髓內(nèi)釘固定的基本原則與操作

1、髓內(nèi)釘固定的基本原則與操作髓內(nèi)釘固定的基本原則與操作AOAO原則原則理念理念 為骨折及相關(guān)損傷患者設(shè)計(jì)、提供可使其早日恢復(fù)活為骨折及相關(guān)損傷患者設(shè)計(jì)、提供可使其早日恢復(fù)活動(dòng)及功能的治療方案。動(dòng)及功能的治療方案。1 通過骨折復(fù)位與固定重建解剖關(guān)系通過骨折復(fù)位與固定重建解剖關(guān)系2 按照骨折的個(gè)性及損傷的需要使用固定或夾板重建穩(wěn)按照骨折的個(gè)性及損傷的需要使用固定或夾板重建穩(wěn)定性定性3 應(yīng)用細(xì)致操作及輕柔復(fù)位方法以保護(hù)組織及骨的血供應(yīng)用細(xì)致操作及輕柔復(fù)位方法以保護(hù)組織及骨的血供4 全身及患部的早期和安全的活動(dòng)訓(xùn)練全身及患部的早期和安全的活動(dòng)訓(xùn)練歷史歷史19101910年，年，LilienthalLil

2、ienthal鋁制髓內(nèi)釘治療股骨干骨折鋁制髓內(nèi)釘治療股骨干骨折19131913年，年，SchoneSchone用銀制髓內(nèi)釘治療前臂骨折用銀制髓內(nèi)釘治療前臂骨折Kuntscher(1900-1972)Kuntscher(1900-1972)對(duì)髓內(nèi)釘固定作出了巨大貢獻(xiàn)對(duì)髓內(nèi)釘固定作出了巨大貢獻(xiàn)2020世紀(jì)世紀(jì)6060，7070年代是髓內(nèi)釘高速發(fā)展期年代是髓內(nèi)釘高速發(fā)展期我國(guó)從上世紀(jì)我國(guó)從上世紀(jì)9090年代開始大量使用年代開始大量使用切開復(fù)位切開復(fù)位與與閉合復(fù)位閉合復(fù)位 四肢四肢骨折可以手術(shù)切開直視下復(fù)位，也可以在骨折可以手術(shù)切開直視下復(fù)位，也可以在X X線監(jiān)視下線監(jiān)視下閉合完成。閉合完成。切開復(fù)位

3、切開復(fù)位的骨折的骨折愈合時(shí)間愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多術(shù)中出血較多，而，而且切開復(fù)位且切開復(fù)位進(jìn)一步破壞了骨折端的血供進(jìn)一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復(fù)位。可利用牽主張盡可能采用閉合復(fù)位。可利用牽引引復(fù)位器，或于骨復(fù)位器，或于骨折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對(duì)骨折端血折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對(duì)骨折端血供的干擾。供的干擾。對(duì)于對(duì)于閉合復(fù)位失敗閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)骨塊翻轉(zhuǎn)或或刺入周圍組織刺入周圍組織以及以及移位移位較大的骨折塊較大的骨折塊可采用可采用手術(shù)切開手術(shù)切開復(fù)位。復(fù)位。髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式

4、為對(duì)稱的對(duì)稱的中央型中央型內(nèi)夾板式固定。內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對(duì)骨折的固定為髓內(nèi)釘對(duì)骨折的固定為應(yīng)力應(yīng)力分散式分散式固定，而非應(yīng)力遮擋固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)皮質(zhì)外固定，其可減小力臂，降外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位閉合復(fù)位或或有限切開復(fù)位有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。提供了基礎(chǔ)。髓內(nèi)釘?shù)乃鑳?nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥較少并發(fā)癥較少手術(shù)適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大固定牢固固定牢固可以早期關(guān)節(jié)功能鍛煉可以早期關(guān)節(jié)功能鍛煉較

5、早負(fù)重較早負(fù)重可以和其他內(nèi)固定結(jié)合使用可以和其他內(nèi)固定結(jié)合使用基本類型和技術(shù)基本類型和技術(shù)帶鎖及非帶鎖能力的髓內(nèi)釘帶鎖及非帶鎖能力的髓內(nèi)釘動(dòng)力及靜力型帶鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力及靜力型帶鎖髓內(nèi)釘擴(kuò)髓及不擴(kuò)髓固定技術(shù)擴(kuò)髓及不擴(kuò)髓固定技術(shù)開放及閉合固定技術(shù)開放及閉合固定技術(shù)一般適應(yīng)證一般適應(yīng)證閉合性骨折閉合性骨折開放性骨折開放性骨折病理性骨折病理性骨折肢體延長(zhǎng)或短縮肢體延長(zhǎng)或短縮髓內(nèi)釘?shù)牟牧纤鑳?nèi)釘?shù)牟牧侠硐氲牟牧?1 生物相容性 2 化學(xué)穩(wěn)定性 3 手術(shù)中易塑型 4 接近骨的彈性模量 5 良好的柔韌性 6 高抗疲勞性 7 高機(jī)械強(qiáng)度 8 無(wú)毒，無(wú)致癌性 9 卸載后可重新吸收材料分類材料分類不銹鋼不銹鋼鉻鈷合金

6、鉻鈷合金鈦合金鈦合金髓內(nèi)釘?shù)暮?jiǎn)單分類髓內(nèi)釘?shù)暮?jiǎn)單分類1.1.股骨髓內(nèi)釘股骨髓內(nèi)釘2.脛骨髓內(nèi)釘脛骨髓內(nèi)釘3.3.肱骨髓內(nèi)釘肱骨髓內(nèi)釘 注：彈性髓內(nèi)釘（注：彈性髓內(nèi)釘（TENTEN）, ,可綜合應(yīng)用與各部位，但有年齡可綜合應(yīng)用與各部位，但有年齡限制。限制。髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)1、 擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：a a. 髓腔擴(kuò)大，放置大小合適髓內(nèi)釘髓腔擴(kuò)大，放置大小合適髓內(nèi)釘 b.b.控制旋轉(zhuǎn)控制旋轉(zhuǎn) c.c.降低被卡率降低被卡率 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：a.a.破壞了滋養(yǎng)動(dòng)脈及皮質(zhì)內(nèi)層血供破壞了滋養(yǎng)動(dòng)脈及皮質(zhì)內(nèi)層血供 b.b.增加心肺栓塞的可能增加心肺栓塞的可能 c.c.增加呼吸窘迫綜合征的可能

7、增加呼吸窘迫綜合征的可能2 2 、不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：a a 操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單 b b 骨內(nèi)膜血供破壞小骨內(nèi)膜血供破壞小 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：a a 較細(xì)，強(qiáng)度相對(duì)小較細(xì)，強(qiáng)度相對(duì)小 b b 易卡住易卡住3 3、 帶鎖髓內(nèi)釘帶鎖髓內(nèi)釘 a.a.廣泛在臨床使用廣泛在臨床使用 b.b.加強(qiáng)固定力量加強(qiáng)固定力量 c.c.防止骨折短縮防止骨折短縮 d.d.防止骨折成角或旋轉(zhuǎn)防止骨折成角或旋轉(zhuǎn) e.e.應(yīng)力增大，增加斷釘發(fā)生率應(yīng)力增大，增加斷釘發(fā)生率4 4 、特殊髓內(nèi)釘特殊髓內(nèi)釘 GammaGamma釘釘 ReconRecon釘（重建交所髓內(nèi)釘）釘（重建交所髓內(nèi)釘） GSHGSH釘（股骨髁

8、上帶鎖髓內(nèi)釘）釘（股骨髁上帶鎖髓內(nèi)釘）基本器械基本器械l錘錘l開孔器開孔器l擴(kuò)孔器擴(kuò)孔器l導(dǎo)針導(dǎo)針l擴(kuò)髓器擴(kuò)髓器l手柄手柄l打入器打入器髓內(nèi)釘應(yīng)用髓內(nèi)釘應(yīng)用n股骨股骨n脛骨脛骨n肱骨肱骨n前臂前臂n鎖骨鎖骨髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥u感染感染u骨折畸形愈合：骨折畸形愈合： 外旋，外旋，扭轉(zhuǎn)，外翻，內(nèi)翻，成扭轉(zhuǎn)，外翻，內(nèi)翻，成角角u脂肪栓塞脂肪栓塞u肺栓塞肺栓塞u血栓形成血栓形成u骨折不愈合、骨不連骨折不愈合、骨不連u肢體短縮肢體短縮u神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷感染感染早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生

9、率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。污染程度以及軟組織的處理方式。較細(xì)的髓內(nèi)釘會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)較細(xì)的髓內(nèi)釘會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)；非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對(duì)較差，骨斷端有微動(dòng)以及空腔殘留，易于細(xì)菌生長(zhǎng)。定相對(duì)較差，骨斷端有微動(dòng)以及空腔殘留，易于細(xì)菌生長(zhǎng)。采用采用擴(kuò)髓擴(kuò)髓和和有限擴(kuò)髓固定有限擴(kuò)髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定，不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時(shí)能避免死腔的產(chǎn)生性，同時(shí)能避免死腔的產(chǎn)生。脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征( (F Fat at E Embolism mbolism S Syndromeyndrome，F(xiàn)ES)FES)長(zhǎng)管骨長(zhǎng)管骨骨折骨折FESF

10、ES的發(fā)生率為的發(fā)生率為0.50.5% % 2 2% % 。擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對(duì)肺通氣功能無(wú)明顯影響。擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對(duì)肺通氣功能無(wú)明顯影響。擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓時(shí)手法要手法要輕輕柔柔，切忌用力過猛粗暴操作，切忌用力過猛粗暴操作。目前診斷目前診斷FESFES仍采用仍采用Gurd197Gurd1971 1年提出的標(biāo)準(zhǔn)，待確診后年提出的標(biāo)準(zhǔn)，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時(shí)機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。再予以治療將延誤最佳治療時(shí)機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。骨折骨折延遲延遲愈合愈合與骨不連與骨不連影響影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有可能有: : p 骨折端軟組織

11、嵌夾骨折端軟組織嵌夾; ;p 橫斷骨折斷端分離橫斷骨折斷端分離; ; p 患者年齡較大患者年齡較大; ; p 開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重或感染開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重或感染; ; p 髓內(nèi)釘固定不牢固髓內(nèi)釘固定不牢固; ;p 合并糖尿病或其他消耗疾病。合并糖尿病或其他消耗疾病。鄰近關(guān)節(jié)疼痛鄰近關(guān)節(jié)疼痛髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂?huì)涉及髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂?huì)涉及1 1個(gè)關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊。個(gè)關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點(diǎn)太靠上或應(yīng)用直徑

12、節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點(diǎn)太靠上或應(yīng)用直徑過大過大的髓內(nèi)釘，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。的髓內(nèi)釘，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。髓內(nèi)釘近端突出髓內(nèi)釘近端突出及及異位骨化異位骨化是是股骨髓內(nèi)釘術(shù)后髖部疼痛股骨髓內(nèi)釘術(shù)后髖部疼痛的主的主要原因。要原因。髓內(nèi)釘近端突出，髓內(nèi)釘近端突出，近端鎖釘刺激近端鎖釘刺激以及以及肩袖受干擾肩袖受干擾是是肱骨髓內(nèi)肱骨髓內(nèi)釘術(shù)后并發(fā)肩部疼痛釘術(shù)后并發(fā)肩部疼痛的主要原因的主要原因醫(yī)源性骨折醫(yī)源性骨折醫(yī)源性骨折醫(yī)源性骨折主要指的是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中操作不當(dāng)造成主要指的是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中操作不當(dāng)造成的繼發(fā)骨折。的繼發(fā)骨折。術(shù)中應(yīng)注意術(shù)中應(yīng)注意: :入釘點(diǎn)選擇不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致近端骨折入釘點(diǎn)選擇不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致近端骨折。 擴(kuò)髓不可強(qiáng)行推進(jìn)擴(kuò)髓不可強(qiáng)行推進(jìn)。擴(kuò)髓入口應(yīng)與進(jìn)釘方向一致擴(kuò)髓入口應(yīng)與進(jìn)釘方向一致。 髓內(nèi)釘插入遠(yuǎn)端時(shí)忌用暴力。髓內(nèi)釘插入遠(yuǎn)端時(shí)忌用暴力。髓內(nèi)釘操作髓內(nèi)釘操作要求：要求：a.a.熟悉和掌握各種髓內(nèi)釘?shù)氖褂檬煜ず驼莆崭鞣N髓內(nèi)釘?shù)氖褂?特殊或非常用的應(yīng)該在術(shù)前了解特殊或非常用的應(yīng)該在術(shù)前了解 b.b.人員盡可能相對(duì)固定人員盡可能相對(duì)固定c.c.和手術(shù)醫(yī)生有良好溝通和手術(shù)醫(yī)生有良好溝通d.d.細(xì)心，周到細(xì)心，周到具體要求具體要求術(shù)前清點(diǎn)器械術(shù)前清點(diǎn)器械如有疑問及時(shí)通知如有疑問及時(shí)通知植入物是否備齊，規(guī)格不齊應(yīng)了解情況植入物