有關留守兒童調查問卷

1、留守兒童家庭情況調查問卷答題說明 :選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結果填在題后的_第一部分留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農業(yè)B經商C 外出打工D 其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：A、父母直接監(jiān)護B、由爺爺奶奶監(jiān)護C 、獨立生活D 、其他2、監(jiān)護人文化程度：A 沒上過學B 小學文化C 初中文化D 高中及以上3、監(jiān)護人主要責任：A 照顧日常生活B 督促輔導學習C負責人身安全D進行思想品德教育E 其他 _4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛B沒辦法推托C冷淡D其他三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A 比父母在家時好B 與父母在家時一樣C 比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知

2、識指導：A 、有B 很少C 無3、幫監(jiān)護人干家務情況：A 常做B 偶然做一些C 不做四、生活上我希望：（可多選）、能得到學校的關懷，父母在身邊關懷。、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。、希望自己照顧自己的能力越來越強。、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。、希望父母在外可以平安，健康。、希望獲得自由，不被學校束縛。、擺脫痛苦的世界。第二部分留守兒童心理狀況一、 性格：A開朗 B向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感溝通情況：1、父親的文化程度：A 沒上過學B 小學文化C 初中文化D 高中及以上2、母親的文化程度：A 沒上過學B 小學文化C 初中文化

3、D 高中及以上3、父親在外務工時間：A 、 1年以B、1-3年C、 3-5年D 、5年以上4、母親在外務工時間：A 、 1年以B、1-3年C、 3-5年D 、5年以上5、父母一般多長時間回來一次?A 一到三個月B 三個月至半年C 半年至一年D 一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A B 書信C 其他 _7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A 一周以B 一周到一個月C 不固定D 不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？A 一個月B 近半年10 、你希望父母多久和你聯(lián)系一次A每天B一周以C 一年多?C 一周到一個月D 兩年以上D 無所謂11 、是否想念外出打工的父母？A 經常想念B 有時想念C 不想

4、或很少想12 、愿意父母出去打工嗎？A 愿意B 愿意，但希望常回家C 不愿意13 、你有心理話最想對誰說？A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學F朋友14 、愿意和老師說心里話嗎？A愿意B 說一點C不愿意15 、你最希望和誰住在一起？A 父母B 爺爺奶奶C 兄弟姐妹D 親戚E 同學朋友16 、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？A 時常有B 有時有C 沒有或很少有17 、被別人欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A 父母不在，缺乏保護B 自己膽小怕事C 別人故意挑釁D 其他 _18 、你喜歡班集體嗎？A 喜歡B 比較喜歡C 不喜歡19 、你心有壓力嗎？A 比較大B 一般

5、C 沒有或很少20 、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B一般C不喜歡21 、你喜歡與哪種人交往？A 愛和同學交往B 與不良青少年交往C 不愛交往22 、在心理上，我對一些事情的看法（可多選）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。C、我要努力學習，將來改變自己的經濟現(xiàn)狀。D、社會，別人都很關心我，我將來要回報他們。E、社會，別人都不關心我，我也不會去關心他們。F、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。G、我總是害怕被身邊的人欺負。H、我經常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？_第三部分留守兒童學習狀況一、 學習成績A優(yōu)B良C

6、一般D差二、學習態(tài)度1、你喜歡上學嗎？A 喜歡B 一般C 不喜歡2、不喜歡上學的原因是_3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A 起好作用B 沒有影響C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（選C 答案才填該題）：A 缺少監(jiān)督B 因思念父母精力分散C 其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況：A 滿意B 比較滿意C 不滿意2、對學習成績不滿意的原因是：A 成績不理想B 可以更好C 不如別人或未達到父母的期望四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是_2、家里有人輔導你學習嗎？A 有，能全面輔導B 有，但是只能輔導一部分容C 沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A 滿意B 比較滿意C

7、 不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A 父母B 老師C 爺爺奶奶D 同學和朋友E 其他人五、在學習上我希望：（可多選）A、希望得到更多的指點，輔導。B、希望得到同學們的關系，和同學們一起學習，玩耍C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。D、希望自己學習好，給父母爭光。E、希望得到老師更多的關注，關心。F、希望有更好的經濟環(huán)境，有更多的學習資料。G、不想繼續(xù)在這里學習，希望和父母一起在城市學習。H、不想讀書了，想自己去賺錢。第四部分留守兒童教育狀況一、家庭教育：1、你平均每天看電視時間：A 1小時以B1到2 小時C 2 小時以上2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A 有人管B

8、 有時有人管C 沒有3、家里有人督促你的學習嗎？A 有B 沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管孩子學習情況：A 要求嚴格B 有時過問C 基本不管5、監(jiān)護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A 堅決反對B 放任自流C 包容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A 積極參加B 有時參加C 不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A 經常聯(lián)系B 有時聯(lián)系C 不聯(lián)系8、學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A 有B 沒有C 不清楚9、監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A 愿意B 無所謂C 不愿意10 、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？_11 、你的不良道德行為習慣主要有：A 經常有課堂違紀行為B 有抽煙等不良行為C 很少參加集體活動D 經常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人E 其它不良行為_12 、你的不良生活行為習慣主要是：A 懶散B 不講衛(wèi)生C 愛講臟話D 小偷小摸E 早戀其他二、學校教育、學校是否有關愛農村留