如何組織個案護(hù)理查房

1、如何組織護(hù)理個案 在眾多的醫(yī)療活動中，查房是最重要的醫(yī)療活動，查房制度的執(zhí)行與質(zhì)量影響到醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量，影響到病人的治療護(hù)理效果，也代表著一個醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理水平，在具體的查房活動中更是直接反映著查房者的專業(yè)水平與業(yè)務(wù)能力。護(hù)理查房的規(guī)范與效果是檢驗護(hù)理質(zhì)量的重 要 標(biāo) 志前 言護(hù)理個案查房護(hù)理個案查房概念： 是由護(hù)士長、查房者對病人的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對病人的護(hù)理方案，護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理難點進(jìn)行檢查、討論、修正、制定新的護(hù)理措施的過程，稱護(hù)理個案查房。護(hù)理個案查房護(hù)理個案查房目的： 針對病人護(hù)理中的難點、欠缺進(jìn)行的專項護(hù)理查房，以解決病人的護(hù)理方案為中心的查房形式，通過對病人

2、出現(xiàn)的護(hù)理疑難問題的提出、討論、修正，達(dá)到完善護(hù)理措施，及時有效地保證病人的護(hù)理安全及質(zhì)量的目標(biāo)，可檢驗提高查房者及護(hù)士知識深度，鍛煉臨床護(hù)士的獨立思考能力，是提升護(hù)理隊伍整體水平的最有效的查房形式。護(hù)理個案查房護(hù)理個案查房查房時間： 查房前3天準(zhǔn)備好病例材料，安排好查房時間和查房人員。 查房時間40分鐘左右護(hù)理個案查房護(hù)理個案查房病人的選擇： 可以是任何一種或多種情況，如病人采取了常規(guī)的護(hù)理措施效果不好、新出現(xiàn)的護(hù)理問題尚無成功經(jīng)驗、病人整體狀態(tài)不好。護(hù)理個案查房護(hù)理個案查房參加人員： 全體護(hù)士、外請專家與病情相關(guān)的其他專業(yè)人員、如可以邀請管床醫(yī)生或其他相關(guān)專業(yè)的人員參加。 查房者可外請護(hù)理

3、專家或跨科室邀請的?？谱o(hù)理骨干。護(hù)理個案查房護(hù)理個案查房地點：護(hù)理查體在患者床旁進(jìn)行。病例匯報、討論等在辦公室進(jìn)行。n組成人員組成人員:責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生、護(hù)士長、護(hù)理專家、有經(jīng)驗的?？谱o(hù)士、與病人護(hù)理相關(guān)的其他專業(yè)人員(醫(yī)療,藥士,營養(yǎng)師等)n責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士:承擔(dān)報告病例的責(zé)任,使參加查房的人員得到關(guān)于病人的最準(zhǔn)確的信息,并在此基礎(chǔ)上作出準(zhǔn)確的判斷及指導(dǎo),使自己能對病人進(jìn)行下一步更有效的護(hù)理。 責(zé)任護(hù)士需要了解病人, 了解關(guān)于病人治療及護(hù)理相關(guān)的全部信息,以達(dá)到對病人負(fù)責(zé),對查房負(fù)責(zé),保證查房順利進(jìn)行的目的。n查房者查房者:承擔(dān)著為病人,為責(zé)任護(hù)士解決護(hù)理問題,護(hù)理難點,幫助責(zé)任護(hù)士

4、發(fā)現(xiàn)問題,指導(dǎo)所查病人下一步護(hù)理方案的責(zé)任,同時還要檢查責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量。 查房者最重要的是指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實對病人的有效護(hù)理措施,使參加查房的其他人員得到前瞻性指導(dǎo)。n意義：意義： 護(hù)理查房前的充分準(zhǔn)備是非常重要的,它是高效、高質(zhì)量查房的保證,如果準(zhǔn)備工作不充分,不僅會延長查房時間,還會延誤病人病情的及時處理,從而有可能降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。查房前做好各項準(zhǔn)備,可使查房過程順利地有效進(jìn)行,不影響病人的休息,從而增加病人的信任感。不會打斷查房者的思路,使參加查房的組織成員在一個連續(xù)高效的程序中進(jìn)行查房,保證查房的正常進(jìn)行。 對于任何一種護(hù)理查房形式,無論護(hù)士長是否是查房者,均應(yīng)對病人及責(zé)任護(hù)士的情

5、況及查房需要的資料及信息進(jìn)行了解,并完善,特別對于疑難病人外請專家時,對于病人,責(zé)任護(hù)士,查房物品都應(yīng)做好準(zhǔn)備,以保證護(hù)理查房的順利進(jìn)行。 根據(jù)我院崗位勝任能力要求，N3級護(hù)士具備能夠組織個案護(hù)理查房的能力。 在護(hù)理查房中,查房者是關(guān)鍵人物,查房者的能力、水平直接影響到查房的效果,并對全體參加人員的引導(dǎo),教育、修正的作用,無論何種查房,查房者均應(yīng)熟練掌握查房程序。 作為護(hù)理查房的查房者,應(yīng)在查房前將病人的基本情況,特殊情況、難點疑點有基本的了解,并在查房前查閱資料及相關(guān)信息,做到對病人情況,治療護(hù)理需要解決的問題,解決的措施,所查病種的前沿信息心中有數(shù),使自己在有知識的儲備狀態(tài)下高質(zhì)量地完成護(hù)

6、理查房。 責(zé)任護(hù)士在各種護(hù)理查房中都承擔(dān)著重要的責(zé)任,責(zé)任護(hù)士報告病史的質(zhì)量,匯報及回答查房者提出的各種問題的準(zhǔn)確性,直接影響查房者對病情的判斷,所以責(zé)任護(hù)士在查房前要掌握病人的自然情況,社會狀況、心理狀況、一般狀況,對病人現(xiàn)存的護(hù)理問題,各項檢查化驗指標(biāo),正在進(jìn)行的護(hù)理措施及效果,需要查房解決的問題等,還要了解病人的全部資料信息,使查房達(dá)到指導(dǎo)對病人下一步護(hù)理方案修正改進(jìn)的目的。 根據(jù)護(hù)理查房類型的不同,參加的人員也有不同, 如參加個案查房,所有的參加人員最好能事前了解病人,或找機(jī)會閱讀醫(yī)療護(hù)理病歷,也應(yīng)閱讀相關(guān)資料,做有準(zhǔn)備的聽眾,積極參與對病人下一步護(hù)理方案措施的修訂。 在各種護(hù)理查房前

7、,都應(yīng)使病人與家屬有心理準(zhǔn)備,在查房前,應(yīng)告知要進(jìn)行的護(hù)理查房,告知目的意義,取得病人及家屬的同意及合作。并告知需要協(xié)助準(zhǔn)備的問題,如進(jìn)餐,飲水,大小便的準(zhǔn)備,以免病人在不舒適的狀態(tài)下接受查房。物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 基本用物：查房車、血壓計、聽診器、體溫計、手電筒、壓舌板、病歷、手消液等。?？朴梦铮浩こ摺⑦翟\錘等出入室順序出入室順序l護(hù)理查房時入室的順序：責(zé)任護(hù)士查房者其他按職稱高低排序?qū)嵙?xí)護(hù)生推車護(hù)士l護(hù)理查房時出室的順序：查房者責(zé)任護(hù)士其他按職稱高低排序?qū)嵙?xí)護(hù)生推車護(hù)士出入順序不是絕對的，也可根據(jù)具體情況調(diào)整 站位：站位：病人右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、護(hù)士、護(hù)生。 如人多，可以站在

8、床尾。床 尾：傳遞物品護(hù)士、物品車。n1 1、查房者提出查房目的。、查房者提出查房目的。n2 2、責(zé)任護(hù)士匯報病例。、責(zé)任護(hù)士匯報病例。n3 3、查房者對病人進(jìn)行護(hù)理查體。、查房者對病人進(jìn)行護(hù)理查體。n4 4、查房者提問。、查房者提問。n5 5、查房者介紹該病種的前沿信息。、查房者介紹該病種的前沿信息。n6 6、查房者總結(jié)指導(dǎo)。、查房者總結(jié)指導(dǎo)。n7 7、前來觀摩護(hù)士長針對病例提出問題。、前來觀摩護(hù)士長針對病例提出問題。n8 8、護(hù)理部主任進(jìn)行評價、總結(jié)。、護(hù)理部主任進(jìn)行評價、總結(jié)。責(zé)任護(hù)士報告內(nèi)容：責(zé)任護(hù)士報告內(nèi)容：l病人基本情況；l醫(yī)學(xué)診斷；l既往史、現(xiàn)病史；l飲食、睡眠及排泄；l目前陽性

9、體征及陽性輔助檢查指標(biāo)；l治療、用藥；l護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。按照整體護(hù)理模式，運用護(hù)理程序進(jìn)行匯報。n目的目的: :進(jìn)一步全面了解病人,了解病人機(jī)體改變以協(xié)助對病人的病情及護(hù)理問題的判斷。n護(hù)理個案查房查體護(hù)理個案查房查體: :對病人進(jìn)行全面的查體的同時,重點對所患疾病的專科進(jìn)行體格檢查,以便發(fā)現(xiàn)問題,提出問題,解決問題。n1、以病人為中心,注重與病人的交流,拉近與病人的距離, 用眼光的接觸,也可以是手對病人的接觸。n2、應(yīng)稱呼病人的名字或尊稱,查房者應(yīng)理解病人,給病 人評估自己的機(jī)會。n3、解釋病人提出的問題或疑問。n4、體現(xiàn)團(tuán)隊精神,使病人感到受重視,在查房中要顧及到 家屬的感

10、受,也應(yīng)向家屬解釋護(hù)理措施及護(hù)理問題以及 需要配合的工作。 從入室開始, 病人的責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)入病室, 因責(zé)任護(hù)士是病人最熟悉的人,不會給病人陌生感,在責(zé)任護(hù)士對病人問候解釋后,查房者也應(yīng)問候病人,取得合作,其他來到病床前的人員也應(yīng)該微笑示意,使病人感到親切自然,在進(jìn)行查房前要尊重病人的隱私,在進(jìn)行護(hù)理查體前應(yīng)征得病人的同意,取得合作,查房結(jié)束前,要再次征詢病人意見和需求,然后主查人禮貌道謝,其他人也點頭微笑離開。n查房護(hù)士的工作服,應(yīng)干凈整潔合體,站位時,應(yīng)考慮病人的視覺效果,自然有序,姿態(tài)不過于隨便,應(yīng)使病人感到自己是在享受一支高素質(zhì)高水準(zhǔn)的有知識,有經(jīng)驗的護(hù)士隊伍的查房。根據(jù)護(hù)理部記錄要

11、求進(jìn)行。 在個案護(hù)理查房中,一定要明確查房的重心是病人,如何使護(hù)理措施更適合病人,如何使病人能得到更好的護(hù)理,了解病人希望的,傾聽病人訴說的,是查房的主要目的。責(zé)任護(hù)士的報告,護(hù)理質(zhì)量的檢查,并非護(hù)理查房的重心目標(biāo),因此在查房的中要強(qiáng)調(diào)以病人為中心,以人的健康問題為中心,通過查房為病人制訂最優(yōu)的護(hù)理計劃,并付諸實施。查房要體現(xiàn)以病人為中心的理念,把查房的重點放在病人得到什么樣的護(hù)理,護(hù)士為病人解決了什么問題,是否傾聽病人的述說,病人向健康目標(biāo)進(jìn)步了多少,如果護(hù)士能以病人為中心,護(hù)士和病人之間建立伙伴關(guān)系,在護(hù)理查房過程中讓病人參與,就可以明顯改善治療和護(hù)理的效果。著重強(qiáng)調(diào)：著重強(qiáng)調(diào)：護(hù)士長在護(hù)

12、理查房中的作用護(hù)士長在護(hù)理查房中的作用n組織者n教育者n咨詢者注意：護(hù)士長任何時候都是引領(lǐng)人護(hù)士長任何時候都是引領(lǐng)人護(hù)士長在查房中的引領(lǐng)作用護(hù)士長在查房中的引領(lǐng)作用n本次查房要達(dá)到什么目的：為什么要做？n闡述目前與本病相關(guān)的診斷、治療新理念、新方法n提問與討論護(hù)理查房的常見問題（一）護(hù)理查房的常見問題（一）n不注重整體護(hù)理不注重整體護(hù)理 在制訂護(hù)理計劃時忽視患者的整體性，未從生理、心理、社會、精神、文化等方面綜合評估患者健康問題。在護(hù)士本人主觀臆想下制訂護(hù)理計劃，使護(hù)理措施無法落實，對護(hù)理評價重視不夠，對新產(chǎn)生的問題不能及時制訂 ，缺少對護(hù)理問題作原因分析。護(hù)理查房的常見問題護(hù)理查房的常見問題

13、（二）n護(hù)理對象不明確護(hù)理對象不明確 在某些護(hù)理查房過程中，只側(cè)重介紹患者現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則、觀察治療后患者體征及癥狀變化，將護(hù)理過程混同于醫(yī)療過程，而對護(hù)理需要解決的問題、護(hù)理計劃的制訂、護(hù)理措施的實施、觀察患者體征及護(hù)理需要的情況不予擬定，忽略患者的心理需要，以致護(hù)理查房達(dá)不到預(yù)定效果，只流于形式 。查房中存在著“只見疾病不見人”的現(xiàn)象，即：查房要體現(xiàn)以患者為中心的整體護(hù)理理念，把查房重點放在病房內(nèi)患者得到了什么樣的護(hù)理，護(hù)士為患者解決了什么問題，患者向健康目標(biāo)進(jìn)步了多少。護(hù)理查房的常見問題（三）護(hù)理查房的常見問題（三）n護(hù)士長能力影響查房質(zhì)量護(hù)士長能力影響查房質(zhì)量 在護(hù)

14、理查房中護(hù)士長承擔(dān)著組織者、教育者、及咨詢者的角色 ，護(hù)士長資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力不同，將影響護(hù)理查房質(zhì)量，所以護(hù)士長不僅要具有較高業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)組織能力及語言表達(dá)能力，還要不斷學(xué)習(xí)理論知識，了解學(xué)科新動態(tài)和新觀點，并運用于臨床實踐中，才能提高護(hù)理查房質(zhì)量 。護(hù)理查房的常見問題（四）護(hù)理查房的常見問題（四）n與新技術(shù)新業(yè)務(wù)結(jié)合不夠與新技術(shù)新業(yè)務(wù)結(jié)合不夠, ,查房重理論輕實踐查房重理論輕實踐 醫(yī)院購置很多護(hù)理新設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、呼吸機(jī)等。護(hù)士對新設(shè)備的掌握不盡如人意，護(hù)理查房很少有涉及這些內(nèi)容的。護(hù)理查房誤區(qū)修正護(hù)理查房誤區(qū)修正n管理者要本著職業(yè)崗位責(zé)任認(rèn)真完成護(hù)理查房n

15、臨床護(hù)士要本著執(zhí)業(yè)安全及專業(yè)提升積極參與34一、護(hù)理查房不是為檢查一、護(hù)理查房不是為檢查n在全國的各級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中，均將護(hù)理查房限定了次數(shù)，即使是次數(shù)不多，很多護(hù)士長還是不能完成，或做了也沒有記錄。n作為護(hù)理查房這個最重要的護(hù)理活動，是護(hù)理單元上級護(hù)士對重患及特殊病人?？谱o(hù)理的把關(guān)過程，按照制度規(guī)定，或根據(jù)病人情況按時進(jìn)行護(hù)理查房。35二、上級護(hù)士應(yīng)具有查房能力二、上級護(hù)士應(yīng)具有查房能力：n護(hù)士工作治病救人，不是機(jī)械工人，需要上級護(hù)士對下級護(hù)士像醫(yī)生那樣把關(guān)，有經(jīng)驗的護(hù)士長和有經(jīng)驗的上級護(hù)士都應(yīng)熟練進(jìn)行護(hù)理查房，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷，指導(dǎo)護(hù)士工作，護(hù)理查房能力應(yīng)是N3責(zé)任護(hù)士的基本能力。n護(hù)

16、理查房不能僅限于護(hù)士長，應(yīng)發(fā)揮N3責(zé)任護(hù)士的能力，在病區(qū)把病人護(hù)理質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長及高級責(zé)任護(hù)士應(yīng)在熟練專業(yè)的護(hù)理能力基礎(chǔ)上，具有護(hù)理查房能力，以查房提高病人護(hù)理質(zhì)量，保證病人護(hù)理安全。36 三、護(hù)理查房的核心是病人三、護(hù)理查房的核心是病人n是了解責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施落實及效果，以及為其解決問題的過程；n是了解患者的各種不適或痛苦，我們給予的治療和護(hù)理的效果和需要修正的地方；n是了解病人治療護(hù)理過程的體驗和效果，以及需要我們進(jìn)一步提供的護(hù)理服務(wù)，還有需要我們下一步做的以及修正的護(hù)理服務(wù)。以病人為中心 尊重病人的感受 加強(qiáng)病人的溝通37四、查房跟著診斷、醫(yī)囑走四、查房跟著診斷、醫(yī)囑走n “跟著診斷走

17、”就是要求護(hù)士在知曉病人診斷的基礎(chǔ)上，能根據(jù)該疾病診斷的相關(guān)癥狀、體征去觀察患者病情的動態(tài)變化，并及時、準(zhǔn)確記錄，從而做出初步判斷，為醫(yī)生的診療提供客觀證據(jù)。n“跟著醫(yī)囑走”就是要求護(hù)士必須熟悉患者的診療方案，對于藥物療效、副作用等有充分的認(rèn)識，并進(jìn)行相應(yīng)的觀察和對患者的指導(dǎo)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題和觀察療效，從而為診療方案的實施提供客觀證據(jù)。38五、護(hù)理查房中的人文關(guān)懷五、護(hù)理查房中的人文關(guān)懷n護(hù)理查房中要避免只見病不見人的思維模式，要隨時了解和查看病人的情況和感受，在指導(dǎo)調(diào)整臥位時要與病人溝通，在討論病情時要讓病人知道必要的信息。在查體需要查看隱私部位時要事前溝通，在對昏迷病人查房時也要有語言溝

18、通等。39六、查房要攜帶病歷及需要的檢查六、查房要攜帶病歷及需要的檢查資料資料n上級護(hù)士應(yīng)了解本病房的病人情況，在查房時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備好病歷及相關(guān)檢查資料，在查房過程中及時準(zhǔn)確的為上級護(hù)師提供所需要的病人資料。避免只由責(zé)任護(hù)士報告，沒有客觀資料的游擊式查房。40七、查房是解決問題不是作秀七、查房是解決問題不是作秀n由于護(hù)理查房目前只限于檢查要求，所以病區(qū)護(hù)士長多數(shù)是為了完成任務(wù)，像表演一樣，不放松、不自然，特別在有人參加和檢查時。n各級護(hù)士要建立護(hù)理查房是為病人和責(zé)任護(hù)士解決問題的好機(jī)會，要像醫(yī)生那樣積極主動的要求上級醫(yī)師查房，將護(hù)理查房作為質(zhì)量管理、執(zhí)行核心制度最重要的護(hù)理活動，時間久了，就

19、會鍛煉出更專業(yè)的責(zé)任護(hù)士。41八、上級護(hù)師應(yīng)清楚告知患者及責(zé)八、上級護(hù)師應(yīng)清楚告知患者及責(zé) 任護(hù)士查房目的任護(hù)士查房目的n上級護(hù)師在對患者進(jìn)行查房時，要告知病人及責(zé)任護(hù)士查房的形式及目的，要用人文關(guān)懷的主導(dǎo)思維關(guān)心和尊重病人，主動與病人溝通，各項體格檢查操作前要告知病人或溝通并取得同意，避免見病不見人，檢查不告知，查體不說話，提問題只和護(hù)士交流，或?qū)Σ∪诉M(jìn)行提問等。n在查房過程或離開病人前，查房者應(yīng)對病人病情簡單交流或健康指導(dǎo)，使病人對自己的病情做到心中有數(shù)，不要只對護(hù)士講解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。42九、責(zé)任護(hù)士提出需要指導(dǎo)的問題九、責(zé)任護(hù)士提出需要指導(dǎo)的問題要與病人緊密相關(guān)要與病人緊密相關(guān)n護(hù)士查房是提高病人護(hù)理質(zhì)量的形式和過程，也是責(zé)任護(hù)士學(xué)習(xí)和提高的過程，作為責(zé)任護(hù)士要主動提出需要改進(jìn)和需要指導(dǎo)的問題，但問題一定是該病人護(hù)理中的難點和效果不好的問題，是病人正在存在的護(hù)理問題，不要為了提問題而提問題，不要提出與病人現(xiàn)在的護(hù)理無關(guān)。n責(zé)任護(hù)士在查房前要認(rèn)真閱讀醫(yī)療護(hù)理病歷，提出自己病人的實際問題。n責(zé)任護(hù)士的報告要非常專業(yè)，將病人疾病的相關(guān)信息及深度資料準(zhǔn)確報告。43十、查體應(yīng)專業(yè)，查后應(yīng)總結(jié)十、查體應(yīng)專業(yè)，查后應(yīng)總結(jié)n查房者的查體動作一定要專業(yè)，要請醫(yī)生指導(dǎo)