異體尸腎移植,但失敗了。但失敗了。 1936年蘇聯(lián)醫(yī)生沃羅諾伊年蘇聯(lián)醫(yī)生沃羅諾伊(Voronoy) 進(jìn)行了最早的同種腎移植。進(jìn)行了最早的同種腎移植。 1947年年,美國(guó)醫(yī)生美國(guó)醫(yī)生Hume將腎移植于病將腎移植于病 人手臂血管上獲得了短期有功能存活人手臂血管上獲得了短期有功能存活,使得使得 這位這位急性腎衰急性腎衰病人得以生存。病人得以生存。 1954年年,在美國(guó)波士頓的布里格姆醫(yī)院在美國(guó)波士頓的布里格姆醫(yī)院, 約瑟夫約瑟夫默里默里(Joseph Murry)醫(yī)生做了世界醫(yī)生做了世界 第一例純合雙生子間的腎移植手術(shù)第一例純合雙生子間的腎移植手術(shù),獲得成獲得成 功功,開(kāi)辟了開(kāi)辟了器官移植器官移植的新紀(jì)元的新紀(jì)元,也為其他器官也為其他器官