常見感染性疾病曹彬

1、2021-11-141常見感染性疾病常見感染性疾病北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科曹彬 2021-11-142急性與慢性呼吸道感染的病原體特點(diǎn)急性呼吸道感染病毒，支原體，革蘭氏陽(yáng)性球菌( 鏈球菌， 肺炎雙球菌，葡萄球菌)慢性呼吸道感染支原體，難治性細(xì)菌病原體( 綠膿桿菌 )感染加重，常由流感嗜血桿菌或肺炎雙球菌引起有合并癥與無(wú)合并癥的呼吸道感染病原體特點(diǎn)無(wú)合并癥的呼吸道感染最常見是革蘭氏陽(yáng)性菌有合并癥的呼吸道感染最常見是革蘭氏陰性桿菌 ( 大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌，綠膿桿菌，不動(dòng)桿菌屬 ) 社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的病原體特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎多為敏感菌，最常見的是肺炎雙球菌醫(yī)院獲得性肺炎多為耐藥菌，可有

2、大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌，綠膿桿菌或腸桿菌屬呼吸道感染2021-11-143醫(yī)院獲得性肺炎（hap)的定義 住院后48小時(shí)發(fā)生的肺炎發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影 發(fā)病率：5-10/1000次住院氣管插管病人：比例增加20倍 病死率：高達(dá)70%1/31/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血癥，綠膿或不動(dòng)桿菌感染2021-11-144醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（hcap)的定義 本次感染前90天住院史（2天） 住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院 本次感染前30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護(hù)理的 定期到醫(yī)院接受血液透析治療的2021-11-145hap的感染途徑和危險(xiǎn)因素 hap病原菌來(lái)源： 環(huán)境：水、空氣、醫(yī)

3、療器械 病人之間、病人與醫(yī)護(hù)人員之間 感染途徑：口咽部定植菌的微量吸入氣管插管氣囊上方污染分泌物的積聚（vap) 危險(xiǎn)因素：病人本身基礎(chǔ)疾病 各種急慢性疾病、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期住院感染控制措施不當(dāng) 不洗手、呼吸治療儀器消毒不嚴(yán)各種干預(yù)措施 鎮(zhèn)靜藥物、激素和免疫抑制劑、氣管插管、復(fù)雜大手術(shù)、抗生素濫用、胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2021-11-146醫(yī)院獲得性肺炎（hap)的臨床診斷johanson criteria(ann intern med 1972;77:701-6) 必要條件：胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影 同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物2021-11-147hap的病原學(xué)對(duì)于免疫功能

4、基本正?；颊撸?多由細(xì)菌感染造成 致病菌種類由住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、是否使用過(guò)抗生素等多種因素決定 經(jīng)常是多種細(xì)菌的混合感染 病毒感染/真菌感染少見2021-11-148 全體標(biāo)本 呼吸道常見病原菌菌 名%菌數(shù)綠膿桿菌212126大腸桿菌181868肺炎克雷伯菌141449鮑曼不動(dòng)桿菌111066陰溝腸桿菌9972嗜麥芽胞菌3315枸櫞酸桿菌屬3299假單胞菌屬2228不動(dòng)桿菌屬2183乙酸鈣不動(dòng)2180變形桿菌群3345菌 名%菌數(shù)綠膿桿菌251486肺炎克雷伯菌16962鮑曼不動(dòng)桿菌11677陰溝腸桿菌10576大腸桿菌5431嗜麥芽胞菌4233陳民鈞，王輝. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2003,83

5、: 3752021-11-149guidelines for hap. semin respir crit care med 2002,23:4572021-11-1410vap的定義 氣管插管或開始機(jī)械通氣（mv）48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎 2021-11-1411vap的流行病學(xué) 接受機(jī)械通氣的病人中占8-28% 氣管插管病人接受機(jī)械通氣，肺炎的危險(xiǎn)性升高3-10倍 vap的病死率為24-50%，某些特殊情況下，或者肺部感染由高危病原菌引起時(shí)，病死率可高達(dá)76%2021-11-1412早發(fā)性vap和遲發(fā)性vap 早發(fā)性vap: 在開始機(jī)械通氣的前4天發(fā)病 遲發(fā)性vap: 開始機(jī)械通氣后5天或5

6、天以上發(fā)病 兩組vap的常見病原菌不同 早發(fā)性vap病人的預(yù)后較好2021-11-1413hap的窄譜抗菌素治療 革蘭陰性腸桿菌(不包括綠膿)腸桿菌屬.大腸桿菌克雷伯菌屬.變形桿菌屬.粘質(zhì)沙雷菌屬流感嗜血桿菌 mssa肺炎鏈球菌抗菌素:2nd代或無(wú)抗綠膿活性的3rd代頭孢菌素beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑ertapenem左氧氟沙星，莫西沙星* 克林霉素+氨曲南* 青霉素過(guò)敏 am j crit care med 2005; 171: 388-4162021-11-1414hap的廣譜抗菌素治療主要致病菌加上:綠膿不動(dòng)桿菌 mrsa 氨基糖苷或抗綠膿的喹喏酮（環(huán)丙沙星或大劑量左氧氟

7、沙星） plus: 抗綠膿的青霉素 頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢他定，頭孢吡肟 氨曲南 亞胺培南，美羅培南 beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑plus: 利奈唑胺 or 萬(wàn)古霉素 am j crit care med 2005; 171: 388-4162021-11-1415 首選舒普深進(jìn)行治療的呼吸道感染 伴有感染的支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 膿胸 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 慢性支氣管炎急性加重2021-11-1416 敗血癥患者常分離到的致病菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 克雷克雷伯菌 金黃色葡萄球菌 腸球菌2021-11-1417 首選舒普深的敗血癥性疾病 急性白血病并發(fā)的敗血癥 惡性腫瘤并發(fā)的敗血癥 肝硬

8、變并發(fā)的敗血癥 嚴(yán)重?zé)齻l(fā)的敗血癥 新生兒發(fā)生的敗血癥2021-11-1418引起產(chǎn)科/婦科感染病原體的特點(diǎn) 常為混合感染，占6575。 厭氧菌的檢出率增加。 有顯著耐藥性的菌株（大腸桿菌，綠膿桿菌，葡萄球菌屬，腸球菌)發(fā)生率增加。2021-11-1419引起泌尿道感染的病原體特點(diǎn) 急性，非復(fù)雜性u(píng)tis最常見的病原體是大腸桿菌。 院內(nèi)獲得性，復(fù)雜性u(píng)tis除大腸桿菌外，綠膿桿菌，沙雷氏菌屬，檸檬酸菌屬，腸桿菌屬和不動(dòng)桿菌屬也不少見。 復(fù)雜性u(píng)tis多由產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的菌屬引起。2021-11-1420復(fù)雜性u(píng)tis最常見的病因 前列腺肥大 神經(jīng)原性膀胱障礙 膀胱腫瘤 尿結(jié)石 留置導(dǎo)尿管202

9、1-11-1421 需要外科感染治療的原有感染 例如 膿腫 外科手術(shù)并發(fā)癥的感染 發(fā)生率占一般外科病例的56外科感染的兩種主要類型2021-11-1422手術(shù)后感染在不同部位的發(fā)生率傷口感染 40 泌尿道感染 20 呼吸道感染 15 腹膜炎，腹腔內(nèi)膿腫 1015 菌血癥，敗血癥 510 膽道感染 35 其他部位感染 352021-11-1423外科感染手術(shù)后感染病原體特點(diǎn) 常見的有綠膿桿菌，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌等 厭氧菌也常引起外科手術(shù)后感染 常與手術(shù)類型及手術(shù)后感染部位有關(guān)2021-11-1424普外科 舒普深在普外科的總體優(yōu)勢(shì) 抗菌譜最合適（g+，腸道細(xì)菌（esbl）非發(fā)酵菌，

10、腸球菌和厭氧菌）大腸桿菌和克雷伯菌的高產(chǎn)酶率是目前外科應(yīng)用的一大優(yōu)勢(shì) 在肝膽系統(tǒng)中的濃度最高，而膽汁中濃度是決定抗生素對(duì)膽道系統(tǒng)有效率的主要決定因素（逆行感染），在血液和腹膜滲透液中的濃度 舒普深在肺部和泌尿系的濃度和有效性較高 在肝移植和肝膽系感染及繼發(fā)性腹膜炎的病人基本是首選用藥(guideline) 副作用小和高的安全性 2021-11-1425普外科常見疾病及與主要致病菌膽石癥（膽囊炎和膽管炎）肝癌大腸桿菌、克雷白菌、腸桿菌屬、腸球菌*、綠膿桿菌*和不動(dòng)桿菌、金葡菌、表葡菌。厭氧菌常見于膽道感染，在膽囊感染方面一般較少見膽道感染的三大模式胃腸腫瘤g-桿菌為主，包括大腸桿菌、克雷白菌和腸

11、桿菌屬等，另外厭氧菌*在結(jié)直腸是常見的病原菌，腸球菌等 金葡菌是醫(yī)原主要的g+致病菌（20%左右） 結(jié)腸手術(shù)的感染odds值為0.37,nnt=5,致死的odds為0.38,nnt=17肝移植 g+菌和g-菌均常見，但以g+菌為主原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎：溶血鏈球菌，肺炎鏈球菌和大腸桿菌 繼發(fā)性腹膜炎：腸道細(xì)菌和厭氧菌以及腸球菌，多為混合感染闌尾炎大腸桿菌和厭氧菌，葡萄球菌的可能性不大胰腺炎 腸道桿菌，如大腸桿菌、克雷白菌、腸桿菌屬等，以及厭氧菌*，在手術(shù)時(shí)間可以考慮切口感染的病原菌如葡萄球菌。象綠膿桿菌和腸球菌在近年來(lái)逐漸增多。2021-11-1426普外科常見疾病及與主要致病菌胃、十

12、二指腸潰瘍手術(shù)并發(fā)感染 大腸桿菌、克雷白菌、腸桿菌屬、葡萄球菌、腸球菌、厭氧梭狀芽孢桿菌、消化鏈球菌等門脈高壓癥 血管手術(shù)應(yīng)考慮為葡萄球菌為主，但如果打開胃則主要考慮g-菌 門脈高壓手術(shù)在普外科一般屬于大型手術(shù)，其中斷流術(shù)和分流術(shù)分屬南北兩大流派，其中斷流術(shù)一般相對(duì)較簡(jiǎn)單，存在斷流不完全的副作用，分流術(shù)存在肝性腦病和肝萎縮、手術(shù)復(fù)雜等，現(xiàn)多采取選擇性分流術(shù)。 經(jīng)進(jìn)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（tips）是目前采取的較先進(jìn)的介入性分流術(shù)和腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)乳腺腫瘤金葡菌外科膿腫引流術(shù) g-菌，腸球菌，擬桿菌屬和其它厭氧菌疝氣葡萄球菌2021-11-1427普外科 常用名詞解釋 ssi：皮膚、軟組織感染 外科

13、手術(shù)部位感染，它包括腹壁、脂肪、肌肉、腹膜和深部切口的感染，以及附近的腔隙和臨近組織的感染，是目前國(guó)際常用的術(shù)語(yǔ)，它比切口感染的范圍相對(duì)較廣。切口感染只包括淺、深部切口的感染。 外科相關(guān)性感染（ssi，呼吸和泌尿系感染） 預(yù)防/經(jīng)驗(yàn)性治療/目標(biāo)治療的區(qū)別和共性及經(jīng)驗(yàn)性治療的重要性2021-11-1428外科預(yù)防 外科預(yù)防的目的 ssi的預(yù)防 減少感染率和致死率 降低總體費(fèi)用 外科預(yù)防的基本原則 殺菌劑 副作用小(例如氨基糖苷類) 給藥時(shí)間（-24 -2）3.8% (-2 0)0.6% (03)1.4% (324)3.3%(classen et al 2847例) 追加劑量的原則（手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污

14、染傷口、免疫抑制、手術(shù)失血較多以及臨床證實(shí)正發(fā)生感染的患者） 足量和對(duì)主要的傷口病原菌有效 當(dāng)?shù)厮幬锏哪退幮?考慮藥物預(yù)防的幾個(gè)基本原則（ssi的潛在危險(xiǎn)性；ssi的嚴(yán)重后果；手術(shù)預(yù)防的有效性；預(yù)防可能存在的副作用）2021-11-1429外科預(yù)防 nas/nrc常用傷口分類原則及愈合原則 一類傷口：（清潔傷口） 二類傷口：（清潔-沾染傷口） 三類傷口：（沾染傷口） 四類傷口：（膿性傷口）2021-11-1430外科預(yù)防 圍手術(shù)期預(yù)防用抗生素的指征 消化道選擇性手術(shù)（從食管到直腸） 高危膽道手術(shù)（老年人、膽總管探察術(shù)、急性膽管炎等） 腹部及肢體血管重建 子宮切除、剖宮產(chǎn)（危險(xiǎn)因子：陰道檢查9小

15、時(shí),破膜18小時(shí)） 骨折后髖部?jī)?nèi)固定、脊柱融合術(shù)、缺血壞死的下肢截肢術(shù) 冠狀動(dòng)脈旁路移植 心臟起博器植入及其他異物植入（如血管、瓣膜和關(guān)節(jié)等） 清潔的大手術(shù)如神經(jīng)外科手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)和門脈高壓癥的手術(shù)。 累及鼻旁竇和口咽部、頭頸部的手術(shù)2021-11-1431舒普深治療腹腔感染及肝膽系統(tǒng)感染的臨床優(yōu)勢(shì)2021-11-1432膽汁中藥物濃度(mg/ml)(2g靜注時(shí))致病菌mic90(mg /ml)凝固酶陰性葡萄球菌16(產(chǎn)內(nèi)酰胺酶)綠膿桿菌8金黃色葡萄球菌2肺炎克雷伯桿菌2陰溝腸桿菌1大腸桿菌0.5不動(dòng)桿菌0.1213.4mg/ml200015002010210.50.102 4 6 24(

16、時(shí)間)頭孢哌酮舒巴坦舒1由良二郎：chemotherapy 32(s-42): 434,19842thorns berry c, et al(1987) beta-lactamase inhibitiors, in: williams a(ed:) sulbactem: am advance in overcoming baetarial resistance. seoul, november 1986 science press, h.k. pp,17-212021-11-1433舒1石引久彌：chemotherapy 32(s-42): 404,19842thorns berry c, e

17、t al(1987) beta-lactamase inhibitiors, in: williams a(ed:) sulbactem: am advance in overcoming baetarial resistance. seoul, november 1986 science press, h.k. pp,17-21頭孢哌酮舒巴坦致病菌mic90(mg /ml)綠膿桿菌8金黃色葡萄球菌2肺炎克雷伯桿菌2陰溝腸桿菌1大腸桿菌0.5不動(dòng)桿菌0.12腹腔滲出液中藥物濃度(mg/ml)(2g2d靜注時(shí))2010210.50.10術(shù)后1日2日3日2021-11-14舒舒普深可抑制90100

18、%的厭氧菌生長(zhǎng)，抗菌作用與甲硝唑相仿，但明顯優(yōu)于克林霉素。5060708090100舒普深克林霉素甲硝唑敏感性%脆弱類桿菌(82株)其他類桿菌屬(32株)梭桿菌屬(37株)厭氧消化鏈球菌(25株)1 hannali m. wexler and sydney. in vitro activity of cefoperazone plus sulbactam compare with that of other antimicrobial agents against anaecrobic bacteria antimicrobial agents chemother 1998,32;403-40

19、62021-11-14舒百分比(病例數(shù))舒普深慶大霉素 (n=76)克林霉素(n=34)痊愈(66)61.8%(21)有效(5)11.8%(4)無(wú)效(5)26.4%(9)清除(64)58.9%(20)部分清除(7)17.6%(6)持續(xù)存在6.6%(5)23.5%(8)臨床和細(xì)菌學(xué)療效比較安全性所有患者均進(jìn)行安全性和耐受性評(píng)價(jià)。臨床上最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、皮疹、惡心和嘔吐。1例接受慶大霉治療的患者出現(xiàn)耳鳴，另1例發(fā)生永久性聽力喪失。慶大霉素/克林霉素治療組出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常更為多見。1jauregul le applebaum pc fabian tc et al a randomized c

20、linical study of cefoperazone and sulbactam versus gentamicin and clindamycin in the treatment of intra-abdominal infections journal of antimicrobial chemotherapy 1900.25;423-4332021-11-1436舒普深的定位舒普深是治療中重度感染及院內(nèi)感染的一線用藥2021-11-1437醫(yī)生合理選擇抗生素的主要依據(jù) 病人主要臟器功能基本呈正常生理狀態(tài) 主要考慮藥物對(duì)致病菌的針對(duì)性 病人主要臟器如肝，腎功能處于特殊生理狀態(tài)或病理狀態(tài) 結(jié)合藥物對(duì)致病菌的針對(duì)性的同時(shí)，選擇對(duì)相關(guān)受損臟器更為安全的抗生素2021-11-1438醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)主要關(guān)注藥物對(duì)致病菌的針對(duì)性- 根據(jù)感染部位，感染類型及感染特點(diǎn)根據(jù)感染部位，感染類型及感染特點(diǎn)- 結(jié)合本醫(yī)院或科室的最新細(xì)菌流行病學(xué)資料結(jié)合本醫(yī)院或科室的最新細(xì)菌流行病學(xué)資料判斷最有可能的致病菌判斷最有可能的致病菌選擇最有可能針對(duì)致病菌的抗生素選擇最有可能針對(duì)致病菌的抗生