中心靜脈置管護(hù)理與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

1、logo中心靜脈置管(cvc)護(hù)理概念概念1適應(yīng)癥適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥 并發(fā)癥并發(fā)癥2管理與維護(hù)管理與維護(hù)3增加舒適度增加舒適度4概 念v通過(guò)穿刺某些深部靜脈（如鎖骨下靜脈、通過(guò)穿刺某些深部靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），將導(dǎo)管放置到上、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），將導(dǎo)管放置到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路和監(jiān)測(cè)中下腔靜脈，建立大容量血管通路和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（心靜脈壓（central venous pressurecentral venous pressure，cvp)cvp)。v危重病人需要快速輸液、輸血。危重病人需要快速輸液、輸血。v休克或大型手術(shù)病人需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。休克或大型手術(shù)病

2、人需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。v外周靜脈輸液途徑難以建立或保持者。外周靜脈輸液途徑難以建立或保持者。v需長(zhǎng)期靜脈輸液或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、化療。需長(zhǎng)期靜脈輸液或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、化療。v插入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或經(jīng)靜脈放置起搏器導(dǎo)管。插入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或經(jīng)靜脈放置起搏器導(dǎo)管。v血液凈化治療。血液凈化治療。v抽血采樣、放血或換血。抽血采樣、放血或換血。v介入治療及骨髓移植治療等。介入治療及骨髓移植治療等。 鎖骨下靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管 14-16cm 股靜脈穿刺置管股靜脈穿刺置管 25-30cmv廣泛上、下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成廣泛上、下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成v穿刺局部有感染穿刺局部有

3、感染v凝血功能障礙凝血功能障礙v不合作、躁動(dòng)不安病人不合作、躁動(dòng)不安病人感染感染 血腫血腫 氣胸、血?dú)庑貧庑?、血?dú)庑?胸、腹腔積液胸、腹腔積液 心包填塞心包填塞 靜脈血栓形成靜脈血栓形成導(dǎo)管折斷導(dǎo)管折斷心律失常心律失?？諝馑ㄈ諝馑ㄈ麑?dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞v 提倡自動(dòng)中心靜脈輸液，如大面積燒傷病人（成人或小兒）、嚴(yán)重復(fù)合傷失血性休克病人、老年病人住院時(shí)間長(zhǎng)等。v qod換藥及q3d更換肝素帽。覆蓋敷料變濕、松動(dòng)，要及時(shí)更換。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、穿刺點(diǎn)有出血或者滲血等情況，應(yīng)首選無(wú)菌紗布敷料，避免直接使用覆蓋膜。v 如輸血或輸脂肪乳后即時(shí)更換肝素帽，因?yàn)檩斎胫救閯⒀獫{或血制品可形成纖維粘連而

4、阻塞導(dǎo)管，所以要充分沖管。 v 靜脈導(dǎo)管暫不使用時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)注入少許肝素鹽水封管，外接肝素帽，最好用無(wú)菌紗布包好固定。v 盡可能避免使用中心靜脈導(dǎo)管抽取血樣或推注藥物，以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染。v 控制導(dǎo)管留置時(shí)間最好14天、最長(zhǎng)不超過(guò)30天，疑有感染跡象及時(shí)拔管，拔除靜脈導(dǎo)管時(shí)，作導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。 靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈靜推注藥物相比速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過(guò)快，易引起心律失常。 并且每班記錄管道的外露長(zhǎng)度, 輸液或用藥時(shí)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。 當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時(shí)，可采用尿激酶（1000 uml ）35 ml封管35 h，待血塊松動(dòng)后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。 1、 向患者及家屬

5、解釋留置管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配合。2 、管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇固定方法，保證管道的放置處于安全位置。3 、管道必須有清晰的標(biāo)識(shí)(紅色），注明管道的名稱(chēng)，置管的日期。4 、煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無(wú)意識(shí)地拔管。特別煩躁的患者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。5 、定時(shí)巡視管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。換藥過(guò)程換藥過(guò)程三三 要要 點(diǎn)點(diǎn)無(wú)張力垂放無(wú)張力垂放敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)貼膜區(qū)域無(wú)菌干燥貼膜區(qū)域無(wú)菌干燥三三 部部 曲曲捏導(dǎo)管突起捏導(dǎo)管突起塑行塑行撫平整塊敷料撫平整塊敷料邊撕邊壓平邊撕邊

6、壓平肝素稀釋液： 濃度：10100u/ml配制方法:即1.25萬(wàn)u肝素加入250mlns,每次 25ml保存時(shí)間：12h0.9%ns：每次510ml，每隔68h重復(fù)沖管一次v正壓封管正壓封管：用肝素稀釋液25ml，邊推注邊退針，直至針頭完全退出為止，確保留置針內(nèi)全是封管液。v脈壓封管：脈壓封管：0.9%ns20ml，采用推-停-推的方法推注使封管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于沖凈導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物。 記得上鎖哦！中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征(cvc removal distress syndrome(cvc removal distress syndrome) v中心靜脈導(dǎo)

7、管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的課題。v拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。v拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。v拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)組成部分。 拔管前護(hù)理拔管前護(hù)理病人取仰臥位或垂頭仰臥位當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管碘伏消毒敷料貼范圍導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸拔管后護(hù)理拔管后護(hù)理用3個(gè)手指或無(wú)菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上拔管后外涂抗生素軟膏不要過(guò)度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈密封切口12 h拔管后病人需靜臥30 min增增 加加 舒舒 適適 度度頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈穿

8、刺置管：將導(dǎo)管的接頭用紗布包好后，用雙面膠貼在紗布上，另一面貼在病人耳廓后面，不需要再用膠布固定。鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈穿刺置管：長(zhǎng)期導(dǎo)管外接頭較長(zhǎng)，在病人內(nèi)衣里面縫上一個(gè)小口袋，將導(dǎo)管直接放在小口袋里。股靜脈穿刺置管：股靜脈穿刺置管：將彈力繃帶兩面縫上粘貼搭扣，直接扣上，松緊適宜,以不影響血液循環(huán)為宜。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)概概 念念1適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥2操操 作方法作方法3注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng)4v中心靜脈壓（中心靜脈壓（central venous pressurecentral venous pressure，cvp)cvp)：是指胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房：是指胸腔內(nèi)的

9、上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是衡量右心排出回心血的能力及內(nèi)的壓力，是衡量右心排出回心血的能力及判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。v正常值為正常值為6cmh6cmh2 2o-12cmho-12cmh2 2o o 中心靜脈壓的組成中心靜脈壓的組成v右心室充盈壓右心室充盈壓v靜脈內(nèi)血容量靜脈內(nèi)血容量v靜脈收縮壓和張力壓靜脈收縮壓和張力壓v靜脈毛細(xì)血管壓力靜脈毛細(xì)血管壓力適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥v了解中心靜脈壓正常值了解中心靜脈壓正常值v休克時(shí)可鑒別是否為低血容量休克休克時(shí)可鑒別是否為低血容量休克v進(jìn)行大手術(shù)的危重病人，術(shù)中需要大量補(bǔ)進(jìn)行大手術(shù)的危重病人，術(shù)中需要大量補(bǔ)液作為補(bǔ)液參考，調(diào)節(jié)

10、輸液速度液作為補(bǔ)液參考，調(diào)節(jié)輸液速度v鑒別少尿或無(wú)尿原因是腎功能不全或血容鑒別少尿或無(wú)尿原因是腎功能不全或血容量不足量不足測(cè)量測(cè)量cvp方法方法壓力傳感器測(cè)量法壓力傳感器測(cè)量法標(biāo)尺測(cè)量法標(biāo)尺測(cè)量法 壓力傳感器測(cè)量法壓力傳感器測(cè)量法 v用三通開(kāi)關(guān)連接壓力換能器、中心靜脈導(dǎo)管、0.9%生理鹽水輸液器。v接通換能器電極與心電監(jiān)護(hù)儀，同時(shí)調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀到中心靜脈壓測(cè)定界面。v肝素鹽水預(yù)沖管道、排凈空氣。v測(cè)定中心靜脈壓時(shí)，將換能器置于右心房同一水平（患者取平臥位時(shí)腋中線(xiàn)水平）。v換能器與大氣相通、調(diào)零。v接通換能器與中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定。零刻度對(duì)齊病人腋中線(xiàn)第四肋間,（平心臟水平）標(biāo)標(biāo) 尺尺

11、測(cè)測(cè) 量量 法法 操操 作作 方方 法法v 0.9%生理鹽水連接輸液管后排氣，消毒后連接標(biāo)有distal端（褐色）中心靜脈通道，（暫停其它輸液，暫脫開(kāi)呼吸機(jī)管道）v 取下輸液管，輸液管開(kāi)口與大氣相通，一手持輸液管及尺子上端并使其垂直，避免污染針頭，一手持輸液管及尺子下端，零刻度對(duì)齊病人腋中線(xiàn)第四肋間（平心臟水平）。v 待液面下降至最低水平所指刻度即為cvp值。v 連接呼吸機(jī)管道。v 消毒液體瓶口，排氣，接治療用藥或封管。v 給病人取舒適體位。v 記錄cvp值，執(zhí)行單簽名。準(zhǔn)確記錄中心靜脈壓測(cè)量值。同時(shí)測(cè)量動(dòng)脈壓，比較動(dòng)態(tài)變化更有意義。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v 保持導(dǎo)管通暢。v 選擇主管（褐色管）。v

12、 在病人安靜的時(shí)候。v 防止空氣栓塞。v 暫停呼吸機(jī)、血管活性藥物及主管內(nèi)的其他輸液。v cvp反映的是血容量、心功能、血管張力的綜合情況，如需精確判斷心功能和估計(jì)血容量應(yīng)行肺毛細(xì)血管嵌入壓測(cè)定。v 使用血管收縮劑、正壓輔助呼吸可能影響cvp。v 如測(cè)壓過(guò)程中cvp出現(xiàn)顯著波動(dòng)升高，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，應(yīng)即將導(dǎo)管退出一段后再測(cè)。v 測(cè)壓導(dǎo)管每天以肝素鹽水預(yù)沖以避免血栓形成。v 注意嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。測(cè)壓管處不得輸入血管活性藥物低壓或高壓處理后應(yīng)復(fù)測(cè)cvp三通管、延長(zhǎng)管、輸液管24h更換1次。評(píng)價(jià)中心靜脈壓的高低，應(yīng)當(dāng)從評(píng)價(jià)中心靜脈壓的高低，應(yīng)當(dāng)從血容量、心功能、血管狀態(tài)三方血容量、心功能、血管狀態(tài)三方面考慮，結(jié)合臨床實(shí)際綜合判斷。面考慮，結(jié)合臨床實(shí)際綜合判斷。cvpcvpbpbp臨床意義臨床意義處理方法處理方法低低低低血容量不足血容量不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常血容量輕度不血容量輕度不足足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能