急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識解讀

1、III急性冠狀動脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識解讀非血運(yùn)重建ACS患者指本次發(fā)病以來未行PCI或冠狀動脈旁路移植 術(shù)，僅接受藥物治療（即保守治療）的ACS患者。相較于血運(yùn)重建ACS患 者，非血運(yùn)重建患者不良心血管事件風(fēng)險更高、預(yù)后更差。無論是否接受 血運(yùn)重建，長期口服抗血小板治療均可顯著降低ACS患者全身動脈粥樣 硬化血栓風(fēng)險。我國非血運(yùn)重建ACS患者規(guī)范服藥的患者僅為10.26%。 規(guī)范的抗血小板治療有望改善非血運(yùn)重建ACS患者的臨床預(yù)后。非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療的建議一、缺血和岀血風(fēng)險評估非血運(yùn)重建ACS患者接受抗血小板治療前應(yīng)充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng) 險，以利于正確選

2、擇治療策略，使患者獲益最大化。（1）在進(jìn)行抗血小板治療前應(yīng)充分權(quán)衡缺血和出血的風(fēng)險。（2）可使用 OPT - CAD或GRACE評分進(jìn)行缺血危險分層,如使用GRACE評分建議 入院和出院時分別評估1次。在進(jìn)行缺血風(fēng)險評估的同時應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng) 險評估?？墒褂肅RUSADE評分進(jìn)行危險分層。二、抗血小板藥物及治療建議（一）環(huán)氧酶（cox） - 1抑制劑如無禁忌證，所有非血運(yùn)重建ACS患者均應(yīng)口服阿司匹林。首劑負(fù) 荷量150 - 300mg（僅適合于未服用過阿司匹林的患者）。并以75 - 100 mg/d長期服用。（二）P2Y12受體抑制劑1. P2Y12受體抑制劑的選擇：非血運(yùn)重建ACS患者在阿司匹

3、林基礎(chǔ)上應(yīng)盡早聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12 抑制劑。P2Y12抑制劑選擇應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險。可首選替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量，90 mg. 2次/d維持）,當(dāng)臨床判斷出血風(fēng)險較高（如合并 出血高危因素或CRUSADE評分 40咸替格瑞洛不適用/不耐受，不可獲 得時。氯毗格雷（300mg負(fù)荷劑量，75 m/d維持）是合理的選擇。2. P2Y12受體抑制劑治療時程:非血運(yùn)重建ACS患者，推薦DAPT（替格瑞洛或氯毗格雷聯(lián)合阿司 匹林）至少持續(xù)12個月。除非存在高出血風(fēng)險或發(fā)生出血等其他禁忌證。 （2）非血運(yùn)重建ACS患者，如出血風(fēng)險較低或治療期間無出血并發(fā)癥，可 考慮DAPT最長至30個月。（3）

4、心肌梗死后1 - 3年且伴有至少1項(xiàng)缺血 高危因素*65歲、糖尿病、2次心肌梗死、多支病變、肌軒清除率 60ml/min）o可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次/d）長期 治療,最長可至36個月，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測有無出血情況。（4）出血風(fēng)險 較高的非血運(yùn)重建ACS患者。應(yīng)考慮至少1 - 3個月的氯毗格雷聯(lián)合阿司 匹林治療,隨后長期阿司匹林或氯毗格雷單藥治療，且需密切注意出血發(fā) 生情況。3. 口服P2Y12受體抑制劑之間的轉(zhuǎn)換：（1）非血運(yùn)重建ACS患者因替格瑞洛不耐受（出血或呼吸困難）而需停 藥時。轉(zhuǎn)換為氯毗格雷治療是合理的選擇。（2）由氯毗格雷轉(zhuǎn)換為替格瑞洛 時。直接給予替格瑞洛

5、負(fù)荷劑量（180 mg），無需考慮氯毗格雷的劑量和服 藥時間。（3）由替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯毗格雷時。需在替格瑞洛最后一劑24 h 后給予氯毗格雷負(fù)荷劑量（300 600 mg）。若因出血或擔(dān)心出血而選擇降 階治療的患者，在替格瑞洛最后一劑24 h后給予氯毗格雷維持劑量（75mg / d）oACS患者在極晚期（ 1年）由氯毗格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2次/d轉(zhuǎn)換為替格瑞洛60 mg、2次/d時，無需給予替格瑞洛負(fù)荷 劑量。（三）糖蛋B（GP）nb/ma受體拮抗劑（替羅非班）（1）高危NSTE - ACS患者，尤其伴肌鈣蛋白升高或糖尿病者。在口服 抗血小板藥物并接受肝素或低分子肝素治療的

6、基出上，如缺血癥狀仍難以 控制,在充分評估出血風(fēng)險的情況下，可考慮加用（GP）Ub/HIa受體拮抗 劑短期治療（不超過36 h）o （2）出血風(fēng)險較高者慎用或禁用（GP）Ub/nia受 體拮抗劑,用藥期間實(shí)時監(jiān)測血紅蛋白及血小板計數(shù)，密切觀察臨床出血情 況。（四）磷酸二酯酶抑制劑（西洛他呼）（1）對于缺血風(fēng)險較高的非血運(yùn)重建ACS患者（如合并糖尿病、夕卜周血 管疾?。┮约奥扰窭字委熀笱“甯叻磻?yīng)性的特殊ACS患者，如替格瑞 洛禁忌或不可獲得，可考慮在氯毗格雷和阿司匹林基出上加用西洛他呼的 三聯(lián)抗血小板治療。（2）對阿司匹林抵抗或不耐受患者，可選擇西洛他哩聯(lián) 合P2Y12受體抑制劑的DAPTO

7、三、特殊類型非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療 75歲患者75歲非血運(yùn)重建ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上首選聯(lián)合氯毗 格雷治療，療程為12個月?？筛鶕?jù)患者缺血與出血風(fēng)險個體化延長或縮 短。出血風(fēng)險低的患者,阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛可作為治療選擇。但應(yīng)警 惕出血的風(fēng)險。 合并缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者(1)合并急性輕型缺血性卒中或TIA的非血運(yùn)重建ACS患者，推薦發(fā) 病早期(24 h內(nèi))開始阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療,阿司匹林禁忌者可采用 氯毗格雷單藥治療,21 d后權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險決定DAPT或氯毗格雷 單藥長期治療。(2)合并中重度缺血性卒中的非血運(yùn)重建ACS患者。推薦 發(fā)病早期

8、(24 h內(nèi))開始阿司匹林或氯毗格雷單藥治療。2周后權(quán)衡缺血和 出血風(fēng)險決定是否恢復(fù)DAPTO (3)既往合并缺血性卒中或TIA史的非血運(yùn) 重建ACS患者。推薦阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷或替格瑞洛持續(xù)治療12個月 合并腎功能不全患者輕中度腎功能不全(30ml-min - 1-1 . 73 m - 2 eGFR 90 ml min - 1-1.73 m- 2)患者,推薦司匹林(100 mg/d)聯(lián)合替格瑞洛(負(fù)荷 劑量180mg ,維持劑量90mg、2次/d）或氯毗格雷（負(fù)荷劑量300 mg , 維持劑量75 mg/d）o （2）重度腎功能不全（eGFR 3g/L或需要住院治療。但未引起血液動力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿 司匹林。如出現(xiàn)危及生命的活動性出血。可停用所有抗血小板藥物。病情 穩(wěn)定后。在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小