-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (percutaneoustransluminalcoronaryintervention ， PCI) 是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或 梗阻， 重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)支 架置入術(shù)、定向性斑塊旋切術(shù)(DCA)斑塊旋切吸引術(shù)(TEC)斑塊旋磨術(shù)及激光血管成 形等。本章重點(diǎn)介紹 PCI的基本技術(shù)-PTCA和支架置入術(shù)。【適應(yīng)證】確定PCI的適應(yīng)證主要是權(quán)衡其收益和風(fēng)險(xiǎn)。收益大于風(fēng)險(xiǎn)即可為相對(duì)適 應(yīng)證，反之則為相對(duì)禁忌證。權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)須考慮下列因素：患者全身情況能 否耐受操作；

2、心肌缺血嚴(yán)重程度；病變形態(tài)、特征，手術(shù)操作成功的可能性； 處理并發(fā)癥的能力；遠(yuǎn)期效果；費(fèi)用。1穩(wěn)定性勞力型心絞痛(1) 藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據(jù)，狹窄50%、單支或多支病變患者。(2) 癥狀雖不嚴(yán)重或無(wú)明顯癥狀，但負(fù)荷試驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血，病變治療成 功把握性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。(3) PCl后再狹窄病變。(4) 左主干病變不宜冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG者。CABG術(shù)后：CABG術(shù)后移植血管局限性狹窄，近遠(yuǎn)端吻合口病變或自身 血管新發(fā)生的病變導(dǎo)致心絞痛或有客觀(guān)缺血證據(jù)者。(6)有外科手術(shù)禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術(shù)的冠心病患者。2 無(wú)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛及非 Q波心

3、肌梗死)對(duì)高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期介入治療。3.急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接 PCI ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的 90min 內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者開(kāi)始球囊擴(kuò)張者。 ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的 克，可在休克發(fā)生 18h 內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行 AMI發(fā)病12h內(nèi)有嚴(yán)重心力衰竭和 AMI發(fā)病12-24h伴有嚴(yán)重心力衰竭、 續(xù)心肌缺血癥狀者。 適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI ,發(fā)病在12h內(nèi)，能在就診后AMI ,發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休PCI 者?；?肺水腫 ( Killip3 級(jí))患者。血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持AMI 患者。(2) 溶栓后補(bǔ)救

4、性 PCI 溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫或心電不穩(wěn)定者。 溶栓后仍有或新發(fā)生心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(3)急性期后的 PCI 有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或再梗死征象者。 心源性休克或持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。 左室射血分?jǐn)?shù) 40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失?；颊摺?急性期曾有過(guò)心力衰竭者。 對(duì)溶栓治療后的患者，均可考慮冠狀動(dòng)脈造影對(duì)閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈或嚴(yán)重狹窄病變行Pel若無(wú)缺血證據(jù)，建議在數(shù)天或數(shù)周后進(jìn)行）。 非 Q 波心肌梗死患者?！鞠鄬?duì)禁忌證】1病變狹窄程度 50%，且無(wú)明確客觀(guān)缺血證據(jù)。2左主干狹窄伴多支病變。3過(guò)于彌漫的狹窄病變。4在無(wú)血流動(dòng)力學(xué)受損的 AMl 急性

5、期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行Pel； AMl發(fā)病已超過(guò)i2h,無(wú)心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不應(yīng)行PeIO【操作方法】1 術(shù)前準(zhǔn)備（1 ）術(shù)前用藥及準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)繼續(xù)口服原有抗心絞痛藥物。 抗血小板制劑：術(shù)前 3d開(kāi)始口服阿司匹林100300mgd ,對(duì)未服用過(guò)阿司匹林而須急診 PeI者應(yīng)于治療前立即給予 300mg水溶性制劑口服。對(duì)計(jì)劃 行支架置人術(shù)者還應(yīng)口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷應(yīng)于6h前服用負(fù)荷劑量300mg （急診PCl可于術(shù)前立即服用），此后每日75mg;噻氯匹定由于起效 慢，應(yīng)于術(shù)前72h開(kāi)始給予250mg, 2/d , 2周后改為250mg , 1/d。噻氯匹定的 嚴(yán)

6、重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少癥，必須定期復(fù)查血象。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入治療 （包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPn b/ In a受體拮抗藥。 對(duì)合并慢性腎功能不全的患者應(yīng)于術(shù)前23h開(kāi)始持續(xù)靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖IOOmlh ,直至術(shù)后10h或出現(xiàn)充足尿量。對(duì)給予充足血容量后 仍尿少或合并左心功能不全患者可給予適量呋塞米靜脈注射。 患者術(shù)前應(yīng)備皮、行碘過(guò)敏試驗(yàn)、接患者入導(dǎo)管室前可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。 醫(yī)生應(yīng)全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過(guò)程及須與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，并簽署知情同意書(shū)。（2）器材的選擇 引導(dǎo)導(dǎo)管：常用 JUaki ns型引導(dǎo)導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈介入治療

7、時(shí)，為了增強(qiáng)導(dǎo) 管支撐力還可選用 AmplatzL、XB EBU等類(lèi)型導(dǎo)管。右冠狀動(dòng)脈呈鉤形向上時(shí)， 為增強(qiáng)導(dǎo)管支撐力可選用 AmplatzL 型引導(dǎo)導(dǎo)管，但操作須十分謹(jǐn)慎，因較易發(fā)生 血管開(kāi)口部及近端夾層。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑者，還可選用一些特殊類(lèi)型引導(dǎo)導(dǎo)管。 導(dǎo)引鋼絲：按尖端的軟硬程度，可分為柔軟鋼絲、中等硬度鋼絲和標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲三種類(lèi)型。一般非閉塞性病變或急性血栓性病變可首選柔軟鋼絲，對(duì)慢性閉 塞性病變可試用中等硬度鋼絲或標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲。若不成功，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可使 用專(zhuān)門(mén)用于慢性閉塞性病變的尖端變銳的硬鋼絲，以利于通過(guò)病變。此外，還有帶 親水涂層的鋼絲，適于嚴(yán)重不規(guī)則狹窄及部分慢性完全閉塞病變

8、；加強(qiáng)支持（ex-trasUpport） 鋼絲，適用于嚴(yán)重紆曲的血管狹窄病變。在使用時(shí)，導(dǎo)引鋼絲尖端應(yīng)根 據(jù)血管走向、血管直徑及病變特點(diǎn)彎成適當(dāng)角度，以利于進(jìn)入血管并通過(guò)病變。 球囊導(dǎo)管：直徑1.54.0mm ,長(zhǎng)度20ram者最常用，也有短球囊和長(zhǎng)球囊，可根據(jù)病變長(zhǎng)度進(jìn)行選擇。球囊由于材料不同，其特性不同，可分為順應(yīng)性球囊、 半順應(yīng)性球囊和低順應(yīng)性球囊。這些球囊在一定壓力（命名壓）下達(dá)到指定的直徑，以后對(duì)進(jìn)一步增加壓力引起的直徑增加程度不一，術(shù)者必須對(duì)所使用的球囊特 性有精確的了解。 支架：多由醫(yī)用不銹鋼制成，按支架釋放方式，可分為自膨脹型支架和球囊 擴(kuò)張型支架，后者按支架的基本設(shè)計(jì)又可分為

9、管狀裂隙支架、環(huán)狀支架和纏繞形支 架。球囊膨脹型支架最為常用，一般在血管開(kāi)口部和血管近端病變常選用徑向支 撐力好的管狀支架，遠(yuǎn)端血管或病變處極度彎曲的病變常選用柔順性好的環(huán)狀支 架，附近有大分支的病變選用有較大側(cè)孔的支架。近年來(lái)，藥物洗脫支架的應(yīng)用使 支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯降低，目前上市的藥物洗脫支架有西羅莫司（雷帕霉素） 洗脫支架和紫杉醇洗脫支架。對(duì)糖尿病患者、小血管及長(zhǎng)病變時(shí)選用藥物洗脫支 架意義更大。 其余器材及設(shè)備同冠狀動(dòng)脈造影。2基本操作方法（1）血管入路：可選用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑，也可選用經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)入（以右側(cè)橈動(dòng)脈常用） 。選用橈動(dòng)脈途徑者，必須行 Allen 試驗(yàn)，證實(shí)手掌

10、動(dòng)脈弓通暢 者方可進(jìn)行穿刺。 對(duì)個(gè)別患者股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈途徑均不能進(jìn)入者，可考慮經(jīng)肱動(dòng) 脈穿刺途徑進(jìn)入。在相應(yīng)動(dòng)脈穿刺插入鞘管后，經(jīng)鞘管注入肝素7500100OoU （或根據(jù)體重調(diào)整用量l00Ukg）,使ACT維持在 300s ,手術(shù)每延長(zhǎng)Ih ,補(bǔ)充肝素 2500-3000U 。（2）球囊擴(kuò)張的基本操作要點(diǎn)將適宜的引導(dǎo)導(dǎo)管送入病變所在的冠狀動(dòng)脈開(kāi)陰，在X線(xiàn)透視下調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)管，使之與血管近端呈良好同軸狀態(tài)又不引起壓力嵌頓。選擇能充分暴露病變、 血管影無(wú)重疊的體位進(jìn)行基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈造影。 X線(xiàn)透視下經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管送人導(dǎo)引鋼絲，跨過(guò)狹窄病變，送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。 在推送導(dǎo)引鋼絲過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔，邊旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)

11、鋼絲邊推送，不應(yīng)有阻力。對(duì)完 全閉塞病變，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲跨過(guò)阻塞段后應(yīng)造影確認(rèn)其在血管真腔，再繼續(xù)操作。 沿導(dǎo)簪 l 鋼絲送入球囊導(dǎo)管，對(duì)不擬進(jìn)行支架置入的病變，可選擇球囊與血管 直徑之比為 11.1:1 的球囊導(dǎo)管，球囊送至狹窄病變部位后即可開(kāi)始加壓擴(kuò)張。壓力應(yīng)在X線(xiàn)透視下逐漸增加，贏至球囊上病變的壓跡消失，一般6,-10個(gè)大氣壓（取決于球囊特性、所選用球囊與血管直徑的比例及病變特征）。若擬置入支架，可用小一號(hào)（或用直徑2.5mm）的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，可減少由于球囊擴(kuò)張所致的夾 層的發(fā)生。（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)的基本操作要點(diǎn)：支架一般在球囊預(yù)擴(kuò)張之后沿引 導(dǎo)鋼絲送入。在較局限、非完全閉塞、近端

12、血管無(wú)嚴(yán)重紆曲、無(wú)顯著鈣化的病變，也 可不經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張，直接墨入支架。支架直徑的選擇一般與血管直徑之比l1.1：1（血管直徑的估計(jì)應(yīng)在注入硝酸甘油之后進(jìn)行）。經(jīng)造影確定支架準(zhǔn)確定位予病變部位之后，加壓擴(kuò)張，直至在X線(xiàn)透視下見(jiàn)支架球囊充分?jǐn)U張，一般擴(kuò)張壓力 11-13 個(gè)大氣壓。壓力的大小應(yīng)根據(jù)病變特征、所選支架直徑與血管直徑之比 等綜合決定。對(duì)加壓至 16 個(gè)大氣壓仍不能使支架滿(mǎn)意擴(kuò)張者，可使用短的非順應(yīng) 性球囊高壓擴(kuò)張，以免造成近、遠(yuǎn)端血管撕裂、夾層。對(duì)置入藥物洗脫支架者應(yīng)注意支架須覆蓋全部病變，旦后擴(kuò)張的球囊不能超 過(guò)支架近遠(yuǎn)端邊緣，以免出現(xiàn)邊緣再狹窄。支架置入后應(yīng)多體位 （至少?lài)虃€(gè)互相垂

13、直的體位）投照，觀(guān)察支架是否滿(mǎn)意擴(kuò) 張，病變或夾層是否被支架充分覆蓋，病變處殘余狹窄情況等。血管內(nèi)超聲（IVUS）有助于精確判斷血管直徑、病變特性，從而選擇適宜直徑 的支架，并判斷支架擴(kuò)張是否充分和滿(mǎn)意，但臨床上一般并非必須，有條件者可考 慮應(yīng)用。3術(shù)后處理（1）術(shù)后一般不必常規(guī)應(yīng)用肝素，4h后ACT2.5mm 者，若單純球囊擴(kuò)張后效果不滿(mǎn)意，可考 慮置入支架。7無(wú)再流 (no-reflow) 現(xiàn)象 多見(jiàn)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征富含血栓的病變及退化的大隱靜脈旁路移植血管病變的介入治療及斑塊旋磨術(shù)治療時(shí)，可造成嚴(yán)重后果。應(yīng)立即在冠狀動(dòng)脈內(nèi)、注入硝酸甘油或鈣拮抗藥（用法及劑量見(jiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣），也可試用腺苷冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，除用升壓藥物外，應(yīng) 立即開(kāi)始主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。無(wú)再流的預(yù)防：對(duì)富含血栓的病變可考慮術(shù)前開(kāi)始 應(yīng)用血小板GPn b/llia受體拮抗藥，術(shù)中可使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。8冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔大多由于導(dǎo)引鋼絲穿破冠狀動(dòng)脈所致，少數(shù)由于球囊導(dǎo)管或支架造成，在治療完全閉塞病變時(shí)較易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)立即用球囊在 穿孔處近端低壓擴(kuò)張，阻斷血流，預(yù)防心臟壓塞發(fā)生，并應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素，