擴心病指南解讀

1、中國擴張型心肌病診斷和治療指南2018 云南省心律失常診治研究中心云南省心律失常診治研究中心 國家衛(wèi)計委心律失常介入培訓基地國家衛(wèi)計委心律失常介入培訓基地近年來，社會公眾對于高血壓、冠心病等心血管病的防治工作已開始重視，但對于心肌病及其可造成的健康危害卻知之甚少，應該像重視高血壓一樣重視擴心病防治2018年4月21日，我國首部中國擴張型心肌病診斷和治療指南在第九屆國際心血管病靶向治療論壇暨第八屆中部心臟病學會議上正式發(fā)布協(xié)作組在2007年心肌病診斷與治療建議基礎上，引用國內(nèi)外臨床研究資料，借鑒國外指南和科學聲明的優(yōu)點，進行指南制定廖玉華教授華中科技大學同濟醫(yī)學院心血管病研究所所長、協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)

2、科主任中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 我國首部擴心病指南中國擴張型心肌病診斷和治療指南發(fā)布中國擴張型心肌病診療指南的總體原則協(xié)作組在2007年心肌病診斷與治療建議中DCM部分的基礎上，引用國內(nèi)外臨床研究資料，借鑒國外指南和科學聲明的優(yōu)點進行本指南的制定指南提出的推薦意見是在系統(tǒng)評估基礎上由協(xié)作組專家討論形成，當意見出現(xiàn)分歧時，在充分考慮不同意見的基礎上接受多數(shù)專家的共識本指南的推薦類別和級別定義借鑒歐美心衰指南中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. DCM,擴張型心肌病指南要點中華醫(yī)學會心血管病

3、學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 1、擴張型心肌病的定義與病因分類2、擴張型心肌病的生物標記物3、擴張型心肌病的影像學檢查4、擴張型心肌病的診斷標準5、擴張型心肌病的治療原則6、擴張型心肌病的藥物與非藥物治療7、擴張型心肌病特殊類型的診治要點8、擴張型心肌病的心臟康復治療擴張型心肌病的定義和病因分類中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 1定義DCM是一種異質(zhì)性心肌病，以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征，發(fā)病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等 臨床表現(xiàn)：心臟逐漸擴大、心室收縮功能降低、心衰、室性

4、和室上性心律失常、傳導系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死2病因分類原發(fā)性家族性DCM：約60%FDCM患者顯示與DCM相關的60個基因之一的遺傳學改變，其主要方式為常染色體遺傳獲得性DCM：指遺傳易感與環(huán)境因素共同作用引起的DCM特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，據(jù)文獻報道約占DCM的50%，基于國內(nèi)基層醫(yī)院診斷條件限制，建議保留此診斷類型繼發(fā)性繼發(fā)性DCM：指全身性系統(tǒng)性疾病累及心肌，心肌病變僅是系統(tǒng)性疾病的一部分DCM,擴張型心肌病;FDCM,家族性擴張型心肌病要點1基因基因定位定位蛋白蛋白頻率, %TTNSarcomereTitin2530LMNANucleusLamin A/C1015

5、MYH7Sarcomere-Myosin heavy chain510MYH6Sarcomere-Myosin heavy chain510TNNT2SarcomereCardiac troponin T510ACTC1SarcomereCardiac actin510BAG3Co-chaperonesAthanogene 315DSPDesmosomeDesmoplakin15MYBPC3SarcomereMyosin-binding protein C15RBM20Regulator of mRNA splicingRNA-binding protein 2015SCN5AIon chan

6、nelSodium channel15TPM1Sarcomere-Tropomyosin15擴張型心肌病主要相關基因頻率擴張型心肌病的生物標記物-遺傳標志物未列入頻率1%的基因中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 二代測序技術(NGS)是近年出現(xiàn)的一項革命性測序技術，價效比適中，且徹底擺脫了傳統(tǒng)測序通量低的缺點。一些平臺已經(jīng)建立商業(yè)化心臟NGS檢測設備，作為公共平臺用于檢測FDCM的基因。DCM仍然歸類于與許多基因相關的病理學和存在不同遺傳方式的復合疾病，F(xiàn)DCM的主要遺傳標記物見下表DCM,擴張型心肌病;FDCM,家族性擴張型心肌病要點2抗心肌

7、自身抗體(AHA)是機體產(chǎn)生針對自身心肌蛋白分子的抗體總稱，主要有抗ANT抗體、抗1AR抗體、抗M2R抗體、抗MHC抗體和抗L-CaC抗體五種AHA陽性是反映DCM患者體內(nèi)有自身免疫損傷的標記物，這些抗體具有致病作用，AHA陽性常見于病毒性心肌炎及其演變的DCM患者擴張型心肌病的生物標記物-免疫標志物中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. ANT,線粒體腺嘌呤核苷異位酶;1AR, 腎上腺素能1受體; M2R, 膽堿能M2受體; MHC,肌球蛋白重鏈; L-CaC,L型鈣通道; DCM,擴張型心肌病擴張型心肌病的影像學檢查中華醫(yī)學會心血管病學分會等.

8、臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 超聲心動圖是診斷和評估DCM的重要檢查方法(I類推薦)(4)其他：附壁血栓多發(fā)生在左室心尖部(1)心臟擴大：早期左心室擴大，后期各心腔均有擴大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺動脈高壓(2)左室壁運動減弱：絕大多數(shù)左室壁運動彌漫性減弱、室壁相對變薄，可合并右室壁運動減弱(3)左室收縮功能下降：左室射血分數(shù)45%，左室短軸縮短率25%；合并有右室收縮功能下降時，三尖瓣環(huán)位移距離 1.7cm、右室面積變化分數(shù)5.0cm(女性)和LVEDd 5.5cm(男性)(或大于年齡和體表面積預測值的117%，即預測值的2倍SD+5%) LVEF45%(S

9、impsons法)，LVFS40 g/d，男性80 g/d，飲酒5年以上)， 既往無其他心臟病病史，早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解 圍生期心肌?。悍螪CM臨床診斷標準，多發(fā)生于妊娠期最后1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)，AHA在46-60% 的PPCM患者中檢測為陽性，推薦常規(guī)檢測嗜心肌病毒和AHA(I類推薦) 心動過速性DCM：符合DCM臨床診斷標準，具有發(fā)作時間每天總時間的12%-15%的持續(xù)性心動過速，心室率多160次/minDCM,擴張型心肌病; VMC,病毒性心肌炎; RNA,核糖核酸; WHO,世界衛(wèi)生組織; AHA,陽性 抗組蛋白抗體; PPCM,圍生期心肌病擴張型心肌病的病因

10、診斷特發(fā)性及繼發(fā)性DCM中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 特發(fā)性DCM：符合 DCM 臨床診斷標準，病因不明 AHA在41%85%特發(fā)性DCM患者中檢測為陽性，推薦檢測AHA(I類推薦)繼發(fā)性DCM：中國人常見以下類型： 自身免疫性心肌病：符合DCM臨床診斷標準，具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病、白塞氏病等證據(jù)1 代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病繼發(fā)的心肌病：符合DCM 臨床診斷標準，具有嗜鉻細胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒堿代謝紊亂、微量元素缺乏致心肌病等證據(jù)2其他器官疾病并發(fā)心肌?。耗蚨景Y性心肌病、貧血性心肌病、淋巴瘤浸潤性心肌病等，符合DCM 臨床診斷標

11、準3AHA,陽性 抗組蛋白抗體;DCM,擴張型心肌病DCM早期篩查：對于家族性DCM患者家族成員篩查和急性病毒性心肌炎心衰患者進行追蹤隨訪(IIa類推薦) 出現(xiàn)不明原因的心臟結(jié)構/功能變化：具有以下之一者 左心擴大但是LVEF正常 45% LVEF 50% 心電傳導異常 檢測出與心肌病變有關的基因變異 抗心肌抗體檢測為陽性 磁共振對比及延遲強化檢查顯示心肌纖維化DCM早期診斷線索與篩查中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. DCM,擴張型心肌病;LVEF,左心室射血分數(shù)DCM的治療原則中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5

12、)：421-434. DCM的防治宗旨阻止基礎病因介導心肌損害，有效控制心衰和心律失常，預防猝死和栓塞，提高患者的生活質(zhì)量及生存率DCM,擴張型心肌病要點5DCM分為3期中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 早期中期晚期NYHA心功能I級NYHA心功能II-III級NYHA心功能IV級DCM,擴張型心肌病;NYHA,紐約心臟病協(xié)會要點6HFrEF癥狀 & 進展利鈉肽系統(tǒng)(NPS)NPRsNPs4.Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;3653715.Schrier & Ab

13、raham. N Engl J Med 1999;341:577856.中國擴張型心肌病診斷和治療指南. 臨床心血管病雜志，2018,34(5)：421-434纖維化心肌細胞肥大增生抑制心室重構擴張血管利鈉/利尿血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血管加壓素醛固酮SNSRAAS收縮血管血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性醛固酮Ang IIAT1R-阻斷劑心肌細胞肥大增生纖維化心率心肌收縮力腎上腺素去甲腎上腺素1, 1, 2受體收縮血管RAAS 活性血管加壓素RAAS 抑制劑 (ACEI, ARB, MRA)中性肽酶抑制劑-ARNI心衰異常激活SNS-RAAS-NPS三大系統(tǒng)1.McMurray et al. Eur Hear

14、t J 2012;33:17878472.Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:3218 3.Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:2742ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;Ang:血管緊張素;ARB:血管緊張素受體阻斷劑;AT1R:血管緊張素-1型受體;MRA:醛固酮拮抗劑; NP:利鈉肽; NPRs:利鈉肽受體;RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng);SNS:交感神經(jīng)系統(tǒng);HFrEF,射血分數(shù)降低的心力衰竭藥物治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.20

15、18,34(5)：421-434. 針對DCM病因治療(如免疫性DCM的免疫學治療)針對心室重構進行早期藥物干預，包括受體阻滯劑和ACEI/ARB可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，顯著改善成年人心衰患者和DCM患者的預后DCM,擴張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑DCM早期階段心衰的藥物治療藥物治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 針對心衰病理生理機制的三大系統(tǒng)(交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng))的異常激活，采用三大類神經(jīng)激素拮抗劑受體阻滯劑、 ACEI/ARB/ARNI、MRA治療被

16、證實能夠降低心衰患者的患病率和病死率 存在體液潴留的患者應限制鹽的攝入和合理使用利尿劑(I類推薦，C級證據(jù)) 所有無禁忌證者都應積極使用ACEI/ARB(I類推薦，A級證據(jù))，或ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片 (I類推薦，B級證據(jù))，它們均能降低心衰患者的發(fā)病率和病死率 對無禁忌證、病情穩(wěn)定且LVEF70次/分的患者，可使用伊伐布雷定2.5-7.5mg 每天2次(II a類推薦，B級證據(jù)) 中藥芪藶強心 (IIa類推薦，B級證據(jù))DCM,擴張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體拮抗劑;ARNI,血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑;MRA,醛固酮受體拮抗劑;LVEF,左心室

17、射血分數(shù)DCM中期階段心衰的藥物治療RASS,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng);MRA,醛固酮受體拮抗劑;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB,血管緊張素受體阻滯劑新利鈉肽系統(tǒng)RASS系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)新金三角(作用靶點)2018中國首部心肌病指南舊MRAACEI(或ARB)受體阻滯劑舊金三角(藥物)心衰指南中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 心衰治療新舊金三角中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 藥物治療慢性心力衰竭(HFrEF)3類神經(jīng)激素拮抗劑的常用藥物DCM,擴張型心肌病DCM中期階段心衰的

18、藥物治療DCM心衰住院患者諾欣妥起始劑量(25mg bid)，逐漸增加到治療目標劑量(100mg-200mg bid)諾欣妥 的獨特作用機制可能為心血管疾病患者，如高血壓和心衰，帶來獲益一項研制計劃：聯(lián)合NEPI與AT1R阻滯劑為一種復合物AT1 受體信號級聯(lián)NPR-ANPR-BGTPGTP血管舒張 心肌纖維化/肥厚 排鈉/利尿血管收縮 心肌纖維化/肥厚 水鈉潴留NPR-C失活肽受體再循環(huán)內(nèi)化沙庫巴曲(前體藥物)ANP BNPCNPANPBNPCNPcGMPLCZ696NEP 抑制劑(活性代謝物 LBQ657)纈沙坦腦啡肽酶推測：纈沙坦攜帶沙庫巴曲定向到AT1受體分布細胞發(fā)揮各自的藥理作用諾欣

19、妥可增強NP系統(tǒng)的有益作用，同時抑制RAAS激活引發(fā)的有害作用1. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;3218; 2. Gardner et al. Hypertension 2007;49:41926; 3. Molkentin. J Clin Invest 2003;111:127577; 4. Nishikimi et al. Cardiovasc Res 2006;69:31828; 5. Guo et al. Cell Res 2001;11:16580; 6. Von Lueder et al. Circ Heart Fail 2013;6:59

20、4605; 7. Yin et al. Int J Biochem Cell 2003;35:7803; 8.Mehta & Griendling. Am J Physiol Cell Physiol 2007;292:C8297; 9.Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg 2012;9:e1319藥物治療20%34%相對風險降低值心血管死亡或心衰住院風險1全因死亡風險116%心臟猝死風險230天內(nèi)心衰再住院風險320%38%與依那普利相比，諾欣妥降低研究結(jié)果PARADIGM-HF研究是心衰領域規(guī)模最大的臨

21、床研究，共納入47 個國家 985 個中心的 8,442 例患者(NYHA IIIV級， LVEF40% HFrEF患者)旨在探究諾欣妥是否較ACEI有更多獲益研究介紹1：心衰住院風險121%心血管死亡120%PARADIGM-HF研究：諾欣妥給HFrEF患者帶來獲益1.McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-10042.Desai et al. Eur Heart J 2015; epub ahead of print: DOI:10.1093/eurheartj/ehv1863.Desai et al. J Am

22、Coll Cardiol. 2016;68(3):241-8 藥物治療不良事件諾欣妥組(n=4187) n(%)依那普利組(n=4212) n(%)P值 癥狀性低血壓588 (14.0)388 (9.2)6.0 mmol/L)181 (4.3)236 (5.6)0.007咳嗽474 (11.3)601 (14.3)0.001相比依那普利，諾欣妥治療組中癥狀性低血壓發(fā)生率更高，但因低血壓停藥的比例并未增加(0.9%vs. 0.7%，P=0.38)與依那普利相比，諾欣妥具有良好的安全性McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004藥物治療KCCQ，堪薩斯

23、城心肌病患者生活質(zhì)量量表；KCCQ-CS，KCCQ-臨床總評分；KCCQ-OS，KCCQ-總評分0.832.90.750.360.532.252.371.350.641.130-4.310.70.560.610.711.580.560.290.14-5-4-3-2-10123123456789108個月時KCCQ 評分變化Sacubitril/valsartanEnalapril1=身體受限2=癥狀穩(wěn)定3=癥狀頻率4=癥狀負擔9=KCCQ-CS5=總癥狀評分6=生活質(zhì)量7=自我效能8=社會限制10=KCCQ-OSP=0.05p=0.005P=0.001p=0.02P=0.003P0.001P=

24、0.05P0.001P=0.008P1年、狀態(tài)良好的DCM患者推薦ICD治療(I類推薦，B級證據(jù))二級預防：對于曾發(fā)生室性心律失常伴血流動力學不穩(wěn)定、且預期生存期1年的狀態(tài)良好患者推薦ICD治療，降低DCM猝死及全因死亡風險(I類證據(jù)，A級推薦)DCM,擴張型心肌病;ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ICD,置入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器;LVEF,左心室射血分數(shù)DCM患者的心房、心室擴大，心腔內(nèi)常見有附壁血栓形成由于多數(shù)DCM心衰患者存在肝淤血，口服華法林時須調(diào)節(jié)劑量使國際化標準比值(INR)保持在1.82.5之間，或使用新型抗凝藥如達比加群酯、利伐沙班對于合并心房顫動的患者， CHA2DS2-VAS

25、c評分中男性2分、女性3分者，應考慮接受口服抗凝治療(I類證據(jù)，A級推薦)單純DCM患者如無其他適應癥，不建議常規(guī)應用華法林和阿司匹林栓塞的防治中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. DCM,擴張型心肌病DCM的免疫學治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. 免疫性DCM是獲得性DCM最常見的類型，國內(nèi)外研究證實，DCM的發(fā)病機制與自身免疫反應(尤其是抗心肌自身抗體)有關阻止抗體致病作用的治療：適應于DCM早期、抗1AR抗體和/或抗L-CaC抗體陽性、合并有室性心律失常患者，治療目的是盡早保護心肌、預

26、防猝死免疫吸附治療：清除DCM患者自身抗體有效改善心功能， IA/IgG治療可用于AHA陽性的DCM患者(IIa類推薦，B級證據(jù))免疫調(diào)節(jié)治療：芪藶強心膠囊治療新近診斷的DCM患者具有免疫調(diào)節(jié)和改善患者心功能的作用，中藥黨參、黃芪和葛根等具有降低DCM血漿炎性因子和改善心功能的作用，推薦用于DCM早期的免疫調(diào)節(jié)治療(IIa類推薦，B級證據(jù))藥物治療DCM,擴張型心肌病; 1AR, 腎上腺素能1受體; L-CaC,L型鈣通道; IA/IgG,免疫吸附和免疫球蛋白補充; AHA,陽性 抗組蛋白抗體心肌代謝藥物治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434.

27、FDCM由于存在與代謝相關酶的缺陷，改善心肌代謝紊亂可應用能量代謝藥曲美他嗪抑制游離脂肪酸氧化，促進葡萄糖有氧氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP，優(yōu)化缺血心肌能量代謝作用，有助于心肌功能的改善。用法：曲美他嗪20mg，tid(IIb類推薦，C級證據(jù))輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。Q-SYMBIO 研究顯示，輔酶Q10治療CHF患者能夠顯著改善運動耐量、心功能和死亡率，用法：輔酶Q10片60 mg/d(IIa類推薦，B級證據(jù))藥物治療FDCM,家族性擴張型心肌病; ATP,三磷酸腺苷床邊超濾技術可以充分減輕DCM失代償性心衰患者的容量負荷，緩解心衰的發(fā)生發(fā)展

28、，特別是對利尿劑抵抗或頑固性充血性心衰患者，療效更為顯著，可減少心衰患者的住院時間、降低患者再住院率(IIa類推薦，B級證據(jù))主要適應證：利尿劑抵抗；近期液體負荷明顯增加，體液潴留明顯，心衰癥狀進行性加重禁忌證：低血壓；合并全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細胞升高等表現(xiàn)；血肌酐3 mg/dl(265 mol/L)；需要透析或血液濾過治療；有肝素抗凝禁忌證。對于DCM合并有難治性心衰和腎功能不全者，可使用床邊腎臟替代療法(透析)超濾治療中華醫(yī)學會心血管病學分會等.臨床心血管病雜志.2018,34(5)：421-434. DCM,擴張型心肌病非藥物治療DCM患者出現(xiàn)難治性心衰(對常規(guī)內(nèi)科或介入等方法治療無效)時，心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法心臟移植的適應證： 心肺運動測試峰耗氧量；對于不能耐受受體阻滯劑的患者，峰耗氧量14ml kg-1 min-1則應考慮行心臟移植(I類推薦，B級證據(jù))；對于正在使用受體阻滯劑的患者，峰耗氧量耗氧量70歲的患者進行慎重選擇后，可以考慮心臟移植(IIb類推薦，C級證據(jù)) 術前BMI35 Kg/m2的患者心臟移植術后預后更差，因此此類肥胖患者建議在術前將BMI降