院感工作計(jì)劃

1、 2012年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃為了保護(hù)住院患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，減少醫(yī)院感染的發(fā)生、避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的出現(xiàn)，在本年度要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。特制定以下監(jiān)測(cè)計(jì)劃： 1 健全醫(yī)院感染管理責(zé)任制，規(guī)范和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 按照醫(yī)院感染管理辦法和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，調(diào)整和完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)和三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，制定和健全了各項(xiàng)規(guī)章制度，如醫(yī)院消毒隔離制度、重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理措施、醫(yī)院感染爆發(fā)控制流程、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件（故）應(yīng)急預(yù)案等。制訂了培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)書(shū)面考試和不定期考核等形式，不斷提高全員的認(rèn)知水平和參與意識(shí)，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

2、主動(dòng)參與學(xué)習(xí)。并進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，認(rèn)真督導(dǎo)規(guī)章制度、措施執(zhí)行、落實(shí)情況。有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。 1.1 臨床科室醫(yī)院感染管理小組 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成及本科監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成。負(fù)責(zé)本科醫(yī)院管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室的特點(diǎn)制定管理制度，并組織實(shí)施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表，上報(bào)感染管理科。及時(shí)監(jiān)控各類(lèi)感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施，保障醫(yī)療安全。2 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和監(jiān)督工作 根據(jù)醫(yī)院感染管理制度，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理體系，積極開(kāi)展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)

3、、消毒滅菌監(jiān)測(cè)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)、檢查結(jié)果及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室及有關(guān)人員反饋，針對(duì)本科室存在的薄弱環(huán)節(jié)提出整改意見(jiàn)和改進(jìn)措施，限期整改. 2.1 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè) 按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)意識(shí)。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，臨床醫(yī)師及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24h內(nèi)認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)院感染報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 2.2 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 依據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范嚴(yán)格監(jiān)測(cè)全院消毒、滅菌效果，為醫(yī)療安全提供了有力的保障。要求全科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格消毒隔離制度，強(qiáng)化無(wú)菌操作意識(shí)。堅(jiān)

4、持每月進(jìn)行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床科室使用中的消毒液、醫(yī)務(wù)人員的手、物體表面、室內(nèi)空氣、內(nèi)窺鏡室、透析液、牙鉆、高壓滅菌鍋進(jìn)行定期和不定期隨機(jī)抽樣監(jiān)測(cè)。同時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析、統(tǒng)計(jì)并及時(shí)反饋到科室。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室協(xié)助查找原因，提出整改措施，使醫(yī)院感染管理工作更具有可行性，有的放矢。使監(jiān)測(cè)工作逐步實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化、程序化。2.3 消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具的管理 嚴(yán)格履行對(duì)消毒器械、防護(hù)用品、一次性使用醫(yī)療用品的質(zhì)量檢查與審核職責(zé)，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)過(guò)期和無(wú)證一次性使用的醫(yī)療用品堅(jiān)決禁止，確保醫(yī)療安全。科室開(kāi)展新項(xiàng)目所引進(jìn)的設(shè)備、材料等，必須向醫(yī)

5、院感染管理委員會(huì)申報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門(mén)集中辦理。2.4手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)為了進(jìn)一步了解手術(shù)患者的手術(shù)部位感染率；及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，積極進(jìn)行干預(yù)；有效地評(píng)價(jià)控制效果，降低手術(shù)部位感染，進(jìn)行了手術(shù)部位監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染監(jiān)控專(zhuān)職人員每天去病房了解、登記被監(jiān)測(cè)手術(shù)患者的情況，與手術(shù)醫(yī)生確定換藥時(shí)間，查看手術(shù)切口愈合情況，督促醫(yī)生對(duì)異常切口分泌物送檢，及時(shí)追查送檢結(jié)果并要求合理應(yīng)用抗菌藥物；核對(duì)每位手術(shù)患者的聯(lián)系方式，對(duì)手術(shù)患者宣傳解釋調(diào)查目的和方式，電話聯(lián)系出院后的患者以確定是否發(fā)生感染，輸入每個(gè)手術(shù)患者監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算手術(shù)部位感染率，與醫(yī)師、科室感控護(hù)士共同分析原因以便進(jìn)行改進(jìn)，預(yù)防并降低手

6、術(shù)切口感染。2.5進(jìn)行多重耐藥菌監(jiān)測(cè)為了加強(qiáng)多重耐藥菌（mdro）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，進(jìn)行多重耐藥菌（mdro）的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（vre）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（esbls）的細(xì)菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。從而督促臨床科室對(duì)感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細(xì)菌室對(duì)確立診斷的多重耐藥菌（mdro）要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科報(bào)告。同時(shí)細(xì)菌室給感染管理科留報(bào)告單一份，感染管理科每日到

7、細(xì)菌室了解細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果并記錄，并和該患者所在科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系指導(dǎo)消毒隔離措施實(shí)施，同時(shí)發(fā)放消毒隔離通知，指導(dǎo)相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實(shí)。對(duì)由于主觀原因預(yù)防控制措施落實(shí)不到位，發(fā)生醫(yī)院感染的給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；每季度統(tǒng)計(jì)、分析、反饋各科多重耐藥菌感染感染狀況和科室預(yù)防控制措施落實(shí)情況；每季度公布本科室常見(jiàn)致病菌的流行和藥敏情況；每季度對(duì)耐藥菌的變遷和藥物敏感性進(jìn)行分析并反饋。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理會(huì)議上通報(bào)。2.6神經(jīng)外科icu呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)的具體做法，切管切開(kāi)后病人的噴痰的控制醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)流程：1.每個(gè)病房大廳設(shè)置1個(gè)醫(yī)院感染病例報(bào)告箱，便于病房

8、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)上報(bào)；2.感染控制專(zhuān)職人員（醫(yī)生或護(hù)士）帶著醫(yī)院感染病例調(diào)查表到所調(diào)查病區(qū)。先看報(bào)告箱內(nèi)是否有感染病例報(bào)告、若有根據(jù)報(bào)告線索查閱病歷，檢查詢問(wèn)病人，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否為醫(yī)院感染。對(duì)診斷依據(jù)不足者和醫(yī)生交流，建議完善相關(guān)檢查，并追蹤觀察可疑病例及各項(xiàng)檢查結(jié)果，以提高感染病例診斷率。詢問(wèn)病室醫(yī)生是否有感染病例，若有提醒醫(yī)生填寫(xiě)感染病例報(bào)告卡。詢問(wèn)辦公室護(hù)士或查閱體溫記錄單，根據(jù)所提供信息發(fā)現(xiàn)尋找感染病例線索。目標(biāo)科室派專(zhuān)職人員進(jìn)行每日記錄病房日志，感染控制專(zhuān)職人員對(duì)日志進(jìn)行核實(shí)診斷、評(píng)估病情、指導(dǎo)防護(hù)。查看icu病人一覽表，根據(jù)住院時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)入院2日以上病例進(jìn)行查閱

9、；對(duì)病人轉(zhuǎn)出該科48h進(jìn)行追蹤觀察。3 加強(qiáng)本科室的醫(yī)院感染管理 3.1 改建本科室的布局 按照醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范，增加輔助用房，做到布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，物品定位放置。 3.2 制訂制度，嚴(yán)格管理 依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，制訂本科室“醫(yī)院感染管理制度”、“消毒隔離制度”、“器械清洗消毒工作流程”等工作規(guī)范，定期和不定期檢查制度執(zhí)行和落實(shí)情況，根據(jù)檢查結(jié)果，采取獎(jiǎng)罰措施。 3.3 嚴(yán)格消毒滅菌 增添了清洗及消毒滅菌設(shè)備，嚴(yán)格消毒滅菌觀念，認(rèn)真做到侵入性診療用物一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品一人一用一消毒；嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的管理制度，保證在消毒滅菌有效

10、期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用，保證病人安全。 3.4 感染性疾病的預(yù)防 侵入性操作檢查和手術(shù)病人術(shù)前要做傳染病的篩查，陽(yáng)性病人要嚴(yán)格采取消毒隔離措施，使用后的器械按消毒技術(shù)規(guī)范處理，有效地預(yù)防傳染病的傳播。4 醫(yī)療廢物的管理 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理。 4.1 制訂醫(yī)療廢物管理制度，指定責(zé)任人，專(zhuān)人回收、管理，要求所有科室使用有規(guī)范標(biāo)示的容器、包裝袋，醫(yī)療廢物分類(lèi)存放。定期對(duì)醫(yī)療廢物暫存處、工具及其設(shè)施進(jìn)行消毒和清潔，對(duì)負(fù)責(zé)收集醫(yī)療廢物的工作人員，提供必要的防護(hù)物品，并進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)和應(yīng)急措施的培訓(xùn)。 4.2 嚴(yán)禁醫(yī)療廢物和生活垃圾混放，醫(yī)

11、療廢物院外轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，嚴(yán)格履行交接登記手續(xù)，按照要求資料保存3年，嚴(yán)禁買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。5 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范制訂并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。不斷加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動(dòng)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)。保證洗手與手消毒效果。6 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù) 6.1 按照職業(yè)病防治法及其配套的規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，制訂醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生防護(hù)制度，并落實(shí)到位。結(jié)合本院職業(yè)暴露的性質(zhì)特點(diǎn)，制訂具體措施，提供針對(duì)性的、必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。 6.2 加強(qiáng)了本科室的職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好自我防護(hù)。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露時(shí)，嚴(yán)格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療和定期隨訪。7 開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識(shí) 7.1 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理隊(duì)伍建設(shè) 醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員積極參加醫(yī)院感染控制與管理的培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，使本科室的感染管理制度化、