利尿劑的合理應用心內科二

1、company logo利尿劑在心衰治療中的合理應用利尿劑在心衰治療中的合理應用 logo260年末年末chf的變遷的變遷chf藥物治療策略的改變藥物治療策略的改變50年代初年代初-60年代后期年代后期 強心劑和利尿劑強心劑和利尿劑60年代后期年代后期-70年代末年代末 血管擴張劑血管擴張劑發(fā)現(xiàn)心衰發(fā)現(xiàn)心衰伴伴ne、交感活性、交感活性、ras過度激活過度激活80年代后期年代后期-90年代年代 ace、-受體阻滯劑受體阻滯劑90年代以后年代以后 arb 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 生物學治療生物學治療 logo3策略改變策略改變短期血液動力學短期血液動力學/藥理學措施藥理學措施 長期的、修

2、復性的措略長期的、修復性的措略目的：改變衰竭心臟的生物學性質目的：改變衰竭心臟的生物學性質治療目標：防止和延緩心機重塑治療目標：防止和延緩心機重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率降低心力衰竭的死亡率和住院率 logo4心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療肯定為標準治療的藥物肯定為標準治療的藥物利尿劑利尿劑acei/arb-阻滯劑阻滯劑洋地黃制劑（重要輔助）洋地黃制劑（重要輔助）醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 logo5利尿劑在心力衰竭治療中的基礎地位利尿劑在心力衰竭治療中的基礎地位利尿劑更快地緩解心力衰竭的癥狀利尿劑更快地緩解心力衰竭的癥狀利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭利尿劑是唯一能夠最充

3、分控制心力衰竭液體潴留液體潴留的藥物的藥物單一利尿劑治療不能保持長期臨床穩(wěn)定單一利尿劑治療不能保持長期臨床穩(wěn)定 logo6至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗，不過多數(shù)心衰干預試驗的患者均同驗，不過多數(shù)心衰干預試驗的患者均同時服用利尿劑。時服用利尿劑。試圖用試圖用acei替代利尿劑的試驗皆導致肺替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血和外周淤血 logo7適應癥適應癥所有心衰患者，有液體潴留的證據或原所有心衰患者，有液體潴留的證據或原來有過液體潴留者，均應給予利尿劑。來有過液體潴留者，均應給予利尿劑。且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用階段階段b

4、的患者，從無鈉水潴留，不需應的患者，從無鈉水潴留，不需應用利尿劑用利尿劑 logo8盡早應用盡早應用利尿劑必須最早應用，因利尿劑緩解癥利尿劑必須最早應用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內即可發(fā)揮作狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內即可發(fā)揮作用，而用，而 acei類、類、-受體阻滯劑需數(shù)周受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月，或數(shù)月，利尿劑應與利尿劑應與acei和和-受體阻滯劑聯(lián)合應受體阻滯劑聯(lián)合應用（用（類、類、c級）級） logo9 利尿劑的種類利尿劑的種類contents 各種利尿劑的作用機制各種利尿劑的作用機制 各種利尿劑的特點各種利尿劑的特點 利尿劑的應用利尿劑的應用1 12 23 34 4 logo1

5、0利尿劑的種類利尿劑的種類分類分類碳酸酐酶碳酸酐酶抑制劑抑制劑噻嗪類噻嗪類襻利尿劑襻利尿劑保鉀利尿保鉀利尿劑劑利尿效果利尿效果低效低效中效中效強效強效主要作用主要作用部位部位近曲小管近曲小管遠曲小管遠曲小管近端和髓近端和髓襻升支皮襻升支皮質部質部髓襻升支髓襻升支粗段粗段遠曲小管遠曲小管和集合管和集合管代表藥代表藥乙酰唑胺乙酰唑胺氫氯噻嗪氫氯噻嗪吲達帕胺吲達帕胺速尿、速尿、布美他尼、布美他尼、托拉塞米托拉塞米螺內酯、螺內酯、氨苯喋啶氨苯喋啶起始劑量起始劑量25mg2.5mg2040mg0.51.0mg1020mg最大劑量最大劑量200mg5mg600mg10mg200mg400mg logo11

6、 利尿劑的種類利尿劑的種類contents 各種利尿劑的作用機制各種利尿劑的作用機制 各種利尿劑的特點各種利尿劑的特點 利尿劑的應用利尿劑的應用1 12 23 34 4 logo12各種利尿劑的作用部位各種利尿劑的作用部位competitors you may want to allocate one slide per competitorstrengths your strengths relative to competitorsweaknessesyour weaknesses relative to competitor logo13 利尿劑的種類利尿劑的種類contents 各種利

7、尿劑的作用機制各種利尿劑的作用機制 各種利尿劑的特點各種利尿劑的特點 利尿劑的應用利尿劑的應用1 12 23 34 4 logo14碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于腎皮質、紅細胞、中樞神碳酸酐酶主要存在于腎皮質、紅細胞、中樞神經系統(tǒng)、胃粘膜、眼睫狀上皮細胞經系統(tǒng)、胃粘膜、眼睫狀上皮細胞利尿作用弱，易產生耐藥性利尿作用弱，易產生耐藥性長期應用可引起長期應用可引起“代酸代酸”，可治療，可治療“代堿代堿”可減少房水形成，降眼壓，緩解青光眼癥狀可減少房水形成，降眼壓，緩解青光眼癥狀可抑制腦組織及脈絡叢中的碳酸酐酶，減少腦可抑制腦組織及脈絡叢中的碳酸酐酶，減少腦脊液形成，治

8、療腦積水，并有一定抗癲癇作用脊液形成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用 logo15噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪氫氯噻嗪利尿作用：尿鈉、利尿作用：尿鈉、鉀、氯、磷和鎂等鉀、氯、磷和鎂等離子排泄增加，而離子排泄增加，而對尿鈣排泄減少。對尿鈣排泄減少。 對腎血流動力學影響：對腎血流動力學影響：使腎內腎素、血管緊張使腎內腎素、血管緊張分泌增加，腎血管收縮分泌增加，腎血管收縮，腎血流量下降，腎小，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動脈收球入球和出球小動脈收縮，腎小球濾過率下降縮，腎小球濾過率下降降壓作用：通過利降壓作用：通過利尿排鈉，使血漿與尿排鈉，使血漿與細胞外液容量減少細胞外液容量減少，血容量及心

9、排血，血容量及心排血量降低量降低 logo16噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪氫氯噻嗪只影響腎臟稀只影響腎臟稀釋功能，不影響釋功能，不影響濃縮功能濃縮功能屬屬“低限低限”利尿劑，超過利尿劑，超過通常劑量范圍，并不增加通常劑量范圍，并不增加利尿效果，如氫氯噻嗪利尿效果，如氫氯噻嗪100mg/d已達最大利尿效已達最大利尿效應，劑量應，劑量效應曲線已達效應曲線已達平臺期，再增量無效應增平臺期，再增量無效應增加加利尿強度中等、持利尿強度中等、持久，適于輕中度充久，適于輕中度充血性心衰、老年人血性心衰、老年人高血壓（小劑量應高血壓（小劑量應用）用） logo17噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑對尿酸排泄對尿酸排

10、泄具有雙向性具有雙向性在腎功不全，在腎功不全，scr180mol/l或腎小球濾或腎小球濾過率過率ccr(gfr)30ml/min時利尿效果時利尿效果差。嚴重腎功不全時禁差。嚴重腎功不全時禁用用b：當腎小管中存在大量：當腎小管中存在大量尿酸時，尿酸也可從近尿酸時，尿酸也可從近曲小管主動再吸收，大曲小管主動再吸收，大劑量噻嗪類可競爭性抑劑量噻嗪類可競爭性抑制尿酸再吸收，促使尿制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加酸排泄增加a：尿酸正常時，小：尿酸正常時，小劑量噻嗪類與尿酸競劑量噻嗪類與尿酸競爭有機酸排泄通道，爭有機酸排泄通道，減少其排泄，升高尿減少其排泄，升高尿酸，引起痛風樣癥狀酸，引起痛風樣癥狀 log

11、o18噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪的應用氫氯噻嗪的應用1本品與多數(shù)其本品與多數(shù)其他降壓藥同用有他降壓藥同用有增強降壓作用，增強降壓作用，以對血管緊張素以對血管緊張素轉換酶抑制藥的轉換酶抑制藥的作用較為顯著。作用較為顯著。2早晨用藥，以早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)免夜間排尿次數(shù)增多。間歇用藥增多。間歇用藥( (非每日用藥非每日用藥) )能能減少電解質紊亂減少電解質紊亂發(fā)生的機會。發(fā)生的機會。3宜用最小有效宜用最小有效劑量，以減少電劑量，以減少電解質平衡失調和解質平衡失調和反射性腎素反射性腎素- -醛醛固酮血濃度增高；固酮血濃度增高； logo19噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑吲達帕胺吲達帕胺降壓作用

12、緩和降壓作用緩和而持久，降壓作而持久，降壓作用出現(xiàn)的劑量遠用出現(xiàn)的劑量遠小于利尿作用的小于利尿作用的劑量，劑量，改善動脈的順改善動脈的順應性，降低小動應性，降低小動脈和整個外周循脈和整個外周循環(huán)阻力。環(huán)阻力?？赡孓D高血壓可逆轉高血壓引起的左室肥厚引起的左室肥厚具有鈣離子拮具有鈣離子拮抗作用和類噻嗪抗作用和類噻嗪利尿作用利尿作用 logo20噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑腎衰時幾乎無腎衰時幾乎無利尿作用利尿作用不良反應少而不良反應少而輕不影響糖脂輕不影響糖脂代謝代謝長期用很少影長期用很少影響響gfrgfr或腎血或腎血流量流量小劑量降壓，小劑量降壓，大劑量利尿大劑量利尿吲達帕胺吲達帕胺 logo21噻嗪

13、類利尿劑噻嗪類利尿劑 適應癥適應癥 1.1.水腫性疾病水腫性疾病 2.2.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 3.3.中樞性或腎性尿中樞性或腎性尿崩癥崩癥4.4.腎石癥主要用于腎石癥主要用于預防含鈣鹽成分形預防含鈣鹽成分形成的結石成的結石。 禁用慎用禁用慎用 嚴重腎功能減退者嚴重腎功能減退者糖尿病糖尿病高尿酸血癥或痛風高尿酸血癥或痛風嚴重肝功能損害者嚴重肝功能損害者高鈣血癥高鈣血癥低鈉血癥低鈉血癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡胰腺炎胰腺炎交感神經切除者交感神經切除者( (降壓降壓作用加強作用加強) )黃疸的嬰兒黃疸的嬰兒 logo22電解質電解質血糖血糖血尿酸血尿酸腎功腎功血壓血壓隨訪檢查隨訪檢查噻嗪類利尿劑噻嗪類利

14、尿劑 logo23襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑擴張肺部容量靜脈，降擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，使回加上其利尿作用，使回心血量減少，右心室舒心血量減少，右心室舒張末期壓力降低，有助張末期壓力降低，有助于急性右心衰竭的治療于急性右心衰竭的治療擴張腎血管，降低腎血擴張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量其是腎皮質深部血流量增加，是其用于預防急增加，是其用于預防急性腎功能衰竭的理論基性腎功能衰竭的理論基礎。礎。 能增加水、鈉、氯、能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的鉀、鈣、鎂、磷等的排泄排泄 ，存在明顯的，存在

15、明顯的劑量效應關系劑量效應關系 logo24襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑屬屬“高限高限”利尿劑，劑利尿劑，劑量與效應呈線性關系，量與效應呈線性關系，利尿效果隨劑量加大而利尿效果隨劑量加大而增強增強利尿作用強大、迅速、短利尿作用強大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適于中重度心清除較大，適于中重度心衰，可減少慢性充血性心衰，可減少慢性充血性心衰病人肺充血和降低左室衰病人肺充血和降低左室充盈壓這一作用常出現(xiàn)在充盈壓這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前利尿作用之前降低腎濃縮、稀降低腎濃縮、稀釋功能釋功能 logo25襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑襻利尿劑幾乎所有心衰患者都存在不同

16、程幾乎所有心衰患者都存在不同程度的腎功受損，腎血流減少，近度的腎功受損，腎血流減少，近曲小管離子轉運功能下降，腎小曲小管離子轉運功能下降，腎小管排泌利尿劑的功能下降，在心管排泌利尿劑的功能下降，在心衰患者中，利尿劑的峰濃度降低，衰患者中，利尿劑的峰濃度降低，到達峰濃度時間延長，因此必須到達峰濃度時間延長，因此必須提高攀利尿劑的劑量提高攀利尿劑的劑量襻利尿劑所有快速血流襻利尿劑所有快速血流動力學作用在慢性心衰動力學作用在慢性心衰患者中作用減弱，襻利患者中作用減弱，襻利尿劑必須經近曲小管分尿劑必須經近曲小管分泌到管腔后才能在亨利泌到管腔后才能在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用氏環(huán)發(fā)揮利尿作用腎功不全時首選，除

17、非腎腎功不全時首選，除非腎功嚴重受損，功嚴重受損，腎小球濾過腎小球濾過率（率（ccr(gfr)ccr(gfr)5ml/min5ml/min時），一般都能保持利尿時），一般都能保持利尿效果效果 logo26襻利尿劑襻利尿劑呋塞米的應用呋塞米的應用1藥物劑量應個體藥物劑量應個體化，從最小有效化，從最小有效劑量開始，然后劑量開始，然后根據利尿反應調根據利尿反應調整劑量，以減少整劑量，以減少水、電解質紊亂水、電解質紊亂等副作用的發(fā)生等副作用的發(fā)生。2常規(guī)劑量靜脈注射常規(guī)劑量靜脈注射應超過應超過 1212分鐘分鐘，大劑量靜脈注射，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過時每分鐘不超過 4mg4mg。宜用氯化鈉。宜用

18、氯化鈉注射液稀釋，而不注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液宜用葡萄糖注射液稀釋。稀釋。3存在低鉀血癥或低存在低鉀血癥或低鉀血癥傾向時，應鉀血癥傾向時，應注意補鉀。注意補鉀。 少尿或無尿患者應少尿或無尿患者應用最大劑量后用最大劑量后 2424小時仍無效時應停小時仍無效時應停藥。藥。 logo27襻利尿劑襻利尿劑布美他尼應用布美他尼應用1具有高效、速效、具有高效、速效、短效和低毒的特點，短效和低毒的特點，利尿作用為呋塞米利尿作用為呋塞米20204040倍具有高效、倍具有高效、速效、短效和低毒速效、短效和低毒的特點的特點2對水和電解質排泄對水和電解質排泄的作用基本同呋塞的作用基本同呋塞米，排鉀作用小于米

19、，排鉀作用小于呋塞米呋塞米3rfrf時，本品的利尿時，本品的利尿作用的減弱程度遠作用的減弱程度遠低于呋塞米低于呋塞米 logo28襻利尿劑襻利尿劑布美他尼布美他尼能抑制前列腺素分解酶的活性，使能抑制前列腺素分解酶的活性，使pge2pge2升高，升高，從而具有擴張血管作用。擴張腎動脈，降低腎從而具有擴張血管作用。擴張腎動脈，降低腎血流阻力，使腎血流量尤其是腎皮質深部血流血流阻力，使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量增加，擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管量增加，擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左室收縮壓峰值降低，有助于急性

20、左心衰竭的左室收縮壓峰值降低，有助于急性左心衰竭的治療。可降低毛細血管通透性，為其治療治療?？山档兔氀芡ㄍ感裕瑸槠渲委焌rdsards提供了理論依據提供了理論依據 logo29襻利尿劑襻利尿劑托拉塞米托拉塞米應用應用1高效、長效，利尿高效、長效，利尿效果是呋塞米效果是呋塞米2424倍，倍，半衰期比速尿長，既半衰期比速尿長，既具有噻嗪類利尿劑作具有噻嗪類利尿劑作用時間長的特點，又用時間長的特點，又具有高效利尿作用，具有高效利尿作用，既可用于治療嚴重水既可用于治療嚴重水腫類病癥，又適合于腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓的長期原發(fā)性高血壓的長期治療治療2口服生物利用度口服生物利用度(8090%)(

21、8090%)高于速尿高于速尿(4050%)(4050%)?？诜头恰？诜头悄c道給藥療效幾乎相腸道給藥療效幾乎相同，極少出現(xiàn)同，極少出現(xiàn)“利尿利尿抵抗抵抗”現(xiàn)象，對近曲現(xiàn)象，對近曲小管的碳酸酐酶無抑小管的碳酸酐酶無抑制作用，排出堿性尿制作用，排出堿性尿3具有抗醛固酮作用，減具有抗醛固酮作用，減少排鉀，增加排鈉，排少排鉀，增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的鉀作用僅是呋塞米的1/31/3，極少出現(xiàn)低鉀血癥，對極少出現(xiàn)低鉀血癥，對mg2+mg2+、尿酸、糖和脂質、尿酸、糖和脂質類物質也無明顯影響。類物質也無明顯影響。對鈣的新陳代謝并無顯對鈣的新陳代謝并無顯著影響，不僅減輕機體著影響，不僅減輕機體內鹽及水

22、潴留，尚可抑內鹽及水潴留，尚可抑制制txa2txa2的收縮血管的作的收縮血管的作用用 logo30襻利尿劑襻利尿劑托拉塞米托拉塞米主要經肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿主要經肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高，腎功能衰竭時血和尿中半衰期不變，而呋高，腎功能衰竭時血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長，呋塞米與托拉塞米在腎功能衰竭塞米則延長，呋塞米與托拉塞米在腎功能衰竭病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無變化，故腎功能衰竭病人無蓄積無變化，故腎功能衰竭病人無蓄積 logo31襻利尿劑襻利尿劑 適應癥適應癥 1.1.水腫性疾病水腫性疾病2.2.高血壓高

23、血壓3.3.預防急性腎功能衰竭預防急性腎功能衰竭4.4.高鉀血癥及高鈣血癥高鉀血癥及高鈣血癥5.5.稀釋性低鈉血癥尤其是稀釋性低鈉血癥尤其是血鈉濃度血鈉濃度120mmol/l120mmol/l6.6.抗利尿激素分泌過多抗利尿激素分泌過多7.7.急性藥物毒物中毒急性藥物毒物中毒。 禁用慎用禁用慎用 無尿或嚴重腎功能損害無尿或嚴重腎功能損害嚴重肝功能損害者嚴重肝功能損害者急性心肌梗塞，過度利急性心肌梗塞，過度利尿可促發(fā)休克尿可促發(fā)休克低鉀血癥低鉀血癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡前列腺肥大前列腺肥大對孕婦，只有在心衰的對孕婦，只有在心衰的情況下，才有必要服用情況下，才有必要服用 logo32襻利尿劑襻利尿劑血壓

24、血壓電解質電解質肝腎功能肝腎功能血糖血糖血尿酸血尿酸隨訪檢查隨訪檢查酸堿平衡酸堿平衡 logo33保鉀利尿劑保鉀利尿劑螺內酯螺內酯利僅作用于遠曲小利僅作用于遠曲小管和集合管管和集合管, , 對腎小對腎小管其他各段無作用管其他各段無作用，故利尿作用較弱，故利尿作用較弱為醛固酮的競爭性為醛固酮的競爭性抑制劑。作用于遠抑制劑。作用于遠曲小管和集合管，曲小管和集合管，阻斷阻斷na+-k+na+-k+和和na+-h+na+-h+交換，結交換，結果果nana、+ci-+ci-和水排和水排泄增多，泄增多，k+k+、mg2mg2和和h+h+排泄減少排泄減少 logo34保鉀利尿劑保鉀利尿劑螺內酯應用螺內酯應用

25、1給藥應個體化，從給藥應個體化，從最小有效劑量開始最小有效劑量開始使用，本藥起作用使用，本藥起作用較慢，而維持時間較慢，而維持時間較長可減少房水形較長可減少房水形成降眼壓，緩解青成降眼壓，緩解青光眼癥狀光眼癥狀2用藥前應了解患者用藥前應了解患者血鉀濃度，用藥期血鉀濃度，用藥期間如出現(xiàn)高鉀血癥間如出現(xiàn)高鉀血癥應立即停藥應立即停藥3可于進食時或餐后可于進食時或餐后服藥，以減少胃腸服藥，以減少胃腸道反應，并可能提道反應，并可能提高本藥的生物利用高本藥的生物利用 logo35保鉀利尿劑保鉀利尿劑 適適應應癥癥 禁用禁用慎慎用用 高鉀血癥患者禁用高鉀血癥患者禁用無尿無尿 腎功能不全腎功能不全 低鈉血癥低

26、鈉血癥 肝功能不全，因本藥肝功能不全，因本藥引起電解質紊亂可誘發(fā)引起電解質紊亂可誘發(fā)肝昏迷肝昏迷酸中毒酸中毒 1.1.水腫性疾病與其他利水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病。性水腫等水腫性疾病。2.2.高血壓作用為治療高高血壓作用為治療高血壓的輔助藥物血壓的輔助藥物 3.3.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥螺內酯可用于此病的診螺內酯可用于此病的診斷和治療斷和治療 4.4.低鉀血癥的預防，增低鉀血癥的預防，增強利尿效應和預防低鉀強利尿效應和預防低鉀血癥血癥 logo36保鉀利尿劑保鉀利尿劑血壓血壓電解質電解質肝腎

27、功能肝腎功能血糖血糖血尿酸血尿酸隨訪檢查隨訪檢查酸堿平衡酸堿平衡 logo37 利尿劑的種類利尿劑的種類contents 各種利尿劑的作用機制各種利尿劑的作用機制 各種利尿劑的特點各種利尿劑的特點 利尿劑的應用利尿劑的應用1 12 23 34 4 logo38利尿劑的應用利尿劑的應用diagramclick to edit sub text 與任何其它治療與任何其它治療hfhf的藥物相比，利尿劑的藥物相比，利尿劑能更快的緩解能更快的緩解hfhf癥癥狀，使肺水腫和外周狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)水腫在數(shù)h-dh-d內消退內消退利尿劑是唯一最充利尿劑是唯一最充分控制分控制hfhf液體潴留液體潴留的藥

28、物的藥物合理使用利尿劑合理使用利尿劑 是其它藥物治療是其它藥物治療 hfhf的基礎的基礎 logo39利尿劑的應用利尿劑的應用1.1.根據病情選用根據病情選用 輕中度輕中度hf高高 血壓患者血壓患者急性肺水腫急性肺水腫急性重度急性重度hf 腎衰腎衰噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑襻利尿劑襻利尿劑 logo40利尿劑的應用利尿劑的應用 2.2.嚴密監(jiān)測、隨時調整嚴密監(jiān)測、隨時調整 呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失 尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，尿量明顯增

29、多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低利尿劑有效的指標利尿劑有效的指標利尿過度的表現(xiàn)利尿過度的表現(xiàn) logo41利尿劑的應用利尿劑的應用3.3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用間斷用藥，提高療效，減輕副作用4.4.配合其他治療配合其他治療限鹽、休息限鹽、休息,可增加腎血流可增加腎血流hf患者同時強心、擴血管患者同時強心、擴血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注肝硬化、低蛋白血癥者輸注alb長期利尿繼發(fā)長期利尿繼發(fā)raas興奮者加興奮者加ace-i/arb logo42利尿劑的應用利尿劑的應用1.1.休息不充分，攝（輸）鈉過多休息不充

30、分，攝（輸）鈉過多2.2.用藥不當用藥不當未能間斷用藥或劑量不足未能間斷用藥或劑量不足單用保鉀利尿劑單用保鉀利尿劑嚴重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影嚴重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影響療效響療效利尿劑失效的原因利尿劑失效的原因 logo43利尿劑的應用利尿劑的應用3.3.同時應用降低利尿劑作用的藥物同時應用降低利尿劑作用的藥物nsaid:aspirin拮抗螺內酯的作用拮抗螺內酯的作用苯妥英鈉苯妥英鈉:降低速尿在腸道內的吸收降低速尿在腸道內的吸收鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥:刺激刺激adh釋放釋放4.4.嚴重電解質紊亂嚴重電解質紊亂低k、na、cl利尿劑失效的原因利尿劑失效的原因 logo4

31、4利尿劑的應用利尿劑的應用5.5.嚴重低氧血癥及高嚴重低氧血癥及高coco2 2血癥血癥 pa0265mmhg時時gfr降低，降低，na、h20排泄減少排泄減少6.6.有并發(fā)癥存在有并發(fā)癥存在 vb1缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴重貧血及低缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴重貧血及低蛋白血癥蛋白血癥利尿劑失效的原因利尿劑失效的原因 logo45利尿劑的應用利尿劑的應用1.1.據病情選藥物據病情選藥物 利尿強度利尿強度:襻利尿劑襻利尿劑噻嗪類噻嗪類保鉀利尿劑保鉀利尿劑碳酸碳酸酐酶抑制劑酐酶抑制劑2.2.調整劑量調整劑量 襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強;噻嗪類利噻嗪類利尿效果超過通常劑量范圍并不增強利尿效果尿效果超過通常劑量范圍并不增強利尿效果3.3.適當投藥方式適當投藥方式 po im iv ivdrip利尿劑失效的對策利尿劑失效的對策 logo46利尿劑的應用利尿劑的應用 4.聯(lián)合應用利尿劑聯(lián)合應用利尿劑a. 長期應用襻利尿劑可導致髓襻遠側遠曲小管肥長期應用襻利尿劑可導致髓襻遠側遠曲小管肥大大