糖尿病腎病的診斷和治療PPT課件

1、定義n多有糖尿病病史n屬糖尿病微血管并發(fā)癥n常與糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等微血管病變基本平行存在n與糖尿病病程相關(guān)，但約8%的患者在診斷糖尿病時(shí)就有DN第1頁/共49頁流行病學(xué)第2頁/共49頁隨著隨著2 2型糖尿病發(fā)病率的不型糖尿病發(fā)病率的不斷提高，糖尿病腎病越來斷提高，糖尿病腎病越來越成為終末期腎病的主要越成為終末期腎病的主要原因。原因。第3頁/共49頁糖尿病糖尿病50%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%需要透析治療的原發(fā)疾病比例需要透析治療的原發(fā)疾病比例United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data

2、 Report.第4頁/共49頁需要透析治療的原發(fā)疾病比例需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國中國n糖尿病腎病: 34.39%n高血壓腎病: 24.51%n慢性腎炎: 24.5%n多囊腎: 4.34%中國慢性病預(yù)防與控制:2004,12:70第5頁/共49頁糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素血糖控制不良血糖控制不良 糖尿病病程糖尿病病程高蛋白攝入高蛋白攝入 尿白蛋白增加尿白蛋白增加高血壓高血壓 高血壓的家族史高血壓的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 血脂異常血脂異常基因基因第6頁/共49頁第7頁/共49頁血壓和血壓和HbA1c HbA1c 對(duì)糖尿病腎病對(duì)糖尿病腎病腎小球?yàn)V過率下降的

3、影響腎小球?yàn)V過率下降的影響第8頁/共49頁脂代謝紊亂腎損害n內(nèi)皮功能紊亂 n增加炎癥反應(yīng) n纖溶活性減弱n細(xì)胞因子活性增加第9頁/共49頁第10頁/共49頁第11頁/共49頁n早期早期腎小球肥大腎小球肥大( (早期腎臟體積增加早期腎臟體積增加20%-20%-40%)40%)n基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生聚積基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生聚積n腎小球硬化腎小球硬化結(jié)節(jié)性硬化（特征性改變）及結(jié)節(jié)性硬化（特征性改變）及彌漫性硬化彌漫性硬化n腎小球滲出性損害及腎間質(zhì)纖維化腎小球滲出性損害及腎間質(zhì)纖維化n腎小管腎小管- - 間質(zhì)損害間質(zhì)損害n腎臟血管損害腎臟血管損害病理學(xué)表現(xiàn)第12頁/共49頁P(yáng)A

4、S staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24WksABCA；24 周周對(duì)對(duì)照照組組，腎腎小小球球面面積積正正常常無無 ECM 增增生生 B；24 周周未未治治組組，腎腎小小球球面面積積增增大大，ECM 增增生生 C：24 周周治治療療組組，腎腎小小球球面面積積增增大大，無無 ECM 增生 第13頁/共49頁Electron microgragh of glomerulus the width of GBMA：24 周對(duì)照組，周對(duì)照組，GBM 厚度正常，結(jié)構(gòu)清楚厚度正常，結(jié)構(gòu)清楚, x6700 B：24 周未治組，周未治組，GBM 增厚，

5、結(jié)構(gòu)不清增厚，結(jié)構(gòu)不清, x6700 C：24 周治療組，結(jié)構(gòu)清楚周治療組，結(jié)構(gòu)清楚, x6700 ABC第14頁/共49頁Electron microgragh of glomerulus masangial matrixA：24 周對(duì)照組，系膜區(qū)不寬周對(duì)照組，系膜區(qū)不寬, x4000 B：24 周未治組，系膜區(qū)增寬周未治組，系膜區(qū)增寬, x4000 C：24 周治療組，系膜區(qū)不寬周治療組，系膜區(qū)不寬, x4000 ABC第15頁/共49頁第16頁/共49頁尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭向回的箭頭表示患者

6、可以停留在此階段一段較長的時(shí)間。表示患者可以停留在此階段一段較長的時(shí)間。 指向指向死亡死亡的箭頭的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程糖尿病腎病的發(fā)展過程第17頁/共49頁正常、微量大量白蛋白尿的界限正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(顯性蛋白尿) 腎病綜合癥免疫分析法尿蛋白試紙測試陽性的可能性升高30 300 g/24h(24h尿)20 200 g/分鐘(過夜尿)1.9 28mg/mmol(男性)2.8 40mg/mmol(女性)總的尿蛋白定量：0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白

7、蛋白/肌酐比值排泄率第18頁/共49頁DN 分期1期 腎小球 高濾過期 2期 一過性白蛋白尿期3期 微量 白蛋白尿期 （早期腎?。?4期 臨床糖尿病 腎病期5期 終末期 腎衰（ERSD)第19頁/共49頁DN分期（Mogensen 1986）分期 分期 GFR UAER BP 主要病理改變 （ml/分） （g/分） （mmHg ）1期 腎小球 約150 N N 腎小球肥大，球內(nèi)壓 高濾過期 GBM、系膜基質(zhì)正常 2期 正常 N 或 20 N 或輕度 GBM開始增厚 白蛋白尿期 運(yùn)動(dòng)時(shí) 系膜基質(zhì)開始 3期 微量 130 160 20 200 GBM與系膜基質(zhì)明顯 白蛋白尿期 出現(xiàn)腎小球閉鎖4期

8、臨床糖尿病 早130 70 200或 明顯 GBM與系膜基質(zhì) 腎病期 后 70 0.5/24h 進(jìn)一步 5期 終末期 10 200或 明顯 腎小球閉鎖進(jìn)行性增加 腎衰 0.5/24h 腎小球廣泛閉鎖第20頁/共49頁DN的篩查下述患者需每年進(jìn)行微量白蛋白尿篩查: -1型糖尿病患者, 病程5年 -所有確診的2型糖尿病患者 分類 24小時(shí)尿白蛋白 分時(shí)段檢測 點(diǎn)檢測 (蛋白/肌酐比值) (mg/24h) ( g/min) ( g/mg 肌酐)正常 30 20 140mmHg，腎功能下降速度 6% / 年 140mmHg,，腎功能下降速度 13.5% / 年 心心臟）臟）維拉帕米維拉帕米（異搏定）（

9、異搏定）維拉帕米緩釋片維拉帕米緩釋片（緩釋異搏定）（緩釋異搏定） 苯噻嗪苯噻嗪動(dòng)脈動(dòng)脈=心心臟）臟）地爾硫卓地爾硫卓（合心爽）（合心爽）地爾硫卓緩釋劑地爾硫卓緩釋劑（合貝爽）（合貝爽） 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安樂地平（安樂地平 洛活喜第

10、37頁/共49頁受體阻滯劑受體阻滯劑* -B-B加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低* 長效長效-B atenolol-B atenolol在降壓，防止微血管合并在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與癥和心血管疾病上與ACEIACEI相同相同第38頁/共49頁-受體阻滯劑受體阻滯劑降壓、減少蛋白尿、改善血脂異常降壓、減少蛋白尿、改善血脂異常伴前列腺肥大者可增加尿流伴前列腺肥大者可增加尿流第39頁/共49頁控制血糖可以選用的藥物 糖適平（首選） - 口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣 諾和龍 -餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，95%肝、膽代謝 拜糖平 -作用于胃腸道，很少吸

11、收入血（5%），對(duì)腎臟無不良作用 美比達(dá) -代謝產(chǎn)物無活性慎用藥物 -優(yōu)降糖、達(dá)美康、雙胍類藥物 第40頁/共49頁降糖治療2-合理使用胰島素 一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療 一般不用長效胰島素，用短效胰島素 注意腎功能不全時(shí)胰島素酌情減量 血糖控制目標(biāo) FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%第41頁/共49頁飲食治療飲食治療- -限制蛋白質(zhì)攝入量限制蛋白質(zhì)攝入量益處益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄， 減慢減慢GFRGFR下降，延緩腎功能惡化下降，延緩腎功能惡化 正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 g

12、/kg1.01.2 g/kg dayday 早期早期DNDN患者：患者： 0.8 1.0 g/kg0.8 1.0 g/kg dayday 臨床臨床DNDN患者：患者： 0.6 0.8 g/kg0.6 0.8 g/kg dayday DNDN尿毒癥者：尿毒癥者： 0.6 g/kg0.6 g/kg dayday蛋白質(zhì)種類：以動(dòng)物蛋白為宜，應(yīng)占蛋白質(zhì)種類：以動(dòng)物蛋白為宜，應(yīng)占 50%50%第42頁/共49頁其他治療其他治療 抗血小板藥物抗血小板藥物 調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物第43頁/共49頁終末期糖尿病腎病的治療終末期糖尿病腎病的治療 透析：透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為一般在肌酐清除率為1515 20ml/min20ml/min時(shí)開始透時(shí)開始透析。析。 腎或胰腎聯(lián)合移植：腎或胰腎聯(lián)合移植：單純腎移植并不能防止單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改