第16郭佑民肺血管疾病的影像學(xué)診斷

1、肺血管疾病的影像學(xué)診斷肺血管疾病的影像學(xué)診斷北京朝陽醫(yī)院放射科北京朝陽醫(yī)院放射科馬展鴻馬展鴻 郭佑民郭佑民肺動脈高壓肺動脈高壓-新分類新分類1.肺動脈高壓 111 特發(fā)性肺動脈高壓 112 家族性肺動脈高壓 113 危險因素或相關(guān)疾病所致肺動脈高壓 114 肺靜脈或毛細(xì)血管病變 肺靜脈閉塞病 肺毛細(xì)血管瘤 115 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓2 左心疾病相關(guān)肺動脈高壓3 呼吸系統(tǒng)疾病和(或) 低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓肺動脈高壓肺動脈高壓-新分類新分類4 慢性血栓和(或) 栓塞性疾病相關(guān)肺動脈高壓411肺動脈近端血栓栓塞412肺動脈遠(yuǎn)端血栓栓塞413遠(yuǎn)端肺動脈梗阻 非血栓性肺栓塞(腫瘤、寄生蟲、異物)

2、原位血栓形成5肺動脈高壓其他原因511 結(jié)節(jié)病512 肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥513 淋巴管肌瘤病514 肺血管受壓(淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎)肺血管疾病肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓其他原因所致肺動脈高壓肺栓塞急性肺栓塞慢性肺栓塞，慢性栓塞性肺動脈高壓肺動脈原發(fā)腫瘤肺動脈炎（包括大動脈炎）其他：受壓，結(jié)核，炎癥等特發(fā)性肺動脈高壓(ipah)原因不明的肺血管阻力增加，引起持續(xù)性肺動脈壓力升高，靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓大于25mmhg，肺動脈楔壓小于15mmhg青年女性多見病理特征：肺小動脈中膜增厚，內(nèi)膜增生，叢樣變，肺小動脈閉塞，原位血栓形成等肺循環(huán)血流動力學(xué)改變屬于排除性診斷特發(fā)性肺動

3、脈高壓(ipah)影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)為肺動脈增寬，右心室肥厚x線：肺動脈段突出，右室增大，肺透過度正常，肺沒有明確的器質(zhì)性病變ct、mr：肺動脈增寬，右室肥厚；超聲：肺動脈高壓肺動脈造影：肺動脈壓力增高，肺動脈增寬，肺動脈各級分支存在，無缺支；遠(yuǎn)端血管可扭曲。肺栓塞常見病，繼冠心病和高血壓后第三位最常見的心血管疾病7090%來源于下肢深靜脈誤診率高，隨近些年診斷意識提高，誤診率明顯下降影像學(xué)檢查是確診肺栓塞的主要手段存在過多診斷的問題肺栓塞普通x線表現(xiàn)急性肺栓塞急性肺栓塞x線平片可無異常發(fā)現(xiàn)，也可有以下改變：線平片可無異常發(fā)現(xiàn)，也可有以下改變：區(qū)域性肺血管紋理稀疏，區(qū)域性肺缺血區(qū)域性肺血

4、管紋理稀疏，區(qū)域性肺缺血肺門動脈截斷現(xiàn)象肺門動脈截斷現(xiàn)象梗塞灶，多位于肺野外帶，典型者呈楔形改變，可梗塞灶，多位于肺野外帶，典型者呈楔形改變，可形成空洞形成空洞膈肌升高膈肌升高胸腔積液胸腔積液肺動脈高壓征象，右心房室增大肺動脈高壓征象，右心房室增大x x線平片可以提示肺血管疾患存在的可能線平片可以提示肺血管疾患存在的可能肺栓塞普通x線診斷評價敏感性低，外圍敏感性低，外圍pe、輕癥、輕癥pe，急性，急性pe不敏感不敏感特異性低，肺血管性疾患不易鑒別特異性低，肺血管性疾患不易鑒別x線征象為非特異性，結(jié)合臨床、核素可提高診斷線征象為非特異性，結(jié)合臨床、核素可提高診斷價值價值鑒別胸肺疾患鑒別胸肺疾患評

5、價心肺全面狀態(tài)評價心肺全面狀態(tài)經(jīng)濟(jì)，用于隨訪經(jīng)濟(jì)，用于隨訪肺肺 栓栓 塞塞 核核 素素 診診 斷斷診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 1. 灌注缺損灌注缺損 2. v/q不匹配不匹配診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.高度可能性高度可能性 ：2段以上；段以上； 4中等肺段中等肺段v/q不匹配不匹配 2.中度可能性中度可能性 ：1大段大段+1中段；中段；1-3中段中段v/q不匹配不匹配 3.低度可能性低度可能性 ： 1段段v/q不匹配不匹配敏感性敏感性 ：75-96.5%特異性特異性 ：90-95%肺栓塞超聲心動圖診斷肺栓塞超聲心動圖診斷診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動異常，間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動異

6、常，ti，ph 直接征象：肺動脈腔內(nèi)異?；芈曋苯诱飨螅悍蝿用}腔內(nèi)異常回聲敏感性敏感性 tee ：97%特異性特異性 tee ：88%僅對中央型肺栓塞有價值僅對中央型肺栓塞有價值肺栓塞肺栓塞-肺動脈造影診斷肺動脈造影診斷肺動脈內(nèi)充盈缺損，管壁不規(guī)則、狹窄，排肺動脈內(nèi)充盈缺損，管壁不規(guī)則、狹窄，排空延遲空延遲肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現(xiàn)象。紋理分肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現(xiàn)象。紋理分布不均布不均未受累部肺動脈代償增粗，扭曲未受累部肺動脈代償增粗，扭曲右心擴(kuò)大，右心擴(kuò)大，ti肺動脈高壓征象肺動脈高壓征象肺動脈造影-診斷評價敏感性敏感性94%特異性達(dá)特異性達(dá)95，金標(biāo)準(zhǔn)，金標(biāo)準(zhǔn)造影正常者，不作抗凝治療

7、是安全的造影正常者，不作抗凝治療是安全的利于肺血管病鑒別利于肺血管病鑒別可獲血流動力學(xué)資料可獲血流動力學(xué)資料有創(chuàng)性，技術(shù)要求高，并發(fā)癥有創(chuàng)性，技術(shù)要求高，并發(fā)癥6.5%,死亡率死亡率 0.5%肺栓塞肺栓塞-核磁共振（核磁共振（mri）檢查）檢查方法方法自旋回波（自旋回波（se） 梯度回波脈沖序列梯度回波脈沖序列(gre)平掃磁共振血管造影平掃磁共振血管造影(mra) 時間飛躍時間飛躍(tof) 相位對比法相位對比法(pc）增強(qiáng)增強(qiáng)mra（靜脈注射（釓）（靜脈注射（釓）gddtpa） 三維三維tof技術(shù)技術(shù) 閉氣快速掃描序列閉氣快速掃描序列肺栓塞肺栓塞-增強(qiáng)增強(qiáng)ct直接征象直接征象充盈缺損；充盈

8、缺損； 中心充盈缺損中心充盈缺損; 附壁充盈缺損附壁充盈缺損(壁不規(guī)壁不規(guī)則則)不完全梗阻不完全梗阻: 環(huán)形、半月形充盈缺損環(huán)形、半月形充盈缺損(附壁附壁)完全梗阻；以遠(yuǎn)血管斷面纖細(xì)完全梗阻；以遠(yuǎn)血管斷面纖細(xì)新鮮血栓新鮮血栓-（膨松）（膨松） 呈中心凸出充盈缺損，血栓呈呈中心凸出充盈缺損，血栓呈圓形凸出影；雙軌征圓形凸出影；雙軌征-漂浮征、蜂窩征。漂浮征、蜂窩征。陳舊血栓（收縮）呈半月形凹陷充盈缺損，或附壁陳舊血栓（收縮）呈半月形凹陷充盈缺損，或附壁-壁不規(guī)則；鈣化（壁不規(guī)則；鈣化（10%）。）。肺栓塞間接征象主肺動脈擴(kuò)張，左主肺動脈擴(kuò)張，左, 右肺動脈擴(kuò)張，肺動脈高壓。右肺動脈擴(kuò)張，肺動脈高

9、壓。血管斷面細(xì)小，缺支血管斷面細(xì)小，缺支 肺灌注期瑪賽克征肺灌注期瑪賽克征 肺梗塞灶肺梗塞灶 （陳舊、新鮮）（陳舊、新鮮） 胸膜改變胸膜改變膈肌升高膈肌升高右心增大右心增大肺栓塞增強(qiáng)肺栓塞增強(qiáng)ct診斷評價診斷評價敏感性敏感性9097%特異性特異性9098%定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%ct對亞分段以下栓塞不敏感對亞分段以下栓塞不敏感（6%）ct可正確作出肺栓塞鑒別可正確作出肺栓塞鑒別可兼顧下肢深靜脈檢查可兼顧下肢深靜脈檢查原發(fā)性肺動脈腫瘤罕見，以原發(fā)性肺動脈肉瘤為主極易誤診為肺栓塞受累部位：依次為肺動脈主干（85%）、右肺動脈（71%）、左肺動脈（60%）、肺動脈瓣（32%）、右心室及

10、流出道（10%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，僅占16%原發(fā)性肺動脈腫瘤x線表現(xiàn)肺門影擴(kuò)大，肺門不對稱，單側(cè)擴(kuò)張多見，可呈“三葉草征”肺內(nèi)結(jié)節(jié)影右心室增大外周相應(yīng)區(qū)域血管紋理稀疏原發(fā)性肺動脈腫瘤ct表現(xiàn)肺動脈內(nèi)充盈缺損影呈膨脹性充滿主肺動脈或左右肺動脈近端，并可向遠(yuǎn)端延伸，可突破肺動脈向腔外生長，致肺動脈遠(yuǎn)端充盈缺損影較同級肺動脈增粗充盈缺損影呈分葉狀，中央可有造影劑進(jìn)入非對稱的肺動脈內(nèi)充盈缺損影，僅累及一側(cè)肺動脈或僅主肺動脈原發(fā)性肺動脈腫瘤ct表現(xiàn)持續(xù)的肺動脈內(nèi)充盈缺損，呈不均勻強(qiáng)化，對抗凝或溶栓治療無反應(yīng)，無下肢靜脈炎病史的證據(jù)正電子發(fā)射體層攝影（pet）可見腫瘤部位吸收氟脫氧葡萄糖（fdg-pet）增多

11、女性有子宮肌瘤病史者合并下腔靜脈內(nèi)充盈缺損須警惕子宮肌瘤-下腔靜脈-右室-肺動脈的平滑肌瘤肺血管炎為一組以血管壁炎癥與破壞為主要病理改變的疾病chapel hill 血管炎的分類小血管的血管炎中等血管的血管炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 川崎病大血管的血管炎 巨細(xì)胞動脈炎 大動脈炎肺動脈炎x線表現(xiàn)可無異常表現(xiàn)累及單側(cè)時對側(cè)肺動脈可代償性擴(kuò)張區(qū)域性肺紋理稀疏肺動脈高壓表現(xiàn)肺動脈炎ct表現(xiàn)受累肺動脈以狹窄為主，累及單側(cè)肺動脈時呈鼠受累肺動脈以狹窄為主，累及單側(cè)肺動脈時呈鼠尾狀變細(xì)，遠(yuǎn)端肺動脈狹窄變細(xì)或閉塞，未受累尾狀變細(xì)，遠(yuǎn)端肺動脈狹窄變細(xì)或閉塞，未受累肺動脈可代償性擴(kuò)張肺動脈可代償性擴(kuò)張橫斷橫斷ctct可以觀察肺動脈管壁的增厚，為肺動脈受可以觀察肺動脈管壁的增厚，為肺動脈受累的直接證據(jù)，但檢出率低累的直接證據(jù)，但檢出率低有體動脈受累征象時，為大動脈炎累及肺動脈的有體動脈受累征象時，為大動脈炎累及肺動脈的證據(jù)證據(jù)受累肺動脈可繼發(fā)血栓形成，多累及單側(cè)受累肺動脈可繼發(fā)血栓形成，多累及單側(cè)下肢超聲檢查無深靜脈血栓形成，無下肢靜脈炎下肢超聲檢查無深靜脈血栓形成，無下肢靜脈炎病史病史。 肺動脈炎肺動脈造影肺動脈狹窄為主，可有狹窄后擴(kuò)張分支纖細(xì)肺動脈缺支無受累肺動脈代償性擴(kuò)張肺動脈高壓肺血管病影像診斷評價x線胸片為肺血管病的常規(guī)檢查，可作初步線胸片為肺血管病的常規(guī)檢查，可作初步評價，評價，核素對肺栓塞有較