肩凝證中醫(yī)臨床路徑(試行)

1、凱里市中醫(yī)醫(yī)院肩凝證（肩關(guān)節(jié)周?chē)祝?臨床路徑（試行）一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周?chē)祝┡R床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD編碼為：BNV262西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周?chē)祝↖CD編碼為：M75.011）（二）診斷依據(jù)。1. 疾病診斷（ 1 ）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療 效標(biāo)準(zhǔn)- 肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)， 1 994年6月 28日）”。（ 2）西醫(yī)臨床分期診斷：參照李平華編著肩周炎規(guī)定的肩周炎分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，人民軍醫(yī)出版社， 1995 年。2. 證候診斷：參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （國(guó)家中醫(yī)藥管理局 1 994年頒布） 規(guī)定的肩周炎辨證分型

2、。風(fēng)寒濕型瘀滯型氣血虛型（三）治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科肩凝證（肩關(guān)節(jié)周?chē)祝┰\療 方案（見(jiàn)附件）。1. 診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周?chē)祝?。2. 患者適合并接受針灸治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間w 20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合肩凝證 （ TCD 編碼為： BNV262 ）和肩關(guān)節(jié)周?chē)?（ICD編碼為： M75.011）。2. 病程超過(guò)一年患者不進(jìn)入本路徑。3. 除外合并肩部骨折未愈合者叮叮小文庫(kù)4除外合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精 神病患者。(六) 中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈

3、特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變 化。(七) 門(mén)診檢查項(xiàng)目1 必需的檢查項(xiàng)目肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查，必要時(shí)行 MRI檢查；2.可選擇的檢查項(xiàng)目：如血沉等。(八) 治療方法1. 針灸療法(1) 體針(2) 經(jīng)皮穴位電刺激(3) 電針(4) 溫針灸(5) 平衡針灸(6) 拔罐(7) 穴位注射(8) TDP照射2. 其他療法：如肩關(guān)節(jié)周?chē)颇谩⒓珀P(guān)節(jié)松解術(shù)、小針刀治療、康復(fù)治療。(九) 完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 肩部疼痛改善；2. 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善；(十)有無(wú)變異及原因分析。1. 治療期間合并其他疾病需要其他治療。退出本路徑。2. 因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周?chē)祝┲嗅t(yī)臨床路徑表單適用

4、對(duì)象：第一診斷 中醫(yī)：肩凝證（TCD BNV262西醫(yī)：肩關(guān)節(jié)周?chē)祝↖CD: M75.011）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 進(jìn)入路徑時(shí)間： 年_月_日結(jié)束路徑時(shí)間： 年月_日標(biāo)準(zhǔn)治療日w 20天實(shí)際治療日：天日期年 月曰 （第 1 天）年 月曰 （第 5 天）年 月曰 （第10天）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查中醫(yī)四診信息采集完成必要的輔助檢查 肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查完成初步診斷確定治療方法針灸治療肩關(guān)節(jié)周?chē)颇?肩關(guān)節(jié)松解術(shù) 康復(fù)治療。 完成首診門(mén)診病志 與患者和家屬溝通病情中醫(yī)四診信息采集注意證候變化根據(jù)病情變化調(diào)整方案完成復(fù)診記錄中醫(yī)四診信息采集注意證候變化根據(jù)病情變化調(diào)整方案完成復(fù)診

5、記錄變異記錄無(wú)有原因：無(wú)有原因：無(wú)有原因：醫(yī)師簽名日期年 月曰年 月曰（第15天）（第 20 天）中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)四診信息采集注意證候變化注意證候變化根據(jù)病情變化調(diào)整方案根據(jù)病情變化調(diào)整方案完成復(fù)診記錄完成復(fù)診記錄制定隨訪計(jì)劃變異無(wú)無(wú)記錄有有原因：原因:醫(yī)師簽名附：肩凝癥診療方案肩凝癥，又稱(chēng)"五十肩”、"漏肩風(fēng)”、"凍結(jié)肩”，屬西醫(yī)之肩關(guān)節(jié)周?chē)祝ê?jiǎn)稱(chēng)肩周炎），是發(fā)生在肩關(guān)節(jié)囊及其周?chē)g帶、肌腱、滑膜囊等關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的一種退行性炎癥病變。以肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至局部肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于50歲左右的中老年人群，女性多于男性，病性頑固，嚴(yán)重

6、影響正常的生活與工作。多有外傷史，或慢 性勞損史，或感受風(fēng)寒濕邪史。 本治療方案適用于肩凝癥病情發(fā)展的各個(gè)時(shí)期，尤其對(duì)肩凝癥早期（粘連前期）治療效果更好，能較好地緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度。一 診斷（一）診斷依據(jù)參照"中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) -肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994 年6月28日）”。（二）臨床分期參照李平華編著肩周炎（人民軍醫(yī)出版社，1995年）規(guī)定的肩周炎分期標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二針灸治療A粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正?；蜉p度受限。主穴：肩前、肩醪、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門(mén)、風(fēng)池穴；若濕重，

7、可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽(yáng)陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、條口。治療方法： 經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極（帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩醪或肩髃與臑俞，隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強(qiáng)度10土2mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低）。隔日治療，10次為一個(gè)療程。 電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得氣后肩前、肩醪（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波 （2H

8、z/100Hz）、強(qiáng)度8± 2mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低），留針至30min。 溫針灸：在肩前、肩醪、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用23個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針3045分鐘。 平衡針療法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴。定位：a肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線(xiàn)的上1/3處。b頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位，選用3寸無(wú)菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1.5寸左右，提插針刺手法，

9、強(qiáng)度以患者能耐受為度，同時(shí)令患者活動(dòng)肩部，動(dòng)作由慢到快，用力不宜過(guò)猛， 不留針。針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為宜。頸痛 穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。 拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐 13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐1015 min。 穴位注射：選取以上穴位1-3個(gè)，將1%J多卡因注射液 2ml與曲安奈德注射液 40mg的混合物，或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一個(gè)療程。 TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。治療療程

10、：隔日治療，5次為一個(gè)療程。（二）粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重，各方向的活動(dòng)范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。主穴：肩前、肩醪、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門(mén)、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽(yáng)陵泉、條口穴，氣血虛加足三里、血海。治療方法： 溫針灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩醪穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩醪、肩髃、臑俞局部腧穴針刺得氣后，選用 23個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸 23壯（每 壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針 3045分鐘。 經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用

11、兩對(duì)電極（帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩醪或肩髃與臑俞，隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強(qiáng)度10± 2mA （合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低） 。 電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得氣后肩前、肩醪（或 肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強(qiáng)度8± 2mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可適當(dāng)降低），留針至30min。 平衡針療法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴、正氣虧虛加升提穴。

12、定位：1、肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線(xiàn)的上1/3處。2、頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。3、 升提穴：兩耳尖向上與正中線(xiàn)交點(diǎn)前1-2寸。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位，選用3寸無(wú)菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺 1.5寸左右，提插 針刺手法，強(qiáng)度以患者能耐受為度，同時(shí)令患者活動(dòng)肩部，動(dòng)作由慢到快，用力不宜過(guò)猛， 不留針。升提穴向前平刺1-2寸，可留針。針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為宜。頸痛 穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。 拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或

13、局部腧穴加拔火罐 13只，留罐1015分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐12只，留罐 10 15 min。 穴位注射：選取以上穴位1-3個(gè)，將1%利多卡因注射液 2ml與曲安奈德注射液 40mg的混合物，或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次為一個(gè)療程。 TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（三）治療療程：以上病例均隔日治療，以5次為一個(gè)療程。三療效觀察指標(biāo)肩部疼痛和功能障礙為肩凝癥兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為療效評(píng)定的依據(jù)。 肩部疼痛變化采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （Visual Analogue Scal

14、e,VAS ）評(píng)價(jià)患者的疼痛變化，使用痛尺，在每次治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，再進(jìn)行綜合積分計(jì)算。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用頸肩痛（周秉文主編）推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤(pán)測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸口（耳）實(shí)驗(yàn)，將以上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見(jiàn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案:A：肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)內(nèi)旋:肩外展900，達(dá)不到90°者采取最大外展。肘屈 90°，前臂旋后。將角度盤(pán)縛于前臂背面正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋:準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背:正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線(xiàn)，盡量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè)量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。B：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳00057左頭外側(cè)10101052左耳20202047左耳上方30303042左頂部40404037頭頂中線(xiàn)50505032右頂部60606027右耳上方70707022右耳上1/380右耳中1/3808017右耳下1/390909012注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。C：肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)：功能級(jí)別功能情況4項(xiàng)指標(biāo)總分0極度受限0 - 601嚴(yán)重受限60 - 1202顯